Введение

Методика эндоскопического стентирования опухолевого стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) применяется с целью восстановления энтерального питания путем установки металлического саморасширящегося стента в просвет опухолевого стеноза [1—3].

Наиболее часто в клинической практике эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК применяется с паллиативной целью у пациентов с нерезектабельным опухолевым стенозом, позволяя при этом улучшить качество жизни пациента и, соответственно, ее продолжительность [4—6].

Несмотря на высокую клиническую эффективность эндоскопического стентирования (ЭС) при опухолевых стенозах желудка и ДПК, сохраняются нерешенные вопросы, включая выбор типа стента и оптимизацию технического подхода при труднодоступной локализации опухоли.

I. Maetani [7] проанализировал данные мировой литературы, обратив особое внимание на различные подходы достижения успешной установки стента при злокачественной гастродуоденальной обструкции. В частности, автор подчеркивает, что по результатам большинства проведенных исследований необходимо определение четких показаний и противопоказаний к проведению ЭС для успешного выполнения такого вмешательства. Например, наличие у пациента канцероматоза брюшины как вероятный фактор технической и клинической неудачи ЭС выходного отдела желудка и ДПК. В данной публикации также подчеркивается неопределенность выбора типа стента в настоящее время, несмотря на их достаточное количество на мировом рынке. При этом покрытый металлический стент может достаточно эффективно разрешить обструкцию стента, но вероятность миграции при этом достаточно высокая, в связи с чем его применение остается неопределенным, и может повлиять на успешность выполнения эндоскопического стентирования.

В нашей работе мы хотели продемонстрировать на клиническом примере первый собственный опыт выполнения эндоскопического стентирования опухолевого стеноза выходного отдела желудка и ДПК с применением дистального прозрачного колпачка с целью улучшения доступа к опухолевому просвету при ее труднодоступной локализации.

Клинический случай

Пациент Х. 84 лет госпитализирован в онкологическое отделение Больницы Центросоюза Российской Федерации — медицинское учреждение (клиническая база кафедры эндоскопической хирургии НОИ НПО им. Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России) с диагнозом «рак антрального отдела желудка IV стадии — cT3N1M1, метастазы в печени и забрюшинных лимфоузлах; декомпенсированный опухолевый стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки». При осмотре пациент предъявлял жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту и многократную рвоту после приема любой пищи. Указанные жалобы отмечал в течение 1,5 мес. По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлено массивное рыхлое образование антрального отдела желудка (инфильтративно-язвенная форма), декомпенсированный опухолевый стеноз выходного отдела желудка и ДПК (непроходим гастроскопом диаметром 9 мм, диаметр оставшегося просвета 1—2 мм), выраженная опухолевая деформация антрального отдела желудка кверху, большое количество непереваренной пищи в желудке (выраженный гастростаз). Выполнена биопсия с целью морфологической верификации образования антрального отдела желудка, по данным которой выявлена низкодифференцированная аденокарцинома high-grade. Кроме того, пациенту была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, по результатам которой выявлена КТ-картина циркулярного утолщения антрального отдела желудка, протяженностью 4,6 см, дифференциальная диагностика с выраженными воспалительными изменениями с регионарными измененными лимфоузлами, Node-Rads 3, с компрессией воротной и нижней полой вены; субкапсулярные кисты печени. По результатам позитронно-эмиссионной томографии/КТ отмечалось метаболически активное злокачественное заболевание с поражением выходного отдела желудка, лимфатических узлов (регионарных и более отдаленных забрюшинных), печени. По данным предоперационной лабораторной диагностики у пациента выявлены следующие отклонения: анемия легкой степени тяжести: гемоглобин 107 г/л (норма 126—174 г/л), гематокрит 32,2% (норма 37—51%), гипоальбуминемия — альбумин 27 г/л (норма 35—52 г/л), общий белок 55 г/л (норма 62—81 г/л), нарушение свертываемости крови — D-димер 6041 нг/мл (норма<243 нг/мл), фибриноген 1,5 г/л (норма 2,0—4,0 г/л), протромбиновое время 14,0 с (норма 10,0—13,2 с), протромбин по Квику 73% (норма 80—133%), АЧТВ 28,5 с (норма 25,4—36,9 с), МНО 1,23. Остальные проанализированные лабораторные показатели (АлАТ, АсАТ, билирубин общий, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ) были в пределах нормы.

С учетом данных предоперационной диагностики был проведен онкологической консилиум, по результатам которого показано выполнение оперативного лечения в объеме эндоскопического стентирования декомпенсированного опухолевого стеноза выходного отдела желудка и ДПК металлическим непокрытым саморасширяющимся стентом длиной 9 см и диаметром раскрытия 22—27 мм Wallflex Duodenal (Boston Scientific, США). Выбор непокрытого стента обусловлен меньшим риском миграции стента такого типа по сравнению с покрытым. Согласие пациента на проведение оперативного вмешательства было получено.

Оперативная техника

Оперативное вмешательство проводили под внутривенным наркозом с использованием рентгеноскопического оборудования, видеоэндоскопической стойки и стандартного колоноскопа диаметром 12 мм и рабочим инструментальным каналом диаметром 3,2 мм. Положение пациента на операционном столе на левом боку. Учитывая данные диагностической ЭГДС, при которой определялась массивная рыхлая опухоль с выраженной деформацией желудка проксимальнее опухолевого стеноза и, соответственно, труднодоступной локализацией оставшегося просвета выходного отдела желудка, адекватно позиционировать колоноскоп для проведения струны-проводника технически не удалось, так как стенозированный участок локализовался на 13 ч условного циферблата и вывести его в позицию, удобную для проведения струны не представлялось возможным (рис. 1). В связи с этим была предпринята попытка выполнения стентирования с использованием дистального прозрачного колпачка на дистальном конце колоноскопа с целью попытки улучшенного обзора и адекватного выведения и позиционирования опухолевого просвета выходного отдела желудка. При помощи дистального прозрачного колпачка технически удалось визуализировать и адекватно позиционировать оставшийся свободный просвет выходного отдела желудка (рис. 2), что позволило нам через инструментальный канал колоноскопа провести струну-проводник длиной 240 см и диаметром 0,035 in (0,89 мм) за зону опухолевого стеноза в постбульбарные отделы ДПК под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем (рис. 3, а). После этого операцию выполняли по стандартной методике. По струне-проводнику с техническими сложностями провели доставочное устройство металлического непокрытого саморасширяющегося стента длиной 90 мм и диметром раскрытия 22—27 мм за зону опухолевого стеноза (рис. 3, б), после чего осуществляли открытие металлического стента, позиционировав его на 2—3 см от краев опухоли (рис. 4). Период наблюдения и лечения пациента в раннем послеоперационном периоде протекал без существенных осложнений. В первые двое суток отмечались умеренные явления болевого синдрома в зоне операции, которые разрешились приемом ненаркотических анальгетиков. Пациент в течение всего периода наблюдения употреблял жидкую протертую блендерную пищу. Явления тошноты и рвоты после приема пищи в послеоперационном периоде отсутствовали. Через 24 ч после операции пациенту выполнено контрольное обзорное рентгеноскопическое исследование брюшной полости, по данным которой отмечено адекватное раскрытие стента без признаков его миграции (рис. 5). Длительность пребывания в стационаре составил 7 суток.

Рис. 1. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия: опухолевый стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Успешное позиционирование опухолевого просвета выходного отдела желудка с применением дистального прозрачного колпачка.

Рис. 3. Проведение полужесткой струны-проводника за зону опухолевого стеноза (а) и доставочного устройства стента по струне-проводнику за зону опухоли (б) с применением дистального прозрачного колпачка.

Рис. 4. Эндоскопический контроль раскрытия стента (вид проксимального края стента после раскрытия).

Рис. 5. Рентгеноскопический контроль раскрытия стента через 24 ч.

Обсуждение

В ходе анализа литературы мы обнаружили сведения о применении дистального прозрачного колпачка при ЭС выходного отдела желудка и ДПК в одном небольшом исследовании, при этом результаты применения указанной методики стентирования, по данным авторов, демонстрируют соответствие полученным нами результатам.

B. Fung и соавт. [8] выполнили эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК с применением дистального прозрачного колпачка у 2 пациентов с декомпенсированным опухолевым стенозом выходного отдела желудка. С целью улучшения визуализации и адекватного доступа к опухолевому просвету на фоне массивной опухоли выходного отдела желудка и ДПК и ее выраженной деформации был применен прозрачный колпачок на дистальном конце эндоскопа, что способствовало успешному проведению ЭС. Таким образом, применение колпачка на дистальном конце эндоскопа рекомендуется использовать в случаях трудного доступа к опухолевому просвету выходного отдела желудка и ДПК на фоне ее выраженной деформации или массивном опухолевом поражении данной зоны. В нашем наблюдении применение прозрачного колпачка также оказало существенную помощь в правильном позиционировании аппарата.

C. Wang и соавт. [9] продемонстрировали клиническое наблюдение успешной установки саморасширяющегося металлического стента с применением дистального прозрачного колпачка при злокачественной обструкции ободочной кишки. Была выполнена техника ЭС с использованием помпы в сочетании с углекислым газом для подачи воздуха для введения колоноскопа с дистальным колпачком в просвет кишки и многократным введением водного раствора для обеспечения адекватного интраоперационного обзора. Авторы пришли к выводу, что имплантация кишечного стента с использованием устройства для впрыскивания воды с углекислым газом и прозрачного колпачка может обеспечить успешную эндоскопическую установку кишечного стента при опухолевом стенозе ободочной кишки, если выполнение указанного вмешательства по стандартной методике затруднено.

При изучении данных литературы мы не обнаружили других источников, в которых бы приводились результаты выполнения ЭС желудочно-кишечного тракта с применением дистального колпачка.

Заключение

Выполнение эндоскопического стентирования опухолевого стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки посредством применения дистального прозрачного колпачка с целью улучшения визуализации и адекватного выведения опухолевого просвета при технически сложном доступе может рассматриваться как безопасный и технически обоснованный способ повышения визуализации при эндоскопическом стентировании гастродуоденального стеноза в условиях затрудненного доступа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самсонян Э.Х., Емельянов С.И.

Сбор и обработка материала — Самсонян Э.Х., Секундова М.А.

Статистическая обработка — Самсонян Э.Х.

Написание текста — Самсонян Э.Х.

Редактирование — Емельянов С.И., Курганов И.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Samsonyan E.Kh., Emelianov S.I.

Data collection and processing — Samsonyan E.Kh., Sekundova M.A.

Statistical processing of the data — Samsonyan E.Kh.

Text writing — Samsonyan E.Kh.

Editing — Emelianov S.I., Kurganov I.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.