Введение
В настоящее время все преимущества лапароскопического доступа (малотравматичность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, короткий реабилитационный период) очевидны [1]. Лапароскопические вмешательства получили широкое распространение в плановой колопроктологии и постепенно распространяются на ургентную хирургию ободочной кишки [2—4].
Вопросы, связанные с установлением показаний и противопоказаний к проведению мини-инвазивных операций и различных манипуляций, широко обсуждаются в российской и иностранной литературе. Однако единства мнений по этим вопросам нет, как нет и унифицированного подхода к консервативному, традиционному хирургическому и мини-инвазивному лечению экстренных заболеваний толстой кишки [5—7].
Цель исследования — анализ результатов мини-инвазивного хирургического лечения пациентов с ургентными заболеваниями толстой кишки.
Материал и методы
Для достижения указанной цели изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 89 больных с различными ургентными заболеваниями ободочной кишки, находившихся на стационарном лечении в Видновской районной клинической больнице и Центральной клинической больнице РАН в 2013—2019 гг. Все больные оперированы в экстренном и срочном порядке под общим эндотрахеальным наркозом. По виду доступа все пациенты, вошедшие в исследование, разделены на две группы: в основной группе операцию выполняли с применением лапароскопически-ассистированного доступа (n=31), в группе сравнения — открытым доступом (n=58).
У больных основной группы с явлениями пареза кишечника на фоне перитонита или кишечной непроходимости первый троакар устанавливали по методике H. Hasson. Резецированный участок кишки извлекали из брюшной полости через мини-лапаротомный разрез длиной 5—6 см.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики Фишера—Пирсона χ2 для номинальных данных при общепринятом уровне значимости 0,05. Для расчета достоверности различий в результатах малых выборок использовали точный критерий Фишера. Результаты считали достоверными при p<0,05. Статистический анализ основан на результатах компьютерной обработки данных с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, США).
Краткая характеристика больных сравниваемых групп приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика оперированных больных
Table 1. Characteristics of patients
| Показатель | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=58) |
| Средний возраст, годы (М±m) | 64,6±18,8 | 70,3±17,4 |
| Мужской пол, % | 58* | 36 |
| Класс риска анестезии по ASA, % | ||
| II | 29* | 15,5 |
| III | 54,8 | 44,8 |
| IV | 16,2 | 39,7* |
| Основное заболевание, % | ||
| рак кишки | 54,8 | 65,5 |
| дивертикулярная болезнь | 29* | 15,5 |
| другое | 16,2 | 19 |
| Показания к операции, % | ||
| кишечная непроходимость | 16,2 | 53,5* |
| кишечное кровотечение | 41,9* | 6,9 |
| перитонит | 25,7 | 29,3 |
| другое | 16,2 | 10,3 |
Примечание. ASA — Американская ассоциация анестезиологов; * — p<0,05.
По возрасту статистически значимых различий у больных двух групп не выявлено (p>0,05). Мужчин было значимо больше в основной группе. Больных со II классом риска анестезии по классификации ASA (Американское общество анестезиологов) было статистически значимо больше в основной группе, с IV классом риска анестезии — в группе сравнения. Более половины всех больных поступали с осложнениями рака толстой кишки. В основной группе было статистически значимо больше пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни (p<0,05). Пациентов с симптоматикой кишечных кровотечений чаще оперировали лапароскопически, с признаками острой кишечной непроходимости — отрытым доступом. Необходимо отметить, что у 31% больных группы сравнения с явлениями толстокишечной непроходимости выявлено увеличение диаметра ободочной кишки, а у 2/3 из них (20% всех больных с кишечной непроходимостью группы сравнения) на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружена дилатация петель тонкой кишки диаметром более 4 см.
Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и основному заболеванию, но различались по гендерному составу, тяжести сопутствующих заболеваний и характеру осложнений основного заболевания.
Оценку отдаленных результатов лечения проводили с определением качества жизни пациентов, для этого использовали русскую версию стандартизованного опросника для оценки качества жизни SF36 [8]. Для комплексной оценки качества жизни пациентов в этот опросник включено 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). Комбинации указанных шкал формируют 2 компоненты качества жизни — физическую (ФКЗ) и психологическую (ПКЗ) компоненты здоровья.
Качество жизни больных оценивали в 3 контрольных точках: перед операцией, через 6 и 12 мес после операции. Оценку качества жизни пациентов выполнили у 24 (77%) больных основной группы и у 31 (52%) больного группы сравнения. При изучении качества жизни в каждой группе выделили две подгруппы пациентов: 1-я подгруппа — операция сопровождалась формированием колостомы, 2-я подгруппа — операция без выведения колостомы. Распределение больных, у которых оценивали качество жизни, в зависимости от объема операции, показано в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных при оценке качества жизни в зависимости от объема операции
Table 2. Quality of life depending on surgical procedure
| Объем операции | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=58) |
| 1-я подгруппа (с формированием колостомы) | ||
| резекция сигмы | 8 (33%) | 12 (39%) |
| левосторонняя гемиколэктомия | 1 | 1 |
| передняя резекция прямой кишки | 1 | — |
| колостома | 2 | 4 |
| 2-я подгруппа (без формирования колостомы) | ||
| правосторонняя гемиколэктомия | 10 (42%) | 13 (42%) |
| передняя резекция прямой кишки | 1 | — |
| другие | 1 | 1 |
| Итого | 24 | 31 |
Для повышения однородности сравниваемых при оценке качества жизни групп в 1-ю подгруппу включили только пациентов, у которых закрытие стомы выполнили в срок до 6 мес после первого вмешательства. Средние сроки закрытия колостом статистически значимо не различались у пациентов основной группы и группы сравнения (4,8±1,6 мес против 4,7±1,3 мес соответственно, p>0,05). Таким образом, при оценке качества жизни больных сравниваемые подгруппы были сопоставимы по объему операции и срокам закрытия колостомы.
Результаты
Для оценки ближайших результатов применения лапароскопического доступа при ургентных заболеваниях толстой кишки мы проанализировали виды вмешательств, их длительность, частоту интра- и послеоперационных осложнений, потребность в анальгетиках после операции и продолжительность послеоперационного периода. Полученные результаты приведены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты лечения больных
Table 3. Treatment outcomes in both groups
| Показатель | Основная группа (n=31) | Группа сравнения (n=58) |
| Объем операции, % | ||
| правосторонняя гемиколэктомия | 41,9 | 34,5 |
| резекция сигмы | 29 | 36,2 |
| левосторонняя гемиколэктомия | 3,2 | 8,6 |
| передняя резекция прямой кишки | 3,2 | 1,7 |
| колостома | 6,4 | 10,3 |
| Другие | 16,3 | 8,7 |
| Длительность операции, мин (M±m) | 142±57 | 149±42 |
| Продолжительность использования анальгетиков, сут (M±m) | 2,7±0,6 | 4,6±1,2* |
| Частота послеоперационных осложнений, % | ||
| несостоятельность шва анастомоза | 9,7 | — |
| ранняя спаечная кишечная непроходимость | — | 1,7 |
| эвентрация | — | 3,5 |
| нагноение послеоперационной раны | — | 1,7 |
| Продолжительность послеоперационного периода, сут (M±m) | 9,4±5,5 | 9,5±4,3 |
Примечание. * — p<0,05.
У большей части пациентов обеих групп выполняли различные варианты резекции кишки (77,6% в основной группе и 81% в группе сравнения, p>0,05). Средняя продолжительность вмешательств в обеих группах больных статистически значимо не различалась, причем эта закономерность сохранялась и при оценке данного показателя отдельно для резекции сигмы (151±30 мин в основной группе против 137±35 мин в группе сравнения, p>0,05) и резекции различных отделов ободочной кишки (162±60 мин против 170±38 мин соответственно, p>0,05). Интраоперационных осложнений в обеих группах не отмечено. В основной группе больных конверсий доступа не было. Длительность применения анальгетиков после операции была статистически значимо больше в группе сравнения (p<0,05).
По частоте послеоперационных осложнений статистически значимых различий между группами не выявлено (9,7% против 6,9%, p>0,05). В основной группе больных несостоятельность швов анастомоза развилась у 3 больных. У 1 мужчины в возрасте 41 года во время операции выявлена перфорация купола слепой кишки с тифлитом и местным каловым перитонитом, осложнение отмечено на 3-и сутки после лапароскопически-ассистированной правосторонней гемиколэктомии с формированием экстрабдоминального ручного анастомоза по типу «бок в бок». У 2 пациенток данное осложнение развилось на 3-и сутки после выполнения лапароскопически-ассистированной резекции сигмы при раке с явлениями субкомпенсированной кишечной непроходимости. У обеих пациенток формировали аппаратный интраабдоминальный межкишечный анастомоз по типу «конец в бок» циркулярным степлером. У первого пациента возможной причиной осложнения явился местный каловый перитонит, у двух других — возраст 74 и 79 лет и изменения кишечной стенки при кишечной непроходимости. В группе сравнения у мужчины в возрасте 72 лет, оперированного с абсцессом брюшной полости на фоне рака ободочной кишки IV стадии, на 5-е сутки после операции произошла эвентрация — выполнено ушивание эвентрации. Еще у одного пациента в возрасте 56 лет из группы сравнения с заворотом сигмы и странгуляционной кишечной непроходимостью в 1-е сутки после обструктивной резекции сигмы произошла эвентрация, которую ушили под общим наркозом. У другого мужчины в возрасте 32 лет из группы сравнения после правосторонней гемиколэктомии, выполненной при болезни Крона с перфорацией слепой кишки, на 4-е сутки развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость — выполнены рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Повторных вмешательств у этих больных не потребовалось. У 1 больного группы сравнения после обструктивной резекции сигмы отмечено нагноение послеоперационной раны, которое вылечено консервативно. Следует отметить, что структура послеоперационных осложнений в каждой группе больных соответствует типу доступа: если в группе сравнения все осложнения связаны с травматичным лапаротомным доступом, то в основной группе несостоятельность швов анастомоза связана с нарушением трофики кишечной стенки в условиях перитонита или кишечной непроходимости.
По длительности послеоперационного периода статистически значимых различий в обеих группах не выявлено (p>0,05), в среднем этот показатель составил 9,5 сут.
Летальных исходов в обеих группах не было.
Оценка показателей качества жизни пациентов показала следующие изменения. У больных со сформированной колостомой (1-я подгруппа), независимо от вида используемого доступа, отмечали идентичные изменения показателей качества жизни (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Качество жизни пациентов с формированием колостомы (1-я подгруппа) в основной группе больных, баллы.
Здесь и в рис. 2—4: ФФ — физическое функционирование, РФФ — ролевое физическое функционирование, ИБ — интенсивность боли, ОЗ — общее здоровье, Ж — жизнеспособность, СФ — социальное функционирование, РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ — психологическое здоровье, ФКЗ — физическая компонента здоровья, ПКЗ — психологическая компонента здоровья.
Fig. 1. Quality of life in the 1st subgroup (with colostomy) of the main group.
Рис. 2. Качество жизни пациентов с формированием колостомы (1-я подгруппа) в группе сравнения, баллы.
Fig. 2. Quality of life in the 1st subgroup (with colostomy) of the control group.
Через 6 мес после операции у больных обеих групп отмечено статистически значимое снижение всех показателей качества жизни, кроме ОЗ (p<0,05). Спустя 12 мес после первой операции (через 6—8 мес после закрытия колостомы) у больных обеих групп статистически значимо увеличились все показатели качества жизни (кроме РЭФ, в 1-й группе больных) по сравнению со 2-й контрольной точкой (6 мес после первого вмешательства). При сравнении показателей качества жизни в 1-й и 3-й контрольных точках (до операции и через 12 мес) у больных 1-й подгруппы не выявлено статистически значимых различий по всем показателям (p>0,05), кроме РФФ, уровень которого через год статистически значимо снизился по сравнению с дооперационным (p<0,05). Фактически через год после первой операции большинство показателей качества жизни в обеих группах вернулось к дооперационным значениям.
Динамика показателей качества жизни у больных без формирования колостомы (2-я подгруппа) была иной.
У больных основной группы через 6 мес после вмешательства все показатели качества жизни возвратились к дооперационным значениям (рис. 3). А через год у больных основной группы отмечено статистически значимое увеличение всех показателей (p<0,05), кроме РЭФ, уровень которого оставался неизменным. У больных группы сравнения (рис. 4), которых оперировали открыто без формирования колостомы (2-я подгруппа), через 6 мес после операции отмечено статистически значимое снижение большей части показателей качества жизни, за исключением ОЗ, СФ, РЭФ и ПКЗ, которые достигли дооперационных значений.
Рис. 3. Качество жизни пациентов без формирования колостомы (2-я подгруппа) в основной группе больных, баллы.
Fig. 3. Quality of life in the 2nd subgroup (without colostomy) of the main group.
Рис. 4. Качество жизни пациентов без формирования колостомы (2-я подгруппа) в группе сравнения, баллы.
Fig. 4. Quality of life in the 2nd subgroup (without colostomy) of the control group.
Через 12 мес по сравнению с 2-й контрольной точкой (6 мес после операции) у больных группы сравнения статистически значимо увеличились все показатели качества жизни (p<0,05). Но сравнительная оценка уровня качества жизни в 1-й и 3-й контрольных точках (до операции и через 12 мес) у больных группы сравнения выявила статистически значимое увеличение уровней ОЗ, СФ, РЭФ, ПКЗ и ФКЗ. Остальные показатели качества жизни у этих пациентов достигли своих дооперационных значений только через 12 мес. Таким образом, у больных 2-й подгруппы (без формирования колостомы) применение лапароскопического доступа уже через 6 мес приводило к достижению пациентами дооперационного уровня качества жизни, а через 1 год после лапароскопически-ассистированных операций все показатели качества жизни, кроме РЭФ, статистически значимо увеличились. Динамика уровня качества жизни у больных 2-й подгруппы, оперированных открытым доступом, была более медленной — половина показателей качества жизни только через 1 год достигла своих дооперационных значений.
Обсуждение
С учетом оснащения многих хирургических клиник лапароскопическим оборудованием в настоящее время лапароскопический доступ необходимо чаще применять и в ургентных ситуациях. При отсутствии у пациента общих противопоказаний к лапароскопии (декомпенсированные сердечно-легочные заболевания, коагулопатия и нестабильная гемодинамика) при различных острых хирургических заболеваниях толстой кишки применение лапароскопического доступа может сопровождаться снижением частоты осложнений и ускорением реабилитации пациента. Конечно, хирург должен обладать опытом выполнения плановых лапароскопических вмешательств на толстой кишке и применять свои навыки в ургентных ситуациях. По данным нашего исследования, основными осложнениями заболеваний толстой кишки, требующими выполнения срочного или экстренного вмешательства, являются толстокишечная непроходимость различного генеза, рецидивирующее кишечное кровотечение или развитие гнойных внутрибрюшных осложнений вследствие нарушения целостности кишечной стенки. И если при кишечном кровотечении в большинстве случаев операцию можно начинать с лапароскопии (за исключением профузного кишечного кровотечения), то при развитии кишечной непроходимости или воспалительных внутрибрюшных осложнений не все так просто. Как при непроходимости, так и в случае развития пареза кишки на фоне перитонита при лапароскопическом доступе, с одной стороны, выше риск ятрогенного повреждения кишки, с другой — ограничено рабочее пространство. Кроме того, при дилатации петель тонкой кишки более 4 см необходимо выполнение назоинтестинальной интубации, что невозможно сделать при лапароскопическом варианте операции.
Таким образом, как показали результаты исследования, применение мини-инвазивных вмешательств при ургентных заболеваниях толстой кишки сопровождается меньшей потребностью в анальгетиках из-за меньшей интенсивности послеоперационной боли. Применение лапароскопического доступа не сопровождается увеличением времени операции и не ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Местными противопоказаниями к применению лапароскопического доступа у таких больных считаем дилатацию петель тонкой кишки более 4 см и распространенный перитонит. При ургентных заболеваниях ободочной кишки в краткосрочной перспективе лапароскопический доступ имеет преимущество перед лапаротомией, но необходимость формирования колостомы в ряде клинических ситуаций в долгосрочном аспекте полностью нивелирует преимущества мини-инвазивного доступа. При отсутствии необходимости выведения колостомы в отдаленном периоде лапароскопически-ассистированные вмешательства способствуют более раннему росту качества жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.