Хорошо известен факт повышенного риска развития еще одного, так называемого последующего, рака легкого после лечения первичного заболевания. Ретроспективные исследования показали, что у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) риск развития метахронного первично множественного рака легкого оценивается на уровне 1—2% в год и в целом составляет около 16% [1]. Риск не очень высок, но это объясняется тем, что большинство пациентов с диагнозом первичного НМРЛ умирают до того, как у них разовьется вторая опухоль. Если рассматривать больных, которые выживают более 3 лет после лечения первого НМРЛ, то приблизительно у 15—25% из них развивается второй метахронный рак легкого [2].

Современные данные свидетельствуют об улучшении прогноза при хирургическом лечении метахронного первично-множественного НМРЛ, однако выполнение радикальных расширенных анатомических операций в отличие от сублобарных резекций легкого связано с ростом частоты осложнений. Повышение безопасности последующего радикального хирургического лечения при низких показателях функции дыхания является актуальным. Представляем первый опыт выполнения расширенной нижней лобэктомии справа при хирургическом лечении билатерального метахронного первично-множественного НМРЛ с использованием вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (В-В ЭКМО) после ранее выполненной расширенной комбинированной лобэктомии слева.

Больной А., 62 года, более 40 лет (до 2013 г.) куривший по 1 пачке сигарет в день, после выявления при ренгенографии органов грудной клетки в феврале 2018 г. узловой опухоли в левом легком направлен в Ростовский НИИ онкологии. 14.03.18 с диагностической целью выполнена чрескожная трансторакальная пункция. Гистологическое исследование: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. 10.04.18 выполнена радикальная нижняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфодиссекцией, комбинированная с краевой резекцией S_I—II и S_III верхней доли, в которую предположительно прорастала периферическая опухоль локализовавшаяся в S_VI. Гистологическое исследование: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению, с инвазией в плевру (PL2) и стенку кровеносных сосудов; по линии резекции бронха признаков опухолевого роста нет; во всех группах исследованных лимфатических узлов синусовый гистиоцитоз, метастазов нет. Течение послеоперационного периода неосложненное. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: рак нижней доли левого легкого, периферическая форма pT2aN0M0G2R0 IB стадия, клиническая группа 3.

Пациент находился под диспансерным наблюдением в клинико-диагностическом отделении НМИЦ онкологии (Ростов-на-Дону). 15.09.20, через 2 года 5 мес после излечения первого рака, на повторной КТ органов грудной клетки выявлен опухолевый узел в нижней доле правого легкого размером 2,5×2,4×2,2 см с поражением B_VI (рис. 1, 2). В паренхиме обоих легких участки пневмосклероза, левое легкое значительно уменьшено в объеме, цепочки механических швов, высокое стояние левого купола диафрагмы. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Жидкостного содержимого в плевральных полостях и полости перикарда не выявлено. По данным видеотрахеобронхоскопии от 21.09.20: гортань подвижна, трахея без особенностей, карина острая. Культя нижнего долевого бронха слева состоятельная, ее слизистая оболочка без воспаления и инфильтрации. Слизистая оболочка остальных бронхов обоих легких не изменена, межбронхиальные шпоры острые. По продолжению хода B_VI правого легкого выполнена биопсия. Гистологическое исследование: в биоптатах очаги немелкоклеточной карциномы солидного строения, вероятнее плоскоклеточной.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного А. во фронтальной проекции.

Описание в тексте.

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов грудной клетки больного А., аксиальная (а) и сагиттальная (б) проекции.

Описание в тексте.

При осмотре: PS ECOG (шкала Eastern Cooperative Oncology Group, предназначена для отслеживания функционального состояния пациентов с раковыми опухолями) 1 балл, пациент поднимается по лестнице на 3-й этаж без остановки с легкой одышкой. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертония 0-й степени, риск 3. Хроническая обструктивная болезнь легких II степени. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, компенсация. Электрокардиограмма показала регулярный синусовый ритм и отсутствие ишемических изменений. По данным эхокардиограммы фракция выброса левого желудочка 81%, дилатация правых отделов сердца отсутствует, склеротические изменения аорты. Результаты тестирования дыхательной функции выявили существенное снижение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁₎: ЖЕЛ 1100 мл (51,8%), ОФВ₁ 980 мл (68,5%).

На основании КТ-характеристик опухоли с учетом IB стадии первого НМРЛ, предположено, что это второй рак противоположного легкого, а не метастаз предыдущей опухоли. Исходный статус больного позволял рассматривать радикальное хирургическое вмешательство в качестве оптимальной с онкологических позиций тактики лечения билатерального метахронного первично-множественного НМРЛ. С целью обеспечения безопасного выполнения расширенной нижней лобэктомии на выключенном правом легком решено использовать В-В ЭКМО.

ЭКМО представляет собой аппарат, при помощи насоса забирающий в контур венозную кровь и доставляющий ее в мембранный оксигенатор, в котором происходит экстракорпоральный газообмен — насыщение крови кислородом и элиминация углекислого газа. При В-В ЭКМО насыщенная кислородом кровь возвращается в венозную систему и, следовательно, направлена на устранение дыхательной недостаточности. Эффективность оксигенации и декарбоксилирования определяется кровотоком и потоком газа через мембрану оксигенатора.

Под общим обезболиванием без технических трудностей произведены пункция и канюляция правых бедренной и внутренней яремной вены по Сельдингеру (рис. 3). Внутривенно болюсно введено 5000 ед. гепарина и начата В-В ЭКМО. После наладки параметров ЭКМО: поток 4,0 л/мин, скорость 6000, FiO₂ 60%, поток воздушной смеси 7 л/мин, t=37,0 °C на фоне PO_2арт 89,6 мм рт.ст., PCO_2арт 36,1_. мм рт.ст., SpO₂ 100%, больной переведен на левостороннюю однолегочную вентиляцию. Для контроля кислотно-щелочного состояния (КЩС) произведена катетеризация левой локтевой артерии, начат мониторинг уровня аспартатаминотрасферазы и активированного частичного тромбопластинового времени. Продолжительность расширенной нижней лобэктомии с диафрагмопликацией на выключенном из дыхания правом легком составила 2 ч 50 мин (170 мин), интраоперационная кровопотеря — 270 мл. После завершения операции В-В ЭКМО продолжена, ее параметры с учетом показателей КЩС в динамике скорректированы: поток 4,0 л/мин, скорость 6000, FiO₂ 21%, поток воздушной смеси 1 л/мин, t=37,0 °C на фоне PO_2арт. 163,6 мм рт.ст., PCO_2арт 66,7_. мм рт.ст., SpO₂100%. В палате интенсивной терапии искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом Hamilton G5.

Рис. 3. Пункция (а) и канюляция (б) магистральных вен.

В течение первых 5 ч послеоперационного периода на фоне гипокоагуляции без дополнительной гепаринизации по дренажам из плевральной полости выделилось до 700 мл геморрагического отделяемого без сгустков. Уровень гематокрита дренажного отделяемого составил 18%, крови — 28%. По данным рентгенограммы органов грудной клетки установлено наличие жидкости в правой плевральной полости. С диагнозом внутриплеврального кровотечения больному выполнена срочная реторакотомия, при ревизии в плевралной полости обнаружено до 300 мл жидкой крови и 100 мл сгустков, фиксированных к диафрагме в зоне предыдущей мобилизации нижней доли. После эвакуации крови аппаратом для реинфузии и удаления сгустков найдены множественные источники капиллярного кровотечения на париетальной плевре, которые коагулированы и прошиты. К концу срочной операции В-В ЭКМО прекращена в связи с тем, что конвециальная ИВЛ обеспечивала достаточные показатели оксигенации PO_2арт. — 217,3 мм рт.ст. и декарбоксилирования PCO_2арт 53,7 мм рт.ст.; произведена декануляция магистральных вен. Время использования периоперационной В-В ЭКМО 10 ч 30 мин (630 мин).

Гистологическое исследование операционного материала: высокодифференцированная ороговевающая плоскоклеточная карцинома с очагами некроза, инвазией кровеносных, лимфатических сосудов и перибронхиальной инвазией; по линии резекции бронха признаков опухолевого роста нет; в бронхопульмональных, корневых, правых трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз, метастазов нет. Дифференциация нового первичного рака и метастатического поражения затруднительна особенно при сходном морфологическом строении опухоли, что наблюдается примерно в половине случаев первично-множественного рака легкого Тем не менее наряду с другими критериями, такими как стадия НМРЛ, временной интервал между диагностикой первой и второй опухоли, визуализационная картина, патологоанатомическое заключение подтвердило, что удаленная опухоль с высокой долей вероятности была вторым первичным НМРЛ.

В дальнейшем в связи с дыхательными расстройствами больной оставался на ИВЛ аппаратом Hamilton G5 в течение 33 сут, пока не наступила частичная компенсация дыхательной недостаточности. Выписан на 46-е сутки с одышкой при физической активности с диагнозом «первично-множественный метахронный рак легкого: рак нижней доли левого легкого, периферическая форма pT2aN0M0G2R0 IB стадия. Рак нижней доли правого легкого, периферическая форма pT1cN0M0G1R0 IA стадия, клиническая группа 3 (рис. 4)».

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов грудной клетки больного А., фронтальная (а) и аксиальная (б) проекции, перед выпиской из стационара.

Описание в тексте.

Обсуждение

Первично-множественный НМРЛ, характеризуемый более чем одним независимым друг от друга опухолевым поражением легких, становится все более распространенным заболеванием. Общепризнано, что хирургическое вмешательство является единственно радикальным методом лечения в данной клинической ситуации [3]. Расширенные анатомические резекции легких рекомендуются больным на ранних стадиях метахронного первично-множественного НМРЛ [4], но их реализация часто затруднена низким функциональным статусом пациентов.

В большинстве операций на дыхательных путях конвенциальная ИВЛ с периодами апноэ обеспечивает достаточную оксигенацию. При сложных оперативных вмешательствах или в случае, когда анатомические и функциональные особенности больного и адекватность конвенциальной вентиляции легких сомнительны, изолированная респираторная поддержка В-В ЭКМО является эффективным способом обеспечения оксигенации организма [5]. В-В ЭКМО осуществляют с использованием либо 2 венозных канюль, либо 1 двухпросветной канюли.

В единичных сообщениях описано использование В-В ЭКМО при ограниченных функциональных резервах дыхательной системы или почти полной обструкции дыхательных путей [6, 7]. В доступной литературе нам не встретилось описание выполнения последовательной расширенной нижней лобэктомии справа при лечении билатерального метахронного первично-множественного НМРЛ с использованием В-В ЭКМО у больного с ограниченными показателями функции дыхания после расширенной комбинированной лобэктомии слева на фоне сопутствующей хронической обструктивной болезни легких.

Рекомендации и собственный опыт с учетом морфологического подтипа и клинической стадии НМРЛ делали преимущества радикального хирургического лечения неоспоримыми, но реальные резервы функции дыхания у данного больного, несмотря на удовлетворительный исходный статус, оказались хуже ожидаемых. При рассмотрении альтернативных терапевтических вариантов лучевой, химиолучевой, таргетной и иммунотерапии мы столкнулись с необходимостью выполнения трансбронхиальной или чрескожной трансторакальной биопсии опухоли под КТ-контролем для уточнения морфологического диагноза и получения образцов с целью определения ряда тканевых биомаркеров. Кроме того, при обсуждении перспектив консервативной терапии и проведения инвазивных исследований для уточнения диагноза больной выразил желание «оперироваться вместо дополнительных исследований». Поэтому тщательное повторное обследование и предоперационная терапия сопутствующих заболеваний были проведены до принятия решения об операции.

Следует подчеркнуть, что показания и противопоказания к выполнению последовательных расширенных оперативных вмешательств по поводу метахронного первично-множественного НМРЛ с использованием тотальной или парциальной экстракорпоральной поддержки дыхания не определены. В-В ЭКМО, с одной стороны, обеспечивает функциональную безопасность хирургического вмешательства при сниженных резервах системы дыхания, с другой стороны, создает лучшие условия для выполнения оперативного приема на коллабированном при остановке вентиляции легком.

Можно утверждать, что операция, представленная в настоящем сообщении, могла бы быть выполнена с использованием высокочастотной струйной вентиляции небольшими периодическими объемами воздушно-кислородной смеси, обеспечивающей неподвижность легкого. Однако использование высокочастотной струйной вентиляции имеет ряд недостатков, снижающих ее эффективность, особенно в представленном случае. Поскольку дыхательные пути открыты и нет средств для установления положительного конечного давления выдоха, полноценная оксигенация может быть невозможна у больных со сниженной податливостью легочной ткани — рестриктивными изменениями легких. Невозможно также точно измерить пиковое давление вдоха и содержание углекислого газа в конце выдоха, что может привести к гиперкапнии, динамической гиперинфляции и баротравме.

Еще одним важным аспектом ведения данного больного оставалась проблема длительности интубации и ИВЛ в отделении интенсивной терапии. До сих пор современные руководства не рассматривают экстракорпоральную поддержку дыхания В-В ЭКМО как метод обеспечения достаточной оксигенации организма и нет никаких рекомендаций о том, когда проводить экстубацию — во время или после завершения ЭКМО [8]. Поэтому наша первоначальная стратегия состояла в том, чтобы сначала обеспечить спонтанное дыхание и только потом перейти к завершению ЭКМО у экстубированного и бодрствующего больного. На самом деле оказалось, что сниженные резервы системы дыхания после выполнения последующей операции привели к развитию дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения многодневной длительной ИВЛ. Внутриплевральное кровотечение со срочной реторакотомией, выявившей множество источников капиллярного кровотечения на фоне гипокоагуляции, без дополнительной гепаринизации заставило нас изменить тактику проведения В-В ЭКМО в пользу завершения. Последующее течение послеоперационного периода полностью оправдало избранный нами подход.

Несомненно, преимущества периоперационной В-В ЭКМО у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома должны быть сопоставлены с риском развития осложнений ЭКМО. По данным P. Rinieri и соавт., в группе больных с интраоперационной или периоперационной в течение 24 ч В-В ЭКМО 30-дневная летальность составила 7%, тогда как в группе с дыхательной недостаточностью и В-В ЭКМО в течение нескольких дней — 40%. Основным осложнением было кровотечение, потребовавшее в 18% наблюдений выполнения срочной операции для гемостаза; у 2 (6%) больных зарегистрированы осложнения, связанные с канюляцией [9]. Несмотря на то что кровотечения часты, смертность от этого осложнения при В-В ЭКМО минимальна. Таким образом, у пациентов без дыхательной недостаточности, без системной гипокоагуляции и времени искусственной вентиляции легких менее 48 ч следует ожидать низкого риска летальных осложнений при плановой периоперационной поддержке В-В ЭКМО [10].

Заключение

Последовательная радикальная анатомическая резекция легкого при ранних стадиях метахронного первично-множественного НМРЛ, целью которой является излечение больного, не может быть безопасно выполнена без обеспечения достаточной вентиляции. Адекватная конвенциальная вентиляция у пациентов с низкими резервами дыхания и коморбидной патологией легких затруднена. Плановое применение ЭКМО у таких больных до сих пор официально не рекомендовано и используется казуистически редко. Именно у них В-В ЭКМО, с одной стороны, в состоянии обеспечить эффективный газообмен, а с другой, — создать оптимальные комфортные условия для оперирующего хирурга. Вопрос о целесообразности проведения ЭКМО в послеоперационном периоде остается предметом обсуждения в контексте ранней экстубации.

При исходной дыхательной недостаточности с перспективой длительной ИВЛ после операции преимущества периоперационной В-В ЭКМО теряются из-за риска развития осложнений.

Следует подчеркнуть, что описанный клинический случай еще раз подтверждает идею о том, что экстракорпоральную мембранную оксигенацию следует использовать, по крайней мере, в качестве интраоперационного воздействия, которое может обеспечить безопасность хирургического вмешательства в ситуациях, при которых стандартные методики поддержания вентиляции и газообмена, как ожидается, могут потерпеть неудачу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.