Операции на поджелудочной железе (ПЖ) — одни из самых сложных в абдоминальной хирургии. Течение послеоперационного периода сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (ПО), даже при отсутствии интраоперационных трудностей. Послеоперационное кровотечение (ПК) в хирургии ПЖ является специфическим осложнением, требующим четкой классификации и хирургической тактики. Частота возникновения ПК, по данным ряда авторов, варьирует от 3 до 30% [1—3].

Классификация послеоперационных кровотечений в хирургии поджелудочной железы

Международной исследовательской группой по хирургии ПЖ (ISGPF) в 2005 г. предложена классификация послеоперационных панкреатических свищей [2]. Логическим продолжением этой работы послужила классификация ПК, принятая в 2007 г. [3].

Ранним считается кровотечение, возникшее в первые сутки с момента операции, кровотечение, возникшее позже 24 ч — поздним.

По тяжести кровотечения разделены на 2 группы — легкое и тяжелое (табл. 1).

Таблица 1. Классификация послеоперационных кровотечений по степени тяжести

На основании данных критериев ПК разделены на 3 типа (табл. 2).

Таблица 2. Классификация послеоперационных кровотечений на фоне резекционных вмешательств на поджелудочной железе

К типу A относятся только ранние кровотечения легкой степени тяжести, которые не требует дополнительных лечебных мероприятий. В случае если раннее кровотечение требует применения хирургического гемостаза, его относят к типу B. Кроме того, в тип B включают поздние кровотечения легкой степени тяжести, не требующие хирургического лечения.

Тяжелые поздние кровотечения, требующие хирургического вмешательства, относятся к типу C.

Патогенез возникновения послеоперационного кровотечения

Раннее ПК (в первые 24 ч после операции) в основном является следствием технических погрешностей, допущенных при обеспечении интраоперационного гемостаза, периоперационных нарушений свертывающей системы крови. Эти кровотечения могут быть как внутрибрюшными, так и внутрипросветными.

Механизм возникновения поздних кровотечений сложнее и, как правило, связан с наличием аррозивных факторов: панкреатического свища, желчного свища, абсцесса. В таком случае аррозивный фактор воздействует непосредственно на стенку сосуда, лизируя ее и вызывая образование аневризмы с последующим нарушением ее целостности [4]. В результате может возникать «сторожевое кровотечение» как следствие короткого эпизода экстравазации. После чего аневризма может тромбироваться и эпизод сторожевого кровотечения будет единичным. Однако возможен и другой механизм возникновения «сторожевого кровотечения», когда поврежденный сосуд может спазмироваться и/или тромбироваться. Но через несколько часов, при условии продолжающегося воздействия панкреатического секрета, лизирования тромба возможно возникновение массивного кровотечения [4]. Впервые «сторожевое кровотечение» описано Shankar и Russell в 1989 г. Они определили его как эпизод желудочно-кишечного или внутрибрюшного кровотечения, которое происходит за 6—10 ч до массивного кровотечения [5]. По разным оценкам, до 45% «сторожевых кровотечений» рецидивируют массивным кровотечением [6].

Факторы риска послеоперационных кровотечений

Появление осложнений, обусловленных развитием послеоперационного панкреатита, зависит от ряда факторов-предикторов к которым, согласно данным литературы [2], относятся:

1) анамнестические (возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, предшествующие оперативные вмешательства);

2) гистоморфологические особенности ПЖ: консистенция, диаметр панкреатического протока (ПП), процентное содержание жировой ткани в паренхиме ПЖ;

3) операционные факторы (характер, длительность операции, кровопотеря, интраоперационное переливание крови, объем операции и т.д.);

4) послеоперационные осложнения (панкреатический свищ, сепсис, абсцессы и недренируемые жидкостные скопления).

Многие авторы сходятся во мнении, что консистенция ПЖ играет значительную роль как фактор риска развития ПО. ПЖ мягкой консистенции считается неблагоприятным фактором с точки зрения тяжести течения послеоперационного периода. Чем меньше плотность паренхимы ПЖ, тем выше риск развития послеоперационного панкреатита [4, 6—8].

Существуют также морфологические критерии, согласно которым железа считается «мягкой»: отсутствие атрофии секреторных ацинусов и превалирование секреторных долек над пере- и интралобулярным склерозом паренхимы [7, 8].

Причиной «мягкой» железы также может быть жировая дистрофия. Существует прямая зависимость между высоким содержанием жира в ПЖ и повышенным риском ПО, таких как панкреатический свищ и аррозионное кровотечение [8, 9]. Жировая инфильтрация ПЖ усложняет формирование панкреатоеюноанастомоза и увеличивает риск его несостоятельности [10].

M. Laaninen и соавт. утверждают, что процентное соотношение фиброзной ткани и ацинарных клеток в срезе ПЖ в месте резекции непосредственно влияет на риск возникновения ПО. В группе больных, у которых содержание ацинарных клеток превышало 40%, ПК встречались значительно чаще. Помимо этого, L. Matias и соавт. отмечают, что количество ацинарных клеток в срезе ПЖ не имеет достоверной корреляции с понятием «мягкая железа». Консистенция ПЖ может изменяться за счет жировых включений [10, 11].

Технические особенности операции оказывают непосредственное влияние на частоту возникновения ПК. «Скелетизация» висцеральных сосудов при выполнении лимфаденэктомии с высокой вероятностью приводит к травматизации сосудистой стенки. При возникновении панкреатического свища и/или несостоятельности швов гепатикоеюанастомоза, компрометированная сосудистая стенка непосредственно контактирует с панкреатическим секретом, что увеличивает риск развития ПК [7, 12, 13]. Сосудистая стенка, травмированная при лимфаденэктомии, обладает меньшей эластичностью и прочностью и, как следствие, не может адекватно противостоять внутрисосудистому давлению, что приводит к ее перерастяжению и повышает риск формирования ложной аневризмы [14].

Lermite и соавт. считают, что тип резекции ПЖ является одним из важнейших факторов риска ПК. Согласно результатам их исследования частота кровотечений после выполнения дистальных резекций не превышает 3%, а при выполнении панкреатодуоденальных резекций аррозионное кровотечение возникло в 16% случаев [15]. Схожие данные представлены в исследовании Kleef и соавт. — частота кровотечения после дистальных резекций не превышала 3,3% [16]. Согласно данным исследования, представленного Ricci и соавт., частота ПК после панкреатодуоденальных резекций по поводу злокачественных заболеваний достигает 27,4% [17].

F. Gao и соавт., проанализировав результаты лечения 423 пациентов, которым выполнили панкреатодуоденальные резекции, утверждает, что выполнение сосудистой реконструкции увеличивает частоту ПК до 50% [18].

Достоверной разницы в частоте ПК в группах больных, которым выполняли вмешательство открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным способом, не выявлено [19].

Основным фактором риска ПК, исходя из патогенеза, является наличие послеоперационного панкреатического свища. В группе больных, у которых развивается панкреатический свищ, частота ПК значительно выше по сравнению с больными без панкреатического свища [7—10].

В то же время Y. Tien и соавт. утверждают, что дополнительным фактором-предиктором развития ПК является несостоятельность швов гепатикоеюнанастомоза. Существует статистически значимая корреляция между наличием желчи в дренажах и возникновением ПО, в том числе и ПК [20].

Наличие абдоминальной инфекции и септического состояния является фактором риска развития позднего ПК. В случае формирования гнойного недренируемого скопления происходит лизис стенки сосуда или лигированной культи артерии, что приводит к возникновению ПК [21].

Потенциально опасные локализации возникновения ПК отражены в табл. 3 [21].

Таблица 3. Потенциально опасные локализации возникновения послеоперационных кровотечений

Диагностика послеоперационных кровотечений

Клиническая картина при возникновении ПК определяется в большей степени локализацией кровотечения. Внутрибрюшное ПК при наличии дренажей в брюшной полости проявляется выделением крови по последним. При этом боль в животе не возникает. Этот очевидный специфический симптом появляется в том случае, если дренажные трубки проходимы. При отсутствии адекватной проходимости дренажей (обтурация сгустком крови, фибрином), кровь поступает в брюшную полость, что провоцирует появление болевого синдрома. Внутрипросветное ПК после панкреатодуоденальной резекции или резекции головки ПЖ проявляет себя интенсивной болью в верхней части живота в результате растяжения кровью тощей кишки, использованной для формирования анастомоза. Мелена, реже гематомезис, возникают позже, спустя 1 ч и более. Тогда же присоединяются общие симптомы острой кровопотери. За счет обтурации сгустком крови просвета кишки кровотечение может остановиться [7, 21].

Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики при подозрении на ПК является МСКТ с внутривенным контрастированием. В алгоритме, основанном на данных анализа лечения 423 пациентов с резекционными вмешательствами на ПЖ, F. Gao и соавт. предлагают компьютерную томографию как метод первой линии. КТ позволяет подтвердить факт продолжающегося или состоявшегося кровотечения, оценить количество свободной жидкости в брюшной полости (крови) [17]. Однако этот метод не всегда позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать артериальное и венозное кровотечение, спрогнозировать рецидив ПК. Поэтому данная методика не может считаться золотым стандартом в диагностике ПК в хирургии ПЖ [7].

G. Han и соавт. утверждают о возможности не только диагностики ПК, но и о применении этого исследования с целью прогнозирования позднего ПК на основании полученных данных МСКТ, выполненной в раннем послеоперационном периоде. При многофакторном анализе факторов риска выявлена закономерность между частотой кровотечений и наличием включений газа в области анастомоза и культи гастродуоденальной артерии больше 4,45 мм [22].

E. Yekebas и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты лечения 87 больных с ПК. Проанализировав свои данные, авторы заключили, что необходимо применять селективную ангиографию как метод первичной диагностики в условиях стабильной гемодинамики [23].

Согласно данным исследования Fang и соавт., наиболее предпочтительным является метод цифровой субтракционной ангиографии. Эта диагностическая процедура позволяет не только оценить наличие экстравазации контрастного препарата, но и выявить потенциально опасные патологические изменения стенок артерий в зоне резекции, такие как «изъеденность» стенки и формирование ложной аневризмы. Компьютерная обработка данных, полученных при выполнении ангиографии, позволяет визуализировать не только артериальный, но и венозный кровоток, что является преимуществом этого метода перед прямой ангиографией. Авторы также указывают на то, что методика не позволяет полностью исключить выполнение МСКТ с внутривенным контрастированием [24].

Гемостаз при послеоперационных кровотечениях

В настоящее время в мировой литературе отсутствует согласованная концепция в отношении тактики оперативного лечения ПК, возникших на фоне ранее выполненных резекционных вмешательств на ПЖ. Ряд авторов предлагают эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечном ПК как метод выбора. Так, S. Valcea в своем лечебно-диагностическом алгоритме рекомендует применение эндоскопических методик в случае подозрения на внутрикишечное ПК при условии стабильной гемодинамики [25]. Однако M. Schafer отмечает высокий риск механического повреждения анастомозов при использовании эндоскопических методов диагностики, что исключает использование данной методики при возникновении ранних ПК [26].

При возникновении поздних ПК применение методов эндоскопического гемостаза возможно, но их эффективность недостаточно высока. H. Lee утверждает, что терапевтическая ценность эндоскопии ограничена и ее применение обосновано только в случае, когда очевидно, что источником кровотечения является острая язва [27]. S. Choi заявляет, что диагностическая эндоскопия приводит лишь к потере времени у гемодинамически стабильных пациентов и не имеет диагностической значимости [28].

T. Jeffrey и соавт. рекомендуют при возникновении кровотечения выполнять релапаратомию. Авторы не исключают возможность применения эндоваскулярного гемостаза, однако утверждают, что этот метод не является альтернативой релапаротомии [29].

Koukoutsis проанализировал результаты лечения 362 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию в период с 2000 по 2005 г. Частота ПК у этих больных составила 4% (n=14). У 5 больных первым этапом выполняли ангиографию и эмболизацию, которые оказались эффективными лишь в 1 случае. Летальность в этой небольшой группе составила 80%. В итоге автор сделал вывод о низкой эффективности рентгенэндоваскулярных методик в связи с рецидивирующим характером ПК и массивной кровопотерей [30].

M. Wente и соавт. также считают необходимым выполнение релапаратомии при возникновении кровотечения в первые сутки после операции [3]. Однако при внутрикишечном кровотечении с целью выполнения гемостаза достаточно часто возникает необходимость разобщения панкреатоэнтероанастомоза, что, в свою очередь, ведет к увеличению рисков ПО [7].

Выполнение релапаротомии в позднем послеоперационном периоде по поводу ПК может осложняться из-за спаечного и инфильтративного процессов и нести риски интра- и послеоперационных осложнений, связанных с травмой кишечной стенки и сосудов. Кроме того, визуализация источника кровотечения также затруднена, что повышает риск рецидива кровотечения и осложнений, связанных с прошиванием магистральных сосудов вслепую [7].

За последние годы возросла значимость рентген-эндоваскулярного лечения (РЭЛ) как при поздних, так и при ранних ПК. Этот вариант остановки кровотечения является оптимальным, поскольку обеспечивает выключение из кровотока компрометированного сосуда «на протяжении» и уменьшает вероятность рецидива [31]. При краевых дефектах печеночной или верхней брыжеечной артерий использование стент-графтов позволяет не только обеспечить надежный гемостаз, но и избежать стенозирования просвета сосуда, которое неизбежно возникает при прошивании сосудистой стенки во время релапаротомии. Существенным преимуществом РЭЛ является отсутствие необходимости разобщения панкреатобилиоанастомоза [7, 31].

Ряд авторов рекомендуют применение способов РЭЛ при ранних ПК, отмечая, однако, что при этой тактике существует вероятность выполнения отсроченной запрограммированной релапаратомии с целью санации брюшной полости [25, 27, 32].

Y. Fang и соавт. демонстрируют результаты лечения 23 больных с аррозионным кровотечением, среди которых у 2 больных с ранним ПК удалось успешно выполнить рентгенэндоваскулярный гемостаз [24].

N. Hassold и соавт. в 2016 г. представили в своем исследовании самую большую выборку больных, которым был выполнен рентгенэндоваскулярный гемостаз при возникновении ПК. Частота осложнений рентгенэндоваскулярного гемостаза составила 54%. Самым грозным среди осложнений был инфаркт печени в результате тромбоза печеночной артерии. Учитывая высокий риск осложнений, авторы пришли к выводу, что использование ангиографии как первичного метода диагностики является сомнительным. Но если источник кровотечения верифицирован, предпочтение следует отдавать рентгенэндовакулярным методам гемостаза [31].

Puppala и соавт. говорят о предпочтительности РЭЛ по сравнению с релапаротомией по причине меньшей летальности. Однако авторы обращают внимание на то, что кровотечение в сочетании с панкреатическим свищом и сепсисом можно устранить только операцией, а именно панкреатэктомией [33].

P. Limongelli провел метаанализ результатов лечения ПК после панкреатодуоденальных резекций ангиохирургическим и открытым методами. Проанализировано 163 случая позднего кровотечения — 3,9% всех выполненных операций. Релапаротомия с целью гемостаза произведена у 77 (47,2%) больных, рентгенэндоваскулярный гемостаз — у 73 (44,8%). Летальность в группах больных с релапаротомией и РЭЛ составила 43 и 21% соответственно. Недостатками РЭЛ, по мнению автора, являются высокий риск окклюзии печеночной артерии и ограниченные возможности в случаях венозного, диффузного или интермитирующего кровотечения [34].

Значимая роль в определении тактики хирургического лечения больных с ПК отводится возможности стабилизации гемодинамики больного. Большинство авторов сходятся во мнении, что невозможность стабилизировать гемодинамику является показанием к экстренной лапаротомии [7]. Однако G. Singh предлагает использовать эндоваскулярную баллонную окклюзию аорты как временную меру гемостаза. Впервые применение этого метода описано Carl Hughes в середине прошлого века во время войны в Корее. При ПК данная методика применена у 2 больных с нестабильной гемодинамикой. Это позволило стабилизировать состояние пациентов и принять решение о способе окончательного гемостаза [34]. В одном случае гемостаз достигнут путем эндоваскулярного стентирования поврежденного сосуда, во втором — во время лапаротомии после прошивания источника кровотечения (культи гастродуоденальной артерии). Безопасное время окклюзии аорты проксимальнее чревного ствола составляет 60 мин, что, по мнению авторов, делает такой метод пригодным для использования при возникновении профузного ПК. Анализ результатов применения этой методики является актуальной задачей формирования стратегии лечения больных с профузным ПК [34].

Таким образом, кровотечение после операций на ПЖ является тяжелым и порой фатальным осложнением. Основными факторами его возникновения служат послеоперационный панкреатит, панкреатический свищ, парапанкреатический абсцесс. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единой тактики лечения больных с ПК. Информация носит разрозненный характер и представлена несистематизированным опытом отдельных центров и хирургических команд.

Одной из актуальных задач улучшения результатов лечения пациентов после операций на ПЖ является дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения ПК. Необходимы разработка и внедрение научно обоснованного алгоритма диагностики и лечения кровотечений, возникающих после вмешательств на ПЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.