Поиск по ключевому слову «ятрогения» в МКБ-10 результатов не дал. Однако, по нашему мнению, более всего к понятию «ятрогения» подходит класс XX «Внешние причины заболеваемости и смертности», включающий блок Y40—Y84 «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств»1. По данным А.В. Хмелевой, ссылающейся на ту же МКБ-10, под термином «ятрогения» понимаются «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача» [1].
Несмотря на значительный прогресс медицины и внедрение высоких стандартов оказания медицинской помощи, на долю ятрогений приходится от 1 до 10% госпитальной летальности [2]. Особое значение ятрогения приобретает в хирургии — это так называемая хирургия ятрогенных повреждений, особенно когда происходят повреждения сосудов. Ятрогенное повреждение сосудов (ЯПС) является жизнеугрожающим состоянием и одним из наиболее сложных в плане лечения. В связи с этим уместно упомянуть утверждение de Quervaine: «Когда хирург во время кровотечения теряет голову, больной теряет жизнь».
Несмотря на внедрение новейших методик визуализации сосудов, усовершенствование хирургических навыков и сосудистых трансплантатов, ЯПС до сих пор представляют сложную проблему в сосудистой хирургии. В литературе описаны ЯПС практически во всех областях хирургии, а разнородность этиологических факторов, тяжести и локализации повреждения делает систематизацию и описание ЯПС крайне сложными.
Истинная частота ЯПС неизвестна, что связано со сложностью их систематизации и подсчета в зависимости от количества операций при различных заболеваниях. Большинство же случаев по известным причинам заведомо не публикуется [3, 4]. Вместе с тем частота ЯПС имеет неуклонную тенденцию к росту, что прежде всего связано с увеличением числа чрескожных внутрисосудистых вмешательств [4—6] и расширением показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях. ЯПС описаны в том числе и при проведении плановых сосудистых операций, в частности в хирургии варикозной болезни [7—12], хирургии аневризм аорты и периферических артерий и др. [13—15].
Частота развития ятрогенной травмы сосудов при выполнении флебэктомии составляет 0,0017—0,3%, а, по данным англоязычной литературы, описано и систематизировано лишь 87 случаев ятрогенной травмы при флебэктомии за период с 1945 по 2007 г. [8]. Следует отметить, что данный анализ лимитирован прежде всего языковой выборкой статей и тем фактом, что в большинстве случаев такие наблюдения просто не описывали. Как отмечают А.А. Фокин и соавт. [9], отсутствие настороженности у хирурга при манипуляции на крупных сосудах, неверно выбранный доступ к устью большой подкожной вены, ограничивающий действия хирурга в ране, недостаточные знания нормальной анатомии овальной ямки, недоучет спазма артерии в ответ на механическое воздействие, неосторожное продвижение веноэкстрактора, хаотично выполненный гемостаз при развившемся кровотечении, отсутствие контроля за конечностью в первые сутки после операции являются главными причинами ятрогенной травмы при флебэктомии. По мнению Г.Д. Константиновой [10], основная причина травмы магистральных бедренных сосудов — это ошибочное принятие их за ствол большой подкожной вены вследствие недостаточной квалификации оперирующего хирурга и незнания топографо-анатомических взаимоотношений в области овальной ямки. Ю.Л. Шевченко [11] также указывает, что именно легкомысленное отношение многих хирургов к флебэктомии, порою не имеющих достаточных знаний анатомии, является нередкой причиной ятрогенной травмы бедренных сосудов. Кроме того, неправильный выбор доступа к сафенофеморальному соустью при рецидиве варикозной болезни может обусловить неверную ориентацию в ране и привести к возникновению интраоперационной травмы магистрального сосуда [10—12].
Наибольшую сложность, по мнению ряда авторов, при повреждениях бедренных сосудов во время флебэктомии представляет остановка кровотечения [7, 10]. Остановка венозного кровотечения оказывается более сложной, чем артериального, так как при венозном кровотечении массивная кровопотеря происходит сплошным потоком, что усложняет ориентацию хирурга в ране [7]. По данным различных исследователей, после остановки кровотечения вследствие нанесения дополнительной травмы сосуда не всегда представляется возможным восстановить его целостность наложением бокового или циркулярного шва, в таких случаях нередко приходится прибегать к применению аутовенозных трансплантатов [10, 11, 14, 16]. Особенно актуален вопрос о протезировании венозной магистрали [17]. Протезирование или наложение шва на артерию — отработанная процедура в сосудистой хирургии, широко освещенная в руководствах.
По мнению С.В. Сапелкина и И.Е. Тиминой [16], при травме магистральной вены только активная хирургическая тактика, направленная на восстановление кровотока, может в дальнейшем предотвратить проявления венозной недостаточности. По данным H. Rudsrom и соавт. [8], высокая частота ятрогенной травмы бедренной вены почти сопоставима с частотой повреждения бедренной артерии. Свидетельством этому является опубликованная работа M. Pegoraro и соавт. [18], где указано об ошибочном стриппинге бедренной артерии с последующем ее восстановлением. Другими причинами повреждения сосудов в паховой области являются внутриартериальные лечебно-диагностические процедуры, онкологические операции в этой зоне и т.д.
Как было отмечено, чрескожные интервенционные вмешательства в настоящее время составляют основу увеличения частоты ЯПС. Наиболее частыми осложнениями после катетеризации артерий являются кровотечение, развитие пульсирующей гематомы (ПГ) и в последующем ложной аневризмы, тромбоз, диссекция сосуда с дистальной эмболизацией и стойкий спазм [13—15, 19]. Лидирующее место в структуре ятрогенной травмы после катетеризации артерий занимают ПГ и тромбоз сосуда [14, 15, 20]. Основную роль в развитии кровотечения и ПГ играют гипокоагуляция, использование катетера большого диаметра, уровень проведения пункции, недостаточная компрессия после ее проведения, а также их комбинация. Причинами тромбозов после катетеризации являются неадекватная гепаринизация пациента, субинтимальное введение контрастного вещества, высокое периферическое сопротивление сосудистого русла вследствие окклюзионных заболеваний артерий, продолжающийся спазм сосуда [13—15].
Внедрение в современную ангиохирургию эндоваскулярных методов лечения различных заболеваний привело и к увеличению числа новых видов повреждений сосудов. В частности, это касается применения vascular closure device — системы закрытия стенки артерии после ее катетеризации. Наиболее частыми осложнениями после ее применения являются кровотечения и ишемия конечности [14, 21, 22]. При проведении ангиопластики возможны такие осложнения, как диссекция, перфорация и кровотечение, а также ишемия конечности вследствие тромбоза или эмболии [13, 14].
Применение в клинической практике кавафильтров может также осложниться перфорацией стенки нижней полой вены и кровотечением или тромбозом [18, 23]. Кроме того, устройства для проведения эндоваскулярной операции могут фрагментироваться в просвете сосуда, мигрировать и перфорировать его стенку [13, 14, 17, 24]. Использование аортальных эндографтов также может привести к ряду интраоперационных осложнений, в частности к миграции эндографта и перекрытию устья крупной артерии, диссекции, эмболии, развитию острой ишемии и т.д. [13, 14].
Развитие новых эндоваскулярных технологий также сопровождается вероятностью ятрогенного повреждения, это касается применения новейшей технологии преодоления центральной венозной обструкции у пациентов, которым требуется проведение гемодиализа. Так, D. Hentschel и соавт. [25] описали повреждение перикарда при проведении устройства Surfacer с хорошим исходом. Однако авторский коллектив, обобщивший самый крупный многоцентровой опыт использования данного устройства, на данный момент жизнеугрожающих осложнений не отметил [26].
Интраоперационные повреждения сосудов, в частности подвздошных вен или нижней полой вены в хирургии аневризм брюшной аорты (АБА), нередки. Это тяжелое осложнение может развиться вследствие сложной интраоперационной идентификации магистральной вены во время ее выделения по причине компрессии последней аневризмой и интимного прилежания к ней [13, 14, 27]. Интраоперационное повреждение вен во время открытой реконструкции аорты часто приводит к острой массивной кровопотере. По данным S. Hans и соавт. [27], основанным на ретроспективном анализе 945 пациентов (1981—2017 гг.), перенесших реконструкцию аорты, идентифицированы 18 (1,9%) крупных венозных повреждений (объем кровопотери — от 500 мл), которые произошли во время реконструкции аорты у 17 пациентов. Так, нижняя полая вена была повреждена у 4 пациентов, подвздошная вена — у 10 и левая почечная вена — у 4. Из 18 повреждений 7 произошли во время открытой реконструкции АБА при ее разрыве и 9 — во время реконструкции неосложненной аневризмы. Как продемонстрировали авторы, периартериальное воспаление ассоциировалось с серьезным венозным повреждением (p<0,001). Кроме того, переход АБА на подвздошные артерии также увеличивал частоту серьезных венозных повреждений. Согласно данным этого исследования, 2 (11,8%) пациента умерли, у 3 (33%) из 9 выживших развился илеофеморальный тромбоз после венозной реконструкции.
Повреждения сосудов, имеющие ятрогенный генез, возникают и при выполнении общехирургических вмешательств, в частности в абдоминальной хирургии. Так, при анализе характера и обстоятельств возникновения 271 случая манипуляционных ятрогений в абдоминальной хирургии, проведенном В.М. Унгурян и соавт. [3], показано, что 187 пришлось на интраоперационные повреждения и 84 — на оставление инородных тел. При этом ЯПС отмечены в 21% от общего числа ятрогенных интраоперационных повреждений, что довольно много.
Интраоперационные повреждения сосудов описаны и при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж, а также при проведении хирургических вмешательств в области печеночно-дуоденальной связки, в частности при лапароскопической холецистэктомии, что зачастую требует сложных реконструктивных операций на сосудах. Авторы отмечают, что при этом чаще всего повреждается правая печеночная артерия [28]. По мнению В.А. Раздрогина и Н.Н. Малышева [29], ятрогенная травма сосудов при плановых операциях общехирургического профиля, в частности при грыжесечении, должна рассматриваться особо в контексте адекватности профессиональной подготовки оператора. ЯПС в ходе операции в первую очередь обусловлены грубым отношением к тканям, недостаточным знанием оператором анатомической области, бесконтрольным и грубым наложением зажимов при незначительном кровотечении, что служит причиной тяжелой травмы сосуда во время операции.
По мнению А.В. Андрияшкина и соавт. [30], плановое грыжесечение представляет собой вмешательство, требующее от оперирующего хирурга не только безукоризненного выполнения основных его этапов, но и хорошего знания анатомии, что непосредственно отражается на результатах грыжесечения и предотвращает тяжелые осложнения. Как указывает В.В. Жебровский [31], «большая часть повреждений бедренных сосудов возникает при наложении глубоких швов на паховую связку, лоноподвздошный тяж или связку Купера».
Ю.А. Нестеренко и Р.М. Газиев [32] при остро развившемся кровотечении вследствие повреждения сосудов бедренного треугольника придерживаются следующей хирургической тактики: при повреждении стенки артерии или вены круглой иглой начинать следует с пальцевого сдавления сосуда, что зачастую является вполне достаточным; при ранении же режущей иглой или продолжающемся кровотечении возникает необходимость рассечения паховой связки с целью мобилизации сосуда, пережатия центрального и периферического его концов и наложения сосудистого шва.
В последние 20 лет в связи с широким внедрением лапароскопических технологий появились публикации, связанные с возникновением ятрогенной травмы сосудов во время проведения лапароскопических операций, в том числе гинекологических [28, 33]. Частота повреждения сосудов во время лапароскопии составляет от 0,3 до 1%, что в большинстве случаев требует перехода на лапаротомию [33].
Вместе с тем, согласно данным систематического обзора и метаанализа, проведенного N. King и соавт. [34], во время лапароскопических операций в гинекологии показано, что повреждения крупных сосудов отмечены лишь в 0,013% случаев, при этом, по данным V. Asfour и соавт. [35], частота осложнений и летальных исходов составляет от 6 до 13%. Наиболее часто ЯПС встречаются во время установки иглы Veress или первичного троакара [33—35].
В настоящее время появляются сообщения и о ЯПС при робототехнологии в хирургии, в частности при резекции легких [36]. Как правило, ЯПС сосудов при выполнении лапароскопических и робот-ассистированых операций требуют выполнения открытых конверсий с осуществлением в ряде случаев сложных реконструктивно-восстановительных операций [28, 33—37].
Следующей и немаловажной причиной, приводящей к развитию ятрогенного повреждения сосудов, является расширение показаний к радикальным операциям при ряде онкологических заболеваний [38, 39], что связано не только с развитием анестезиологии и реаниматологии, но и с внедрением сложных реконструктивных операций на сосудах с использованием сосудистых протезов [39, 40]. Удаление опухолей единым блоком с магистральными сосудами при наличии возможности замещения их различными трансплантатами обеспечивает радикальность и абластичность онкологических операций [40]. По мнению различных исследователей, частота ЯПС при онкологических операциях во многом зависит от типа опухолевого роста и степени вовлечения магистральных сосудов. Чаще отмечается повреждение венозных сосудов, нежели артериальных, что, по-видимому, связано с ригидностью стенок последних [40, 41].
По мнению В.Я. Васюткова [40], во избежание профузного кровотечения при различных онкологических операциях хирург обязан психологически быть готовым к возможному повреждению сосудов. Конечно, такой настрой хирурга возможен лишь при условии тщательного изучения взаимоотношения опухоли и сосудов с применением дуплексного ангиосканирования [38], однако установить степень вовлеченности сосуда в опухолевый процесс не всегда возможно, даже используя компьютерную томографию [42].
При анализе причин развития сосудистых повреждений при онкологических операциях следует учитывать ряд факторов. Так, в большинстве случаев пациенты со злокачественными заболеваниями обращаются за медицинской помощью в запущенных стадиях, когда в опухолевый процесс вовлечены магистральные сосуды. При этом нарушается топография сосудов из-за их смещения опухолью, поэтому вмешательства проводятся в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка [38, 41, 43]. Большое значение в генезе ЯПС имеет узость операционного поля, что прежде всего связано с неадекватным выбором хирургического доступа, распространенностью опухоли, повторными операциями и другими причинами [44]. Кроме того, одной из причин ЯПС и остро развившегося кровотечения во время онкологической операции является стремление хирурга радикально удалить опухоль, не выполняя предварительно мобилизацию вовлеченных в процесс сосудов [38].
Остановка кровотечения в таких случаях является крайне трудной задачей. При остро развившемся кровотечении хирургическая тактика должна быть сведена к следующим этапам: в случае повреждения магистрального сосуда необходимо провести пальцевое прижатие места предполагаемого ранения сосуда, осушить рану, используя электроотсос, расширить операционное поле, мобилизовать интактные участки сосуда и только после этого следует перейти к выполнению окончательного этапа остановки кровотечения [4, 38, 40].
Основными методами остановки кровотечения и восстановления целостности сосуда являются наложение бокового или циркулярного сосудистого шва, пластика сосуда заплатой, протезирование, эндоваскулярные методы и перевязка, которую выполняют в большинстве случаев [44—48]. ЯПС в онкохирургии сопровождаются высокой частой осложнений и летальных исходов, которые, по данным L. Gursel [41], достигают 45% и 16% соответственно. Наиболее опасными в плане ЯПС являются опухоли забрюшинного пространства, исходящие из надпочечников, почек и лимфатических узлов, имеющие связь с крупными сосудами [4, 43].
ЯПС описаны и во время ортопедических операций, в частности при операциях на тазобедренном [49] и коленном [50] суставах. В результатах систематического обзора, посвященного коленной артропластике, из 1 419 557 операций идентифицировано 767 повреждений крупных сосудов, что составило 0,05% (54 ЯПС на 100 000 артропластик колена) [50].
Следует отметить и риск повреждения сосудов во время проведения травматологических операций [49], однако их лечение возможно с применением рентгеноэндоваскулярных методов [51]. В последние годы также увеличивается число сообщений, посвященных ятрогенной травме магистральных сосудов, возникающей при выполнении поясничной дискэктомии: 1 повреждение на 1249 процедур, или 0,08% случаев [52].
E. Aydin и соавт. наблюдали ЯПС краниоцервикального региона, в частности при транссфеноидальных операциях (n=9), хирургии основания черепа (n=2), хирургии холестеатомы (n=1), трахеостомии (n=2), катетеризации центральных вен (n=2), операции при опухоли ротоглотки (n=1), эндоваскулярном лечении стеноза внутренней сонной артерии (n=1), удалении надселлярной эпидермоидной опухоли (n=1), удалении опухоли области сфеноидального синуса (n=1) и установке устройства для речевого протеза (n=1). С целью лечения пациентов с ЯПС авторы применяли эндоваскулярные технологии, которые лишь в 2 наблюдениях не были эффективными [53].
Описаны повреждения сонной и подключичной артерии при катетеризации яремной вены. По сводным данным, приводимым A. Patel и соавт. [54], ошибочная пункция артерии при имплантации катетера в центральную вену может составлять от 4,2 до 9,3%. Это требует от врача опыта и знаний по его имплантации, так как данное осложнение может сопровождаться тяжелым и опасным для жизни кровотечением. В литературе также описываются случаи повреждения подключичной артерии при катетеризации одноименной вены [55, 56], ятрогенной травмы самой вены с развитием фатального гемоторакса [57]. Повреждения артерии нередко диагностируются, когда уже сформировались травматическая аневризма или артериовенозный свищ.
Таким образом, проблемы профилактики ятрогенной травмы сосудов недостаточно освещены в литературе. В большинстве работ, посвященных ЯПС, описывают, как правило, один или несколько случаев, что не позволяет рационально выбрать основные меры профилактики ятрогенной травмы [58]. По мнению многих авторов, следует улучшать практическую подготовку общих хирургов, онкологов, гинекологов, эндоскопических хирургов по основам экстренной хирургии сосудов, а также включать в операционную бригаду сосудистого хирурга, особенно при установленном риске повреждения магистрального сосуда во время вмешательства [35, 38, 59]. При онкологических заболеваниях целесообразно изучение взаимоотношения опухоли с крупными сосудами в области поражения с использованием лучевых методов диагностики (УЗДС, МСКТ, ангиография). В литературе, касающейся травмы сосудов при ортопедотравматологических операциях, приводятся лишь примеры травм и методы восстановления сосудов. По-видимому, этот раздел практически не изучен и требует дальнейшей разработки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. https://mkb-10.com/index.php?pid=20001