Введение

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) — это разновидность механической непроходимости тонкой кишки вследствие образования спаек в брюшной полости, что составляет 80—93% случаев неопухолевой острой кишечной непроходимости (ОКН). Оперативное лечение ОСТКН нередко сопряжено со значительными техническими трудностями и возможным повреждением внутренних органов в условиях дилатированной тонкой кишки и спаечного процесса. Поэтому логичным является стремление избежать хирургического вмешательства и разрешить ОКН консервативными методами. Однако открытой остается проблема сроков проведения и методов осуществления и контроля эффективности проводимой терапии. По данным иностранной литературы, длительность эффективного консервативного лечения пациентов с ОСТКН может составлять от 72 ч до 10 сут и более [1, 2]; согласно российским рекомендациям, эти сроки не превышают 24 ч (Клинические рекомендации по острым хирургическим заболеваниям брюшной полости, 2016). Общепринятого мнения по этой проблеме пока нет.

Между тем продолжает широко обсуждаться возможность применения глубокого назоинтестинального дренирования с использованием эндоскопа как патогенетически более обоснованной альтернативы общепринятой назогастральной декомпрессии [3—5]. Современные эндоскопические технологии позволяют практически всем пациентам обеспечить глубокую интубацию тонкой кишки в максимально короткие сроки и тем самым сократить время проведения консервативных мероприятий, а в случае неэффективности последних расценивать их как предоперационную подготовку [5—9]. Эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, по мнению разных авторов [7, 10—13], повышает эффективность консервативного лечения спаечной кишечной непроходимости до 52,8—89,6%. Кроме того, преимуществом метода является возможность быстрой доставки медикаментов и рентгеноконтрастных препаратов непосредственно в приводящую кишку [7, 14, 15]. Хотя справедливости ради следует отметить, что эта проблема не имеет однозначного решения. Так, согласно последним данным метаанализа [16], эффективность глубокой декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению с традиционным зондированием желудка является предметом споров и требует дальнейшего изучения.

В мировой литературе все большее значение придают внутрикишечному использованию гиперосмолярных средств, в частности водорастворимого контраста (ВРК), в рамках консервативного лечения ОСТКН. Многочисленные исследования, в том числе рандомизированные, подтверждают высокую терапевтическую эффективность этих средств и сокращение сроков разрешения кишечной непроходимости спаечного генеза [17—22].

И наконец, крайне важным является контроль эффективности проводимой консервативной терапии ОСТКН. Классическое рентгеновское исследование с пассажем бария по тонкой кишке — рутинный, недорогой и объективный способ контроля восстановления пассажа. Однако его отрицательным аспектом является прежде всего длительность исследования. Фактом разрешения ОСТКН служит поступление контрастного вещества в толстую кишку, что в условиях нарушения моторной функции тонкой кишки, особенно при использовании бария, наблюдается не ранее чем через 10—12 ч от момента введения бариевой взвеси в желудок [23]. Более эффективно, по мнению многих хирургов, использование ВРК [18, 20, 21, 24], вводимого непосредственно в тонкую кишку [18, 20], контроль следует осуществлять при помощи компьютерной томографии (КТ), где фактом разрешения является прохождение контрастного вещества за зону препятствия.

Цель исследования — разработка эффективного комплекса консервативной терапии, основанного на использовании глубокой интубации тонкой кишки с помощью эндоскопа, внутрикишечной терапии гиперосмолярными средствами (ВРК) и усовершенствовании контроля разрешения ОСТКН с применением КТ.

Материал и методы

Исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №17 ДЗМ с 2015 по 2018 г. В него вошли 140 пациентов с диагнозом ОСТКН, из них у 9 (6,4%) выявлена странгуляционная форма кишечной непроходимости. Эти пациенты оперированы в экстренном порядке. В исследование включили 131 больного обтурационной формой ОСТКН без противопоказаний к проведению длительной консервативной терапии, направленной на разрешение кишечной непроходимости.

Исследование основано на сравнении двух групп больных, различающихся по тактике ведения, характеру и длительности проводимой консервативной терапии.

1-я группа (ретроспективная, 2015—2016 гг.) — 73 пациента, у которых осуществляли традиционный подход к лечению ОСТКН. Всем больным при поступлении после констатации обтурационной формы кишечной непроходимости для декомпрессии верхних отделов ЖКТ осуществляли традиционное зондирование желудка. Для оценки эффективности проводимой консервативной терапии вводили водную взвесь сульфата бария в качестве контрастного вещества с последующим рентгенологическим контролем через каждые 6 ч. Лечебные мероприятия оценивали через 12 ч. Отсутствие клинического эффекта и задержка пассажа бария по тонкой кишке служили показанием к срочному оперативному вмешательству. При положительной клинической симптоматике продолжали терапию еще в течение 12 ч. Момент разрешения объективизировали поступлением бариевой взвеси в слепую кишку.

Во 2-й группе (проспективная, 2017—2018 гг.), состоящей из 58 пациентов, использовали усовершенствованный («современный») комплекс консервативных мероприятий. Всем больным при поступлении наряду с традиционными рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями выполняли КТ в нативном варианте. При подтверждении диагноза острой тонкокишечной непроходимости и отсутствии противопоказаний для проведения консервативных мероприятий выполняли глубокое эндоскопически ассистированное назоинтестинальное дренирование. Назоинтестинальное дренирование осуществляли силиконовым зондом длиной до 1600 мм, диаметром от 5 до 7 мм с рентгеноконтрастной оливой на дистальном конце и множественными 2-миллиметровыми отверстиями на протяжении 50—70 см от оливы. Зонд устанавливали биопсийными щипцами при эзофагогастродуоденоскопии параллельно эндоскопу на протяжении 20—30 см от дуоденоеюнального перехода. После эвакуации желудочно-кишечного содержимого вводили ВРК с целью диагностики заболевания тонкой кишки, проведения внутрикишечной терапии и последующего контроля эффективности проводимого лечения. Контрольное рентгенологическое исследование выполняли каждые 6 ч, кроме того, через 12 ч осуществляли динамическую КТ с внутрикишечным контрастированием.

Характеристика пациентов по половому признаку, возрасту и времени от начала заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Table 1. Characteristics of patients in both groups

Средний возраст пациентов в 1-й и 2-й группах составил соответственно 57,3±16,9 и 57,9±18 года. Соотношение по возрасту и длительности заболевания не имеет достоверных различий в группах и сопоставимо. Количество перенесенных ранее операций несколько меньше в 1-й группе (в среднем 1,7 операции), чем во 2-й группе (2,1 операции), однако эти различия статистически недостоверны (p=0,72).

У 46 пациентов лечению предшествовали вмешательства на органах малого таза (гистерэктомия, аднексэктомия, резекция яичника), 53 пациента перенесли операции на ободочной и тонкой кишке (гемиколэктомию, резекцию кишки), 41 больной — аппендэктомию (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Table 2. Previous abdominal procedures

С целью верификации диагноза всем больным при поступлении выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ. На этом этапе с учетом клинической картины определяли форму непроходимости — обтурационная или странгуляционная. С 2017 г. диагностическая программа при ОКН дополнена КТ, которая выполнена у большинства больных (табл. 3). У 42 пациентов при поступлении выполнено нативное КТ-исследование. Оно позволило констатировать диагноз кишечной непроходимости, с большой точностью определить ее причину и уровень (рис. 1).

Таблица 3. Инструментальные методы исследования

Table 3. Instrumental survey in both groups

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (нативное исследование). Установлены факт и уровень непроходимости (симптом «клюва»).

Fig. 1. Abdominal CT (native phase). Obstruction level is determined (beak sign).

При подозрении на нарушение кровоснабжения стенки кишки у 9 больных выполнена КТ с внутривенным констатированием. Это позволило выделить группу из 9 больных со странгуляционной формой, которые экстренно оперированы без попытки разрешения непроходимости.

В 1-й группе контроль эффективности проводимой терапии осуществляли на основании клинических признаков (уменьшение болевого синдрома, отхождение стула и газов, нормализация перистальтики), лабораторных данных (улучшение показателей общего анализа крови, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса) и оценки пассажа контрастного вещества по тонкой кишке при обзорной рентгенографии. При этом рентгенологическими критериями эффективности консервативной терапии являлись уменьшение количества газожидкостных уровней в тонкой кишке, диаметра тонкой кишки, появление пневматоза толстой кишки, но главное — факт поступления контрастного вещества в купол слепой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Энтерограмма, контрольное исследование. Установлено поступление контрастного вещества в толстую кишку.

Fig. 2. X-ray enterography. Contrast agent passage into the colon.

Во 2-й группе наряду с рентгенологическим исследованием каждые 12 ч выполняли контрольную КТ. Критерием разрешения непроходимости наряду с вышеперечисленными клинико-рентгенологическими данными служило поступление ВРК непосредственно за место препятствия в тонкой кишке (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Установлено прохождение контрастного вещества за область препятствия.

Fig. 3. Abdominal CT. Contrast agent passage beyond the obstacle area.

Результаты

Явления кишечной непроходимости удалось разрешить у 89 из 131 пациента. В группе больных традиционного подхода (n=73) консервативные мероприятиями оказались эффективными у 44 (60,3%) пациентов (табл. 4). Остальные 29 (39,7%) пациентов оперированы в срочном порядке. Во 2-й группе, где применяли комплекс мер консервативного лечения, включающий декомпрессию тощей кишки в сочетании с внутрикишечной терапией гиперосмолярным водорастворимым контрастом, ОСТКН разрешена консервативно у 45 (77,6%) пациентов, статистически достоверно в большем числе случаев, чем у больных 1-й группы (p=0,0398). Оперативные вмешательства в срочном порядке потребовались лишь 13 (22,4%) пациентам.

Таблица 4. Эффективность консервативной терапии

Table 4. Effectiveness of conservative therapy

Сравнительный анализ показал, что среднее время разрешения ОСТКН достоверно различается в группах больных. Если в группе традиционного подхода этот показатель составил 14,4±5,2 ч, то во 2-й группе, где применяли «современные» подходы к ведению больных, разрешение непроходимости отмечалось гораздо раньше — в среднем через 8,8±3,8 ч (p=0,0078) (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность терапии кишечной непроходимости в зависимости от времени ее проведения.

Fig. 4. Effectiveness of therapy for small bowel obstruction depending on the time of treatment.

Следует отметить, что в течение первых 12 ч отмечен максимальный эффект от проведения консервативной терапии — произошло разрешение обструкции тонкой кишки у 56 (62,9%) из 89 больных (табл. 5). При этом во 2-й группе количество благоприятных исходов за этот период было значительно больше, чем в 1-й группе, — 36 (79,9%) и 20 (45,5%) соответственно (p=0,0098). Такая закономерность связана как с более высокой лечебной эффективностью глубокой декомпрессии тонкой кишки в сочетании с внутрикишечным использованием гиперосмолярных средств, так и с более ранней и точной констатацией факта прохождения контрастного вещества непосредственно через препятствие в тонкой кишке при динамической КТ во 2-й группе.

Таблица 5. Длительность консервативной терапии у больных с разрешенной непроходимостью

Table 5. Duration of conservative therapy in patients with resolved obstruction

В промежутке между 12 ч и 24 ч разрешилось 26 (29,2%) случаев непроходимости. При этом количество благоприятных исходов на этом этапе в группе традиционного подхода было достоверно больше, чем во 2-й группе, где применяли «современные» методы терапии, — соответственно 19 (43,1%) из 44 пациентов и 7 (15,7%) из 45 пациентов (p<0,05).

В целом следует отметить, что за 24 ч консервативной терапии излечены 39 (53,4%) из 73 пациентов 1-й группы и 43 (74,1%) из 58 пациентов 2-й группы. Более того, наряду с высокой эффективностью предлагаемой терапии установлено, что она позволяет восстановить пассаж по кишке в более ранние сроки — в течение 12 ч от начала лечения у большинства больных.

Отсутствие отрицательной динамики по клинико-инструментальным данным позволило нам продолжить терапию еще у 11 больных в течение последующих 24—36 ч. Это привело к разрешению непроходимости дополнительно у 7 (7,9%) из 89 больных. И только 4 пациента в связи с неэффективностью терапии оперированы в срочном порядке. Несмотря на «длительность» предоперационного периода, ни в одном случае не отмечено декомпенсации кишечной непроходимости, развития в последующем послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Важным аспектом успешного ведения больных с ОСТКН является адекватный контроль эффективности проводимой консервативной терапии. Как показал анализ литературы, это одна из недостаточно изученных проблем. Ориентировка только на клинико-лабораторные данные далеко не всегда позволяет точно и своевременно оценить проводимое лечение. Как показали результаты ретроспективного анализа, клиническая симптоматика регрессировала у 68 (95,8%) больных уже в ближайшие часы от начала проведения консервативных мероприятий. Но, несмотря на отсутствие клинической симптоматики, реальное разрешение непроходимости в последующем отмечено только у 46 (64,7%) пациентов. Использование динамического УЗИ также не позволяло убедительно констатировать факт разрешения кишечной непроходимости из-за отсутствия прямых признаков восстановления пассажа по кишке. Только у 3 из 15 больных, у которых при контрольном УЗИ регрессировали признаки кишечной непроходимости (прежде всего в виде уменьшения диаметра кишки, толщины стенки кишки, исчезновения секвестрации жидкости), констатировано восстановление пассажа по ЖКТ при рентгенологическом исследовании или КТ.

Информативным явилось использование энтерографии с пассажем бария по тонкой кишке, которую мы широко использовали в группе традиционного подхода. Исследование позволило во всех 73 случаях достоверно оценить эффективность консервативной терапии ОСТКН и принять тактическое решение. Однако, несмотря на свою простоту и дешевизну, и оно имеет ряд недостатков. Оценка эффекта происходит с некоторой задержкой, связанной с невозможностью визуализации места препятствия в тонкой кишке при обзорном рентгенологическом исследовании. Поэтому факт разрешения непроходимости констатируют с некоторым запозданием, а именно после поступления бария в толстую кишку. Кроме того, использование бариевой взвеси само по себе вызывает замедление двигательной функции кишечника. Вот почему у «разрешенных» консервативно больных 1-й группы, у которых применяли энтерографию с барием, поступление контраста в слепую кишку в среднем наблюдали только через 14,4±5,2 ч после его введения в назогастральный зонд. Для сравнения: во 2-й группе больных, в которой исследование проводили с ВРК, разрешение кишечной непроходимости при энтерографии отмечено в среднем через 10,3±2,6 ч от момента введения контрастного вещества в назоинтестинальный зонд до момента его поступления в слепую кишку.

Наиболее эффективным методом контроля эффективности консервативной терапии оказалась динамическая КТ с внутрикишечным контрастированием. У 14 пациентов уже в течение ближайших 6 ч от начала проведения консервативной терапии КТ констатировала факт прохождения контрастного вещества через место препятствия в тонкой кишке. В то время как по данным энтерографии явления кишечной непроходимости сохранялись. Применение КТ с внутрикишечным контрастированием позволило отметить поступление ВРК и «расправление» места препятствия в среднем через 8,8±3,8 ч, что достоверно (p=0,0078) быстрее, чем у больных 1-й группы, в которой в качестве контроля разрешения непроходимости использовали только энтерографию с бариевой взвесью (14,4±5,2 ч).

В качестве примера представляем историю болезни пациента К. 43 лет, поступившего через 6 ч от начала заболевания с картиной ОКН. При рентгенографии и КТ органов брюшной полости установлены признаки тонкокишечной непроходимости спаечного генеза без странгуляционного компонента. Начато консервативное лечение. При рентгенологическом исследовании через 6 ч контрастное вещество — на уровне подвздошной кишки. При контрольном рентгенологическом исследовании через 12 ч сохраняются явления тонкокишечной непроходимости с множественными уровнями жидкости и газа в тонкой кишке, контрастное вещество располагается в дистальных отделах тонкой кишки без признаков поступления в толстую. В то же время при КТ, несмотря на сохраняющиеся расширение и пневматоз тонкой кишки, отмечено поступление контраста за место препятствия, что дало повод констатировать начало разрешения непроходимости (рис. 5).

Рис. 5. Контрольная энтерограмма (а) и компьютерная томограмма (б) органов брюшной полости пациента К. с ОСТКН через 12 ч от начала консервативной терапии (объяснения в тексте).

Fig. 5. Control enterography (a) and CT (b) of the abdomen of patient K. with acute adhesive small bowel obstruction in 12 hours after therapy onset (explanations in the text).

Все пациенты, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной (27 пациентов в 1-й группе и 12 пациентов во 2-й группе) были подвергнуты оперативному вмешательству по срочным показаниям. В среднем длительность консервативного ведения пациентов перед операцией в обеих группах была сопоставимой: в 1-й группе решение о необходимости срочного вмешательства принимали через 11,2±7,4 ч от поступления, во 2-й группе — через 11,9±5,7 ч от поступления (p=0,381) (табл. 6).

Таблица 6. Длительность консервативной терапии у больных, оперированных в срочном порядке

Table 6. Duration of therapy in patients eligible for urgent surgery

В 7 случаях выполнен лапароскопический адгезиолизис, в 35 случаях непроходимость разрешена из лапаротомного доступа. Результаты интраоперационной ревизии показали в 3 случаях недиагностируемую странгуляцию в 1-й группе у 2 (2,7%) больных, во 2-й группе — у 1 (1,7%) пациента. Все больные со странгуляционной формой непроходимости оперированы в течение 12 ч от начала проведения консервативной терапии в связи с неразрешающейся ОСТКН. В одном случае интраоперационно выявлен некроз кишки, потребовавший ее резекции.

У остальных оперированных пациентов подтвержден диагноз обтурационной формы спаечной кишечной непроходимости. Интраоперационно ни у одного из пациентов признаков запущенной декомпенсированной кишечной непроходимости не установлено. Диаметр кишки у больных 1-й и 2-й групп в среднем составил 36±5 и 37±4 мм соответственно. Количество отделяемого по зонду также статистически достоверно не различалось и составило в среднем 1350±150 мл в 1-й группе и 1620±170 мл во 2-й группе, что свидетельствует об отсутствии серьезных морфологических и функциональных нарушений, связанных с длительностью консервативных мероприятий.

Оперативное вмешательство осуществлено всего у 42 больных. В 1-й группе у 25 (86,2%) больных выполнена лапаротомия, в том числе у 1 (3,4%) пациента произведено рассечение спаек с резекцией участка тонкой кишки, а у 4 (13,8%) пациентов — лапароскопичекий адгезиолизис. Во 2-й группе произвели 10 (77%) лапаротомий с адгезиолизисом и у 3 (23%) больных был лапароскопический адгезиолизис.

Послеоперационные осложнения в 1-й группе развились в 3 (11,1%) случаях. У 1 больного диагностировали осложнение класса IIIa по Clavien—Dindo (серому послеоперационной раны), еще у 1 больного — осложнение класса IIIb (эвентрацию), еще у 1 больного — осложнение класса V (перфорацию острой язвы тонкой кишки). Во 2-й группе осложнения IIIa степени отмечены у 3 (25,0%) пациентов.

В группе традиционной терапии умер 1 пациент, поступивший через 29 ч от начала заболевания, консервативное лечение у него на протяжении 10 ч было неэффективным, в связи с этим его оперировали в срочном порядке. Выполнены лапаротомия, адгезиолизис тотального спаечного процесса с назоинтестинальной интубацией. Послеоперационный период осложнился перфорацией острой язвы тонкой кишки, пневмонией, сепсисом. Больной повторно оперирован с последующим развитием высокого неполного тонкокишечного свища. Смерть наступила от полиорганной недостаточности.

Общая летальность в 1-й группе пациентов, пролеченных традиционным способом, составила 1,4% (1 из 73), послеоперационная летальность — 3,4%. Во 2-й группе больных, в которой использовали «современные» подходы к консервативному ведению ОСТКН, летальных исходов не было.

Время нахождения в стационаре в группе традиционной консервативной терапии составило в среднем 5,15±1,7 койко-дня. Во 2-й группе этот показатель был статистически достоверно ниже и составил 3,93±0,9 койко-дня (p=0,008). Это связано как с уменьшением общего числа оперированных больных, так и с ускорением принятия решения об эффективности или неэффективности консервативных мероприятий при использовании современных технологий.

Таким образом, глубокое эндоскопически ассистированное назоинтестинальное дренирование в сочетании с внутрикишечным введением гиперосмолярных средств позволяет повысить эффективность терапии до 77,6% и уменьшить сроки консервативного лечения ОСТКН в среднем на 5,6 ч по сравнению с традиционным подходом. Динамическая КТ с внутрикишечным контрастированием является наиболее эффективным и объективным способом оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий при ОСТКН. Применение глубокой декомпрессии ЖКТ с последующим введением ВРК позволяет не только повысить качество диагностики, но и улучшить общие результаты лечения больных с ОСТКН, снизить число оперированных пациентов и уменьшить общую летальность. Пролонгирование консервативных мероприятий до 36 ч у больных с ОСТКН (без признаков странгуляции и перитонита) позволяет увеличить количество случаев излечения непроходимости и не приводит к ухудшению непосредственных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.