Введение

Рак пищевода — наиболее часто встречающееся заболевание этого органа. В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации рак пищевода составляет 2,5—3% от всех злокачественных опухолей. Наиболее трудно решаемую проблему представляет собой лечение пациентов со злокачественными нерезектабельными опухолями пищевода, что, по сути, является мультидисциплинарной задачей для современной хирургии, онкологии, эндоскопии и паллиативной медицины. В настоящее время эндоскопическое стентирование пищевода (ЭСП) — оптимальный метод паллиативного разрешения симптомов дисфагии при доброкачественных и злокачественных стриктурах, способствующий улучшению качества жизни пациентов [1—4]. В большинстве случаев ЭСП применяют у больных при злокачественных обструкциях пищевода в качестве метода минимально инвазивного оперативного лечения ввиду нерезектабельности первичной опухоли [5—7].

Первое успешное стентирование пищевода выполнил L. Celestin в 1959 г., установив пластиковый стент интраоперационно лапаротомным доступом при стенозирующей опухоли пищевода. E. Frimberger в 1983 г. впервые выполнил ЭСП металлическим саморасширяющимся стентом [8]. Металлические саморасширяющиеся пищеводные стенты изготавливают из нитинола и нержавеющей стали с внутренним и/или наружным покрытием из полиуретана, полиэтилена, силикона, полиэстера, а также без покрытия. При полном раскрытии диаметр стентов варьирует от 18 до 22 мм, длина — от 8 до 19,5 см [9]. Наиболее часто используют следующие системы доставочных устройств (ДУ) металлических стентов:

— стандартное ДУ, применяемое в большинстве стентов, состоящее из внутренней трубки, помещенной во внешнюю трубку. Между этими трубками расположен стент в сжатом состоянии. При сдвигании внешней трубки в проксимальном направлении стент постепенно обнажается и полностью раскрывается;

— ДУ в виде вязаного трубчатого кожуха, сплетенного из непрерывной нити, при натяжении которой происходит самораспускание узлов, находящихся на трубчатом кожухе, с высвобождением стента. Такое ДУ применяется относительно редко и имеет 2 разновидности — с возможностью дистального либо проксимального раскрытия.

При ЭСП чаще всего используют внешний тип ДУ, т.е. ДУ стента проводят параллельно с эндоскопом по предварительно введенной струне-проводнику за зону стриктуры [10—12].

Необходимо отметить, что в процессе анализа современной литературы мы не нашли данных, посвященных сравнению результатов ЭСП в зависимости от типа ДУ. По этой причине изучение технических особенностей установки пищеводных металлических стентов, а также их результатов в зависимости от типа ДУ является актуальным и своевременным.

Цель исследования — отработать оптимальную оперативную технику ЭСП при применении различных типов ДУ; провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов выполнения ЭСП в зависимости от типа ДУ стента.

Материал и методы

Изучены результаты ЭСП у 83 пациентов, оперированных с 2016 по 2020 г. В 1-ю группу вошел 41 пациент, которым ЭСП выполнили с использованием металлического стента на ДУ в виде вязаного трубчатого кожуха (стенты Boston Scientific): 21 пациенту установлены стенты с проксимальным раскрытием и 20 пациентам — стенты с дистальным раскрытием. 2-ю группу составили 42 пациента, которым ЭСП выполняли при использовании ДУ в виде стягивающейся внешней оболочки (стенты Biotech). ЭСП проводили пациентам со злокачественными обструкциями пищевода в качестве метода паллиативной минимально инвазивной помощи при нерезектабельной первичной опухоли с клиническими симптомами дисфагии.

Критериями для включения пациентов в исследование служили стенозирующее образование пищевода, не проходимое эндоскопом; дисфагия III либо IV степени; отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критерии невключения пациентов: наличие противопоказаний к внутривенной анестезии; крайне тяжелое состояние пациента. Критериями исключения пациентов стали выявление в ходе предоперационной диагностики или интраоперационно состояний, влияющих на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ больного от прохождения контрольного обследования.

Для определения значимости различий качественных показателей использовали расчет критерия χ² по методике таблиц сопряженности. С целью определения статистической значимости различий количественных показателей применяли расчет t-критерия Стьюдента (при близком к нормальному распределении) или непараметрического U-критерия Манна—Уитни (при отличном от нормального распределении). Различия между группами сравнения считали статистически значимыми при p<0,05, высокозначимыми — при p<0,01. Для количественных данных также рассчитывали доверительные интервалы для вероятности 95%.

Перед выполнением оперативного вмешательства мы оценили основные предоперационные показатели, характеризовавшие группы сравнения (табл. 1). В соответствии с представленными данными обе группы были полностью однородны по всем изучаемым предоперационным показателям (различия во всех случаях оказались статистически незначимыми). Самому молодому пациенту, включенному в исследование, был 41 год, а самому возрастному — 82 года. В целом преобладали пациенты с раком средней трети (29 случаев; 34,9%) и нижней трети (22 пациента; 26,5%) пищевода, в остальных случаях наблюдали пациентов с раком верхней трети пищевода (15 случаев; 18,1%) и раком кардиоэзофагеального перехода (17 пациентов; 20,5%). Показатель индекса массы тела (ИМТ) у больных до вмешательства варьировал от 12,4 до 19,3 кг/м²; у 64 (77,1%) больных зафиксирована анемия: у 39 (60,9%) больных легкой степени тяжести, у 17 (26,6%) средней степени и у 8 (12,5%) тяжелой степени тяжести.

Таблица 1. Основные предоперационные показатели в группах сравнения

Примечание. Достоверность различий для всех показателей p>0,05.

Всем больным в предоперационном периоде в обязательном порядке выполняли диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС); оценивали точный уровень локализации опухолевого стеноза, диаметр оставшегося просвета; проводили рентгеноскопию пищевода методом двойного контрастирования с целью определения локализации стеноза, диаметра оставшегося просвета пищевода, протяженности опухолевого стеноза; при необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости для дополнительной оценки локализации и протяженности опухоли, степени распространения лимфаденопатии, наличия отдаленного метастазирования.

Длительность клинических симптомов дисфагии, протяженность опухолевого стеноза, диаметр оставшегося просвета пищевода в 1-й группе и во 2-й группе не имели статистически значимых различий. В целом минимальный период наличия дисфагии составил 1 мес, максимальный — 3,5 мес. Наименьший диаметр оставшегося просвета пищевода был равен 2,2 мм, наибольший — 8,3 мм. У 13 (15,7%) пациентов до оперативного вмешательства проводили курсы химиотерапии.

ЭСП выполняли натощак под внутривенной анестезией. Все оперативные вмешательства проводили при помощи гастроскопа Olympus GIF Q-150, с диаметром рабочего канала 2,8 мм. Во всех случаях устанавливали частично-покрытые стенты. До выполнения оперативного вмешательства длину стента выбирали на основании данных обследования по параметру протяженности опухолевого стеноза. Стент выбирали длиной на 5 см больше протяженности опухолевого стеноза с целью его выхода на 2,5 см как от проксимального, так и от дистального краев опухоли. Тем самым достигалось позиционирование стента в пределах здоровых тканей.

Оперативная техника. Необходимое положение пациента на операционном столе — на левом боку. Вне зависимости от примененного типа ДУ на первом этапе эндоскоп проводили в пищевод непосредственно к уровню опухолевой обструкции. Далее через инструментальный канал эндоскопа вводили сверхжесткую струну-проводник длиной 260 см и диаметром 0,038 in (0,97 мм). Струну проводили за зону опухолевого стеноза в просвет желудка к антральному отделу под рентгеноскопическим либо эндоскопическим контролем (если удавалось пройти за зону стеноза эндоскопом). На следующем этапе постепенно извлекали гастроскоп, толкая струну-проводник вперед с целью сохранения проводника в просвете желудка.

Затем осуществляли процедуру установки металлического стента в просвет пищевода. Во всех случаях ДУ стента проводили по сверхжесткой струне-проводнику через зону стеноза параллельно эндоскопу.

В 1-й группе мы использовали ДУ металлического стента в виде вязаного трубчатого чехла, сплетенного из непрерывной нити при помощи специальных самораспускающихся узлов с проксимальным и дистальным раскрытием стента. Особенностью такого ДУ является наличие специального бокового отверстия, через которое проведена и сплетена нить вокруг стента. У пациентов с обструкцией верхней трети пищевода в большинстве случаев при проведении ДУ стента отмечалось выраженное сопротивление и «заламывание» ДУ на уровне ротоглотки в области вышеописанного бокового отверстия. В связи с этим проведение ДУ за зону сужения мы осуществляли через специальный полый жесткий трубчатый проводник с внешним диаметром 10,1 мм и длиной 34 см, предварительно проведя через него ДУ стента. После введения ДУ с зоной бокового отверстия за область ротоглотки и зону сужения, трубчатый проводник подтягивали на себя и осуществляли дальнейшее продвижение ДУ по струне с последующим его позиционированием на 2,5 см выше проксимального края опухоли (рис. 1). Затем раскрывали стент путем потягивания специального кольца на дистальном конце ДУ на себя, которое приводило к разматыванию и самораспусканию узлов с поверхности ДУ. Ход раскрытия стента в большинстве случаев контролировали рентгеноскопически (рис. 2) и эндоскопически (рис. 3). Необходимо отметить, что проксимальное раскрытие стента считаем более удобным, чем дистальное, по причине более качественного визуального позиционирования стента во время его раскрытия до точки «невозврата», которое также не всегда требовало рентгеноскопический контроль. При дистальном раскрытии стента в некоторых случаях отмечено недостаточно адекватное позиционирование стента ввиду отсутствия возможности визуального контроля хода его раскрытия. В связи с этим установку стентов с дистальным раскрытием проводили исключительно под рентгеноскопическим контролем.

Рис. 1. Позиционирование стента на доставочной системе в виде вязаного трубчатого кожуха в пищеводе (эндофотография).

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки, контроль степени раскрытия стента на доставочной системе в виде вязаного трубчатого кожуха.

Рис. 3. Эндоскопический контроль раскрытия стента на доставочной системе в виде вязаного трубчатого кожуха (эндофотография).

Во 2-й группе использовали типичное ДУ металлического стента, состоящее из внутренней трубки, вложенной во внешнюю трубку. ДУ такого типа проводили по струне-проводнику за область стеноза. Затем позиционировали проксимальный край на 2,5 см выше опухолевого стеноза и осуществляли раскрытие стента, которое проводили путем стягивания внешней оболочки в проксимальном направлении, с обнажением и раскрытием стента за счет памяти формы (рис. 4). Ход раскрытия стента в большинстве случаев контролировали рентгеноскопически (рис. 5) и эндоскопически (рис. 6). При проведении ДУ такого типа за зону стеноза не отмечено его «заламывания», однако данный тип ДУ характеризуется исключительно дистальным раскрытием стента, что, на наш взгляд, менее удобно с точки зрения его позиционирования по вышеуказанным причинам.

Рис. 4. Раскрытие стента на доставочной системе в виде стягивающейся внешней оболочки в пищеводе (эндофотография).

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки, контроль раскрытия стента на доставочной системе в виде стягивающейся внешней оболочки.

Рис. 6. Эндоскопический контроль раскрытия стента на доставочной системе в виде стягивающейся внешней оболочки (эндофотография).

Во всех случаях после полного раскрытия стента извлекали струну-проводник вместе с ДУ. Потом извлекали эндоскоп.

Результаты

При учете интраоперационных данных выявлено, что в 1-й группе в 6 (14,6%) случаях на фоне «заламывания» ДУ стента было необходимо применение дополнительного трубчатого полого жесткого проводника. Во 2-й группе потребность в использовании дополнительного проводника отсутствовала. Разница в частоте применения дополнительного проводника оказалась статистически значимой между группами сравнения (p=0,011). Необходимость дополнительного ручного репозиционирования стента во время операции после его первичной установки отмечена в 7 (17,1%) случаях в 1-й группе и в 16 (38,1%) случаях во 2-й группе, что составило статистически значимую разницу (p=0,033). Повышенная вероятность необходимости ручного репозиционирования стента в первую очередь наблюдалась при дистальном раскрытии стента. Этот факт также подтверждается тем, что в 1-й группе при применении стентов с проксимальным раскрытием необходимость репозиционирования возникла в 1 (2,0%) случае, а при использовании стентов с дистальным раскрытием — в 6 (30,0%), различия статистически значимы (p=0,032).

Затем мы проанализировали непосредственные результаты оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств в группах сравнения

Среднее время оперативного вмешательства в группах сравнения не продемонстрировало статистически значимой разницы (p>0,05) даже при учете того факта, что в 1-й группе ввиду использования в ряде случаев дополнительного трубчатого полого жесткого проводника время операции увеличивалось максимально до 35 мин.

С учетом того что через 24 ч, а также на 6-й день после оперативного вмешательства мы выполняли контрольное рентгеноскопическое исследование пищевода с целью оценки диаметра раскрытия стента, наличия или отсутствия миграции стента, считаем целесообразным наблюдение и лечение пациентов в стационарных условиях в течение 7—10 дней. Поэтому срок госпитализации пациентов в 1-й и 2-й группах достиг в среднем 6,9±2,6 и 7,1±2,2 сут соответственно (p>0,05).

Частота технического успеха операции составила в обеих изучаемых группах 100%. Клинический успех в 1-й группе был достигнут у 100% больных, во 2-й группе — у 97,6% пациентов (p>0,05). У 1 пациента во 2-й группе после выполнения ЭСП в период госпитализации сохранялись умеренные явления дисфагии, а также при проведении контрольной рентгеноскопии пищевода в 1-е и 7-е сутки после операции отмечалось неполное раскрытие стента (до 10 мм при возможных 18—23 мм). Причиной этого считаем наличие выраженного опухолевого фиброза либо дефект самого металлического стента. Для устранения дисфагии пациенту проведено повторное ЭСП по типу стент в стент с положительным эффектом в виде разрешения симптомов дисфагии.

Интраоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечено. Все выявленные осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде. В 1-й группе у 1 (2,4%) пациента на 2-е сутки после операции зафиксирован эпизод кровотечения на фоне распада опухоли, купированный аргоноплазменной коагуляцией источника во время ЭГДС. В дальнейшем рецидива кровотечения не отмечено. Во 2-й группе случаев кровотечения не выявлено.

У пациентов в обеих группах сравнения зафиксировано наличие выраженного болевого синдрома в грудной клетке в первые 3 сут после оперативного вмешательства (95,1 и 92,9% соответственно), связанного с постепенным раскрытием металлического стента. Для купирования болевого синдрома назначали ненаркотические анальгетики. Сохранение хронической боли отмечено у 7 (17,1%) больных в 1-й группе и у 8 (19,1%) пациентов во 2-й группе (p>0,05).

Другие осложнения, выявленные у 1 (2,4%) пациента в 1-й группе и у 2 (4,8%) пациентов во 2-й группе были связаны с миграцией стента в раннем послеоперационном периоде, подтвержденной при рентгеноскопическом контроле. Во всех случаях стент успешно выведен из желудка выше уровня проксимального края опухолевой обструкции и зафиксирован клипсами к интактной слизистой пищевода. Следует отметить, что различия в общей частоте осложнений, выявленных в раннем послеоперационном периоде, оказались статистически незначимыми (p>0,05).

Для оценки отдаленных результатов после выполненной операции, а также для решения вопроса о повторном ЭСП всем пациентам через 3 мес после операции выполнили контрольную ЭГДС и комплексное обследование (табл. 3). По данным контрольной ЭГДС через 3 мес после оперативного вмешательства у 19 (46,3%) пациентов в 1-й группе и у 20 (47,6%) пациентов во 2-й группе выявлен рецидив обструкции, обусловленный прорастанием опухолью проксимального и/или дистального края стента. В данных случаях выполнено повторное эндоскопическое стентирование стеноза по типу стент в стент. Миграция стента через 3 мес после ЭСП зафиксирована у 1 (2,4%) пациента во 2-й группе ввиду реканализации просвета пищевода на фоне регресса большей части опухоли после проведенных 6 курсов химиотерапии. В описанном случае стент эндоскопически извлечен из просвета желудка. Трехмесячный показатель летальности в целом составил 16,9% в связи с прогрессированием основного заболевания (в 1-й и 2-й группах по 7 случаев).

Таблица 3. Результаты проведенных оперативных вмешательств в группах сравнения через 3 месяца после выполнения операции

Обсуждение

ЭСП металлическим саморасправляющимся стентом является эффективным оперативным вмешательством у пациентов со злокачественной обструкцией пищевода, которое характеризуется минимальным уровнем травматичности. ЭСП позволяет эффективно разрешать симптомы дисфагии таких больных [13—16].

Полученные нами результаты выполнения ЭСП с разными типами ДУ стентов показали, что различия в частоте технического и клинического успеха, а также в частоте возникающих осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде статистически незначимы. В то же время мы определили, что при использовании ДУ в виде вязаного трубчатого чехла, сплетенного из непрерывной нити, во время операции возникает выраженное сопротивление и «заламывание» ДУ в области его бокового отверстия на уровне ротоглотки у пациентов с обструкцией верхней трети пищевода. В таких случаях мы использовали специальный полый жесткий трубчатый проводник, через который предварительно проводили ДУ стента. Мы также отметили, что проксимальный тип раскрытия стента оказался более удобным, чем дистальный. При первом варианте наблюдали более качественное визуальное позиционирование стента во время его раскрытия, не требующее в большинстве случаев рентгеноскопического контроля. При дистальном типе раскрытия стента зафиксировано недостаточно качественное позиционирование стента из-за плохого обзора во время его раскрытия, в связи с чем раскрытие стента проводили только под рентгеноскопическим контролем и во многих случаях потребовалось дополнительное интраоперационное репозиционирование.

При использовании ДУ металлического стента в виде стягивающейся внешней оболочки мы также отметили некоторые особенности. Такой тип ДУ характеризуется исключительно дистальным типом раскрытия, что вызвало у нас в некоторых случаях трудности в позиционировании стента, необходимость его репозиционирования. При этом при проведении этого типа ДУ за зону стеноза не отмечено его «заламывания».

При изучении данных литературы мы не обнаружили источников, в которых бы приводились результаты сравнительного исследования ЭСП в зависимости от типа применяемого ДУ стента. В то же время результаты применения самой методики ЭСП, по данным различных авторов, демонстрируют качественное соответствие результатам, полученным нами. Е.П. Куликов и соавт. [17] в своем исследовании оценили эффективность ЭСП у 123 пациентов с нерезектабельной опухолью пищевода, проводимого в качестве паллиативной помощи. ЭСП выполняли нитиноловым самораскрывающимся покрытым и частично покрытым стентом типа HESV, GSEBPA, ESO, HES, HEVT, NES. Во всех случаях были ликвидированы симптомы дисфагии. Анализ осложнений в послеоперационном периоде продемонстрировал, что боли в грудной клетке отмечены у 100% пациентов. У 94% пациентов болевой синдром был незначительным и купировался приемом ненаркотических анальгетиков, 3 (6%) пациентам потребовалось введение наркотических препаратов. У 9 (15%) больных наблюдалось повреждение стента опухолью вследствие рестенозирования. У 4 (7%) пациентов стентирование осложнилось миграцией стента, что потребовало эндоскопической коррекции его положения. Полученные данные свидетельствовали об эффективности ЭСП и улучшении качества жизни пациентов после купирования дисфагии.

R. Essrani и соавт. [18] провели сравнительное исследование результатов частоты возникновения осложнений при использовании пищеводных стентов типа Boston Scientific Wallflex и Merit Medical Endotek у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами пищевода. Целью исследования было показать, что частота возникающих осложнений в послеоперационном периоде (кровотечение, миграция стента и боль в груди) различается при различных вариантах установки стентов, их размерах и типах. ЭСП проведено 67 пациентам. При этом использовали стенты различных диаметров и длины. В 49,3% случаев применен стент WallFlex, в 50,8% случаев — стент Merit. Злокачественная обструкция отмечена у 68,7% больных, доброкачественная — у 31,3% пациентов. Диаметр стента составлял 23 мм (74,2%), 18 мм (13,6%) и 19 мм (12,1%), длина стента — 120 (38,8%), 100 (25,4%) и 150 мм (17,9%). Наиболее часто регистрировали следующие осложнения: боль в груди (58,2%), миграция стента (23,9%) и кровотечение (13,4%). При сравнении частоты развития осложнений в зависимости от типа стента отмечено, что при применении стента Merit осложнения возникли у 79,4% пациентов, стента WallFlex — у 60,6% больных. Боль в грудной клетке наблюдали у 67,7 и 48,5% пациентов соответственно, миграцию стента — у 29,4 и 18,2%, кровотечение — у 14,7 и 12,1%. Частота осложнений при злокачественных и доброкачественных обструкциях составила соответственно 73,9 и 61,9%. Частота развития осложнений при использовании стентов диаметром 18, 19 и 23 мм составила соответственно 66,7, 75,0 и 69,4%. Частота осложнений при длине стента 150, 120, 100 мм — 58,3, 84,6, 58,8%. Таким образом, авторы сделали вывод о том, что возникшие осложнения в большинстве случаев наблюдались при злокачественных обструкциях, диаметре стента 19 мм, длине стента 120 мм, а также при использовании стента Merit.

Заключение

Эндоскопическое стентирование у пациентов со злокачественной и нерезектабельной опухолью пищевода при наличии симптомов дисфагии является эффективным минимально инвазивным оперативным вмешательством. Такая операция демонстрирует высокой уровень безопасности и хорошие результаты при использовании стента с различными типами доставочного устройства, но при учете вышеописанных технических особенностей их установки. При этом доставочное устройство с проксимальным типом раскрытия считаем более удобным, чем устройство с дистальным раскрытием, что обосновано более качественным визуальным позиционированием стента во время его размещения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.