Современный комплексный подход в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями в результате высоковольтной электротравмы

Поражение электрическим током в современном обществе отражает зависимость увеличения числа пострадавших в результате электротравм от роста количества электроприборов в быту и высокого уровня общей электрификации. Несмотря на то что электричество прочно вошло в повседневную жизнь человечества относительно недавно, поражения электрическим током от искусственных источников изучают в течение длительного времени. Первое сообщение о смерти плотника в результате контакта с генератором переменного тока появилось в 1879 г. в Лионе (Франция). Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% поступивших в ожоговые центры по всему миру [1, 2].

Электротравма в общей структуре травматизма имеет такие отличительные особенности, как инвалидизация, преимущественно тяжелое течение, длительная реабилитация и высокая летальность пострадавших. Характер и тяжесть электротравмы зависят от следующих факторов: силы и напряжения электрического тока, пути его прохождения через организм, сопротивляемости тканей и длительности воздействия на них тока [3, 4]. Электротравма возникает при непосредственном контакте с источником электрического тока, при «шаговом напряжении», когда проводник электрического тока находится в непосредственной близости от 2 точек контакта с ним, а также бесконтактно (от дугового контакта) [5, 6].

Традиционно большинство авторов подтверждают удобство и практичность использования классификации электротравм по тяжести клинического течения, предложенной в 1975 г. С.А. Полищуком и С.Я. Фисталем [1—3, 5]:

I. Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания.

II. Электротравма средней степени тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, сердечная деятельность в норме.

III. Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушения сердечной и дыхательной деятельности.

IV. Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.

Помимо представленной выше классификации электротравму делят на низковольтную (воздействие напряжения тока менее 1000 В) и высоковольтную (воздействие напряжения более 1000 В) [7, 8].

Электричество оказывает на организм тепловое, электрохимическое и механическое воздействие [7, 9]. Дефекты, возникающие в результате воздействия на организм электричества высокого напряжения, характеризуются полнослойностью повреждения, вовлечением в травматический процесс как мягких тканей, так и костно-хрящевых структур [10, 11]. При этом в большинстве случаев массивному травматическому воздействию в большей степени подвержены глубжележащие ткани в отличие от кожи и подкожно-жировой клетчатки. Поверхностные ткани тела (кожа и подкожно-жировая клетчатка) обладают наибольшей сопротивляемостью, что, в свою очередь, ведет к обширным электрическим ожогам при контакте с источником электричества высокого напряжения [2]. Дефекты, возникающие вследствие электротравмы, сложны и требуют понимания данного воздействия, знания особенностей изменений в тканях и, соответственно, дополнительного анализа и разработки алгоритма комплексного лечения.

Всего в отделении реконструктивной и пластической хирургии по поводу высоковольтной электротравмы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1991 по 2020 г. прооперированы 16 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 52 лет (М=34,5 или интервал 34±15 лет). В исследование включены пациенты с приобретенными дефектами и деформациями в результате отдаленной высоковольтной электротравмы. Больным оказана первичная хирургическая помощь в медицинских учреждениях по месту жительства.

В предоперационном периоде всем пациентам, поступившим в отделение реконструктивной и пластической хирургии, выполнена оценка перфузионных характеристик тканей в донорской и реципиентной областях с использованием клинических тестов (проба с временным пережатием сосудов), а также с помощью ультразвукового дуплексного сканирования артерий и вен (малогабаритный доплеровский звуковой индикатор скорости кровотока МИНИДОП, «БИОСС»).

Перед операцией пациентам с повреждением костей верхних конечностей проведено рентгенографическое исследование. Пациентам с дефектами костей в челюстно-лицевой области и в области костей свода черепа выполнена компьютерная томография в режиме ангиоконтрастирования (аппарат Siemens Somatom Definition Flash, Siemens) с созданием виртуальных 3D-моделей (программа 3Ds Max). Локализация полученных дефектов и деформаций на теле пациентов напрямую зависит от механизма электротравмы, от мест входа и выхода электрического тока в организме.

В зависимости от механизма получения электротравмы пациенты разделены на три группы (табл. 1). В 1-ю группу вошли пациенты с повреждением верхних конечностей и области промежности в результате мочеиспускания на источники тока высокого напряжения, во 2-ю группу — пациенты, которые получили повреждения только верхних конечностей, в 3-ю группу — пациенты с локализацией дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области и области верхних конечностей.

Таблица 1. Распределение пациентов в группы в зависимости от механизма электротравмы и локализации дефектов

Для закрытия дефектов использовали различные комплексы реваскуляризированных тканей (табл. 2), в том числе применяли пластику местными тканями.

Таблица 2. Зависимость выбора аутотрансплантатов от локализации дефектов

Пациенты 1-й группы имели дефекты, полученные в результате воздействия высоковольтного электричества, приведшие к тотальной травматической ампутации полового члена и деформациям в области верхних конечностей. У 2 пациентов из них первым этапом выполнены фаллопластика с помощью реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального лоскута (рис. 1) и префабрикация лучевого лоскута (рис. 2). Следующим этапом произведена уретропластика с помощью префабрицированного лучевого лоскута. Еще у одного пациента дефект в области полового члена закрыт ротированными скротальными лоскутами (рис. 3), а дефект в области культи левого плеча устранен при помощи кожно-мышечного торакодорсального лоскута (рис. 4).

Рис. 1. Результат фаллопластики реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом и уретропластики с применением лучевого лоскута через 16 мес после операции.

Рис. 2. Префабрицированный лучевой лоскут (фотография).

Рис. 3. Фотографии области промежности.

а — до оперативного вмешательства; б — после закрытия дефекта в области полового члена с помощью скротальных лоскутов.

Рис. 4. Фотография пациента после закрытия дефекта в области левого плеча с помощью торакодорсального лоскута.

Во 2-й группе пациентам проведено лечение изолированной травмы верхних конечностей. В результате прямого контакта с источником тока высокого напряжения пострадали мягкие ткани и костные структуры преимущественно дистальных отделов верхних конечностей, которые в данном случае служили местом для входа и выхода тока. У 4 пациентов выполнена свободная микрохирургическая пересадка лучевого лоскута в зону дефекта. Еще 6 пациентам провели различные сухожильно-мышечные транспозиции сгибателей и разгибателей пальцев кистей, а также пластику ротационными лоскутами и свободную пересадку расщепленных кожных аутотрансплантатов (рис. 5).

Рис. 5. Ротация лучевого лоскута на сосудистой ножке в область дефекта на ладони.

а — интраоперационная фотография; б — вид раны после ее ушивания; в — фотография левого предплечья и кисти через 3 мес после операции.

В 3-ю группу включили 3 пациентов с приобретенными дефектами и деформациями в челюстно-лицевой области после электротравмы. В 2 случаях они сопровождались повреждением верхних конечностей.

В первом наблюдении травматический дефект локализовался в лобно-теменной области (рис. 6). Твердая мозговая оболочка осталась интактной. Данная операция выполнена двумя хирургическими бригадами. Бригадой нейрохирургов произведены некрэктомия пораженных участков теменных и лобной костей, герметичное закрытие образовавшегося дефекта индивидуально смоделированной титановой пластиной. Бригадой челюстно-лицевых хирургов выполнены микрохирургическая пересадка деэпидермизированного торакодорсального лоскута в лобно-теменную область, реваскуляризация между торакодорсальными сосудами и поверхностными височными сосудами по типу «конец в конец». Ранее деэпидермизированный кожный лоскут распределен по поверхности торакодорсального лоскута и фиксирован (см. рис. 6).

Рис. 6. Этапы лечения пациента с дефектом тканей в лобно-теменной области.

а — вид больного до операции; б — закрытие дефекта лобно-теменной области черепа при помощи титановой пластины; в — фиксация торакодорсального лоскута к краям дефекта поверх титановой пластины; г — анастомоз между поверхностными височными и торакодорсальными сосудами; д — свободный кожный аутотрансплантат распределен и фиксирован на поверхности торакодорсального лоскута (интраоперационные фотографии); е — вид больного через 30 сут после операции.

Во втором наблюдении пациент, получивший электротравму на производстве, поступил с дефектом в области средней зоны лица, тотальным дефектом носа, анофтальмом слева (рис. 7). В область дефекта выполнена микрохирургическая пересадка свободного реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального лоскута. Дизайн лоскута смоделирован в предоперационном периоде путем нанесения разметки в соответствии с расположением сосудистой ножки. Реваскуляризация произведена через анастомоз между лицевыми и торакодорсальными сосудами. Следующим этапом планируется проведение реконструктивно-пластической операции по восстановлению носа.

Рис. 7. Фотографии пациента с дефектом в лобно-теменной области до (а) и после (б) операции микрохирургической пересадки торакодорсального лоскута в область дефекта средней зоны лица.

В третьем наблюдении пациент получил обширный дефект нижней челюсти во фронтальном отделе, дефект мягких тканей подбородочной области в результате электротравмы (рис. 8). Операцию осуществляли одномоментно 2 хирургические бригады. Одной бригадой произведена подготовка реципиентной области, выделены и подготовлены сосуды, выполнена резекция секвестрированного фрагмента нижней челюсти от зуба 3.4 до зуба 4.4. Второй бригадой осуществлен забор малоберцового трансплантата согласно предварительно изготовленному стереолитографическому шаблону, а также взят кожно-фасциальный фрагмент на питающей перфорантной артерии из бассейна малоберцовой артерии (см. рис. 8). Малоберцовый трансплантат фиксирован в области дефекта нижней челюсти. Реваскуляризация через анастомоз между лицевыми и малоберцовыми сосудами. Согласно предоперационной разметке произведены взятие лучевого лоскута, перенос лоскута в реципиентную область для устранения дефекта мягких тканей нижней зоны лица. Реваскуляризация между лучевой артерией и язычной артерией справа, между комитантной веной и лицевой веной справа по типу «конец в конец» (см. рис. 8).

Рис. 8. Фотографии пациента до операции с дефектом в области нижней трети лица (а) и на этапах хирургического лечения.

б — забор малоберцового трансплантата с адипофасциальной площадкой; в — микрохирургическая пересадка лучевого лоскута в область мягкотканного дефекта нижней трети лица (интраоперационные фотографии); г — вид пациента через 90 сут после операции.

В послеоперационном периоде у всех пациентов, которым выполнены пересадки свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, проведен неинвазивный контроль состоятельности анастомозов (малогабаритный доплеровский звуковой индикатор скорости кровотока МИНИДОП, «БИОСС»), а также оценены типичные послеоперационные осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики тяжести осложнений

Послеоперационный контроль перфузии позволил быть уверенным в контроле сохранности пересаженных лоскутов. У 10 пациентов выполнена микрохирургическая пересадка свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, еще 6 пациентам — с повреждениями верхних конечностей — произведены свободная пересадка кожных аутотрансплантатов и транспозиция мышц сгибателей и разгибателей пальцев кистей в различных комбинациях. У 12 из 16 прооперированных возникли послеоперационные осложнения. В 1-й группе у 2 (16,6%) пациентов наблюдали осложнения средней степени тяжести (табл. 4).

Таблица 4. Степень тяжести и характеристика осложнений

Легкие осложнения зафиксированы у 9 (74,9%) пациентов. Наиболее частым из них было наличие ограниченного краевого некроза послеоперационной раны — у 4 (33,3%) пациентов. Обратимые перфузионные осложнения (венозный застой) легкой степени тяжести развились у 3 (25%) пациентов. Осложнения средней степени тяжести отмечены у 3 (24,9%) пациентов, их них гематомы образовались у 2 (16,6%) пациентов, серома — у 1 (8,3%) пациента. Тяжелые осложнения не возникли ни в одной из групп. Все пересаженные лоскуты прижились, швы сняты на 10—15-е сутки после операции. Контрольный осмотр пациентов проведен на 30-е и 90-е сутки после операции.

Применение метода микрохирургической пересадки реваскуляризированных лоскутов (торакодорсальный лоскут в комплексе с лучевым лоскутом) в область промежности позволило восстановить функциональный и психологический аспекты у пациентов с утраченными в результате электротравмы органами. Использование полнослойных свободных лоскутов в челюстно-лицевой области создало благоприятные условия для дальнейших этапов плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Повреждения, полученные в результате высоковольтной электротравмы, объединяют общие характеристики, такие как повреждение всех слоев тканей, костно-хрящевых структур и термические ожоги. Всем пациентам выполнены реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление покровов тела, создание опоры для дальнейших этапных оперативных вмешательств, функциональной и эстетической реабилитации и улучшения качества жизни.

В обязательном порядке всем пациентам в предоперационном периоде проведена оценка перфузионных качеств тканей в реципиентной и донорской областях, что позволило обеспечить точный процесс хирургического планирования. Контроль состояния сосудистых анастомозов в послеоперационном периоде применяли с целью оценки приживаемости аутотрансплантатов. Это позволило прогнозировать риск послеоперационных осложнений (ранняя диагностика).

Закрытие дефектов дистальных отделов верхних конечностей, кистей рук при помощи аутотрансплантатов, в том числе пластика ротационными лоскутами и свободная пересадка расщепленных кожных аутотрансплантатов, часто применяется в клинической практике [8]. Различные сухожильно-мышечные транспозиции сгибателей и разгибателей пальцев кистей, свободная пересадка реваскуляризированного лучевого лоскута у пациентов 2-й группы показали хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Реконструкция полового члена вместе с уретрой представляет большую сложность ввиду ограниченного выбора в использовании донорских областей [12]. Использование торакодорсального лоскута для выполнения фаллопластики с последующим использованием префабрицированного лучевого лоскута при проведении уретропластики позволило добиться стойкого функционального и эстетического результата у пациентов 1-й группы, получивших травматическую ампутацию полового члена в результате высоковольтной электротравмы. Пересадка аутотрансплантатов с применением микрохирургической техники выгодно отличается от закрытия дефектов с использованием только свободных кожных аутотрансплантатов. Значимым фактором развития перфузионных нарушений являлось курение — у 3 курящих пациентов возникли осложнения средней степени тяжести. Еще одним фактором риска развития осложнений являлись заболевания сердечно-сосудистой системы. У 3 (25%) пациентов с такими заболеваниями развились осложнения легкой степени тяжести в виде обратимых перфузионных нарушений в зоне пересадки лоскута.

Ранние оперативные вмешательства у пациентов с дефектами и деформациями различных областей тела в результате высоковольтной травмы повышают качество хирургической помощи. Однако, используя только метод пересадки свободных кожных аутотрансплантатов, сложно добиться стойкого функционального и эстетического результата [11]. Дефекты в области головы, распространяющиеся на мягкие ткани и покровные кости черепа, могут быть полноценно устранены при помощи лоскутов [13, 14]. Применение полнослойных реваскуляризированных лоскутов в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области показано при обширных дефектах и деформациях, затрагивающих сразу несколько областей лица. Пациентам 3-й группы произведены реконструктивные вмешательства с применением свободных лоскутов, закрытие дефектов в один этап, восстановление целостности костных структур черепа и нижней челюсти (см. рис. 6д, 8в). Правильный выбор аутотрансплантата в предоперационном периоде позволяет компенсировать дефицит тканей в реципиентной области, а также одномоментно устранить мягкотканный и/или костные дефекты сразу в нескольких структурно-функциональных единицах тела с оптимальным функциональным и эстетическим результатом, кроме того, снизить ущерб донорской зоны с сокращением сроков послеоперационной реабилитации пациентов.

Таким образом, наиболее эффективным методом коррекции дефектов, возникающих вследствие высоковольтных электротравм, является применение реваскуляризированных лоскутов, которые привносят дополнительную живую ткань и кровоснабжение в пораженную область. Применение описанной методики комплексного подхода в хирургическом лечении пациентов с обширными дефектами и деформациями в связи с высоковольтной электротравмой позволяет добиться стабильного функционального и косметического результата в послеоперационном периоде. Микрохирургическая пересадка лоскутов в комплексе с индивидуально смоделированными стереолитографическими шаблонами в рамках одного оперативного вмешательства сокращает сроки госпитализации, снижает частоту послеоперационных осложнений, обеспечивает полноценную социальную реабилитацию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Р.А., О.А., К.Г.

Сбор и обработка материала: О.А., М.С.

Написание текста: О.А., М.С.

Редактирование: Р.А., К.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.