Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению пациентов с поверхностным абдоминальным ожирением

В ХХI веке избыточная масса тела по праву считается одной из пандемий, оказывающей существенную финансово-экономическую нагрузку на системы здравоохранения во многих странах мира. По данным различных авторов [1, 2], в Европе страдают ожирением более 120 млн, в России — более 20 млн человек (каждый 7-й житель). С широким развитием бариатрической хирургии все больше пациентов прибегают к хирургическим методам лечения ожирения, в результате которых достигается устойчивое снижение массы тела, ликвидируются проявления коморбидных состояний. Однако огромные преимущества, которые получают пациенты с потерей лишней массы тела, неизбежно сопровождаются и их значительными изменениями во внешнем виде. Эти изменения происходят из-за формирования избыточных кожно-жировых складок практически в каждой области тела, преимущественно на передней брюшной стенке. Выполнение операций на органах брюшной полости или малого таза у таких пациентов всегда сопряжено с определенными техническими сложностями, высоким риском развития ряда специфических осложнений и имеет особенности [3, 4].

Известны 2 подхода к хирургическому лечению пациентов с поверхностным абдоминальным ожирением. В некоторых странах Европы, например в Норвегии, принято оперировать таких больных в 2 этапа: первым этапом выполняют операцию на органах брюшной полости или малого таза лапаротомным или лапароскопическим способом, вторым этапом (через несколько месяцев) — абдоминопластику или дермолипэктомию [5]. Метод абдоминопластики — отдельное хирургическое вмешательство, направленное на удаление избытка кожи и жировой клетчатки в области живота, пластику мышечно-апоневротической брюшной стенки с целью восстановления нормальных эстетических пропорций передней брюшной стенки. Ряд хирургов, учитывая современное развитие анестезиологии и минимально инвазивных хирургических вмешательств, склоняются к симультанным операциям — удалению избыточной кожно-жировой складки на передней брюшной стенке и пластике мышечно-апоневротического лоскута одномоментно с выполнением основной операции на органах брюшной полости или малого таза [6, 7]. Под симультанными операциями понимают хирургические вмешательства, производимые одновременно на двух и более органах или частях тела по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний или состояний. По срокам выполнения симультанные операции могут быть одномоментно синхронные (одномоментно в операции участвуют несколько хирургических бригад) и одномоментно последовательные (операции выполняют последовательно друг за другом одна или несколько хирургических бригад). В России широкое признание симультанные операции получили благодаря трудам акад. В.Д. Федорова, разработавшего классификацию, методологию таких вмешательств, показания и противопоказания к их выполнению [8]. Однако в большей степени это относилось к операциям, осуществляемым из традиционного (лапаротомного) доступа по поводу 2 и более самостоятельных хирургических (гинекологических, урологических, проктологических) заболеваний, требующих оперативного лечения.

У пациентов, перенесших ранее бариатрическую операцию (продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование и др.), или с первичным избыточным поверхностным абдоминальным ожирением выполнение даже одного оперативного доступа (лапаротомия или лапароскопия) — непростая задача, что связано с толщиной передней брюшной стенки. При этом во втором случае (лапароскопия) нередко требуются специальные (удлиненные) троакары и инструменты.

Имея свой опыт проведения различных хирургических операций у пациентов с избыточным поверхностным абдоминальным ожирением, мы сочли возможным выдвинуть концепцию выполнения многоцелевой абдоминопластики и основного внутрибрюшного этапа операции в качестве составляющей части одномоментно последовательной симультанной операции.

Цель исследования — изучить возможность и эффективность выполнения абдоминопластики симультанно последовательно с лапароскопическими операциями у пациентов с избыточным поверхностным абдоминальным ожирением.

В ФНКЦ ФМБА России с января 2015 по декабрь 2018 г. находились на лечении 25 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит — 7, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II—III степени — 4, миома матки больших размеров (≥12 нед) — 4, простая киста печени (≥5 см) — 3, киста почки (≥7 см) — 3, аденома надпочечника (≥4 см) — 2, нерегулируемый бандаж после желудочного бандажирования — 2. У всех больных отмечена избыточная масса тела, индекс массы тела варьировал от 40 до 52 кг/м², в среднем 43,6±2,8 кг/м². Среди 25 пациентов было 18 женщин и 7 мужчин, возраст больных составил 28—67 лет, в среднем 42,7±4,8 года. Пять больных 2—7 лет назад перенесли различные бариатрические операции: желудочное бандажирование — 2, продольную резекцию желудка — 2, билиопанкреатическое шунтирование — 1. Все операции у этих пациентов выполнены лапароскопическим способом и дали положительный эффект (индекс массы тела к концу первого года после операции снизился на 12—23 пункта от исходного). У 20 больных отмечено первичное поверхностное абдоминальное ожирение.

Всем пациентам после соответствующего обследования под общим обезболиванием выполнены симультанные операции. В качестве первого этапа симультанной операции иссекали кожно-жировой фартук для улучшения доступа к зоне операции. Затем выполняли лапароскопический этап вмешательства по поводу основного заболевания. Операцию завершали пластикой мышечно-апоневротического лоскута, дренированием и ушиванием мягких тканей передней брюшной стенки.

Анализ результатов проводили по следующим критериям: общее время операции (с учетом абдоминопластики), общая кровопотеря во время операции, уровень внутрибрюшного давления до и после операции, продолжительность приема анальгетических, антибактериальных препаратов, время начала активизации пациента, общее количество осложнений, длительность госпитализации. Проанализировано также качество жизни пациентов путем субъективной оценки психического и физического компонентов здоровья с использованием метода анкетирования по опроснику SF36 Health Status Survey через 1 мес после хирургического лечения [9].

Предоперационная подготовка, техника выполнения симультанных операций и их последовательность были одинаковыми у всех пациентов и заключались в следующем.

Назначение низкомолекулярных гепаринов, физических методов профилактики тромбоэмболических осложнений проводили согласно утвержденным Национальным клиническим рекомендациям профилактики тромбоэмболических синдромов (Москва, 2015 г.). Подготовка к операции не включала в себя физические или медикаментозные методы очистки толстого кишечника. В день операции осуществляли удаление волосяного покрова передней брюшной стенки и лобковой области, выполняли разметку разрезов и зон кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки, которые планировали к удалению в ходе операции, и фотографировали пациентов (рис. 1). Разметку выполняли в положении стоя, поскольку в положении лежа ткани смещаются и затруднительна оценка реальных избытков кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 2). Нижняя линия разреза определяет положение послеоперационного рубца и, соответственно, оптимально должна располагаться в скрытой бикини области, т.е. поперечно в лобковой и подвздошных областях. Следует отметить, что ориентиры на естественную складку (или самую нижнюю из имеющихся складок) передней брюшной стенки у данной категории пациентов определяют зачастую неправильно из-за ее слишком высокого или асимметричного расположения.

Рис. 1. Фотография пациентки в вертикальном положении до операции.

а — сбоку; б — спереди.

Fig.1. Patient in a vertical position prior to surgery

Рис. 2. Разметка кожных разрезов перед операцией (проведена в вертикальном положении пациента и кажется асимметричной в положении лежа у пациентов с избыточной массой тела из-за смещения мягких тканей).

Fig. 2. Dissected cutaneous-fatty flap with topical hemostasis, stay-suture is placed on the umbilical flap.

Операцию выполняли в положении пациента на спине. За 30 мин до начала операции внутривенно вводили антибактериальный препарат широкого спектра действия в стандартной дозировке (цефалоспорины III—IV поколения), после операции введение антибактериального препарата продолжали еще в течение 7 сут. Перед операцией производили катетеризацию центральной (подключичной или яремной) или периферической (локтевой) вены и устанавливали катетер Фолея с измерением внутрибрюшного давления. После обработки операционного поля производили разрез кожи по ранее намеченным линиям. Отдельно «выкраивали» пупочный стебель, который в последующем перемещали на новое место (рис. 3). Кожно-жировые лоскуты мобилизовали минимально в краниальном направлении для последующего их сшивания без натяжения. Затем после тщательной примерки и сопоставления краев разрезов иссекали избыточные кожно-жировые лоскуты. Для обеспечения наилучшего косметического эффекта и уменьшения неблагоприятных последствий в виде сером и некрозов необходимо выбирать оптимальный размер иссекаемых избытков тканей и размер мобилизируемого (отсепарируемого) кожно-жирового лоскута. Так, при избыточной мобилизации кожно-жирового лоскута с передней брюшной стенки возможно пересечение питающих его основных артериальных сосудов, а при чрезмерном натяжении лоскута — тромбоз сосудов, что может привести к негативным результатам операции [10]. Следует отметить, что мобилизацию кожно-жирового лоскута предпочитали выполнять острым путем (ножницами), точечный гемостаз осуществляли биполярным пинцетом (см. рис. 3). Использование монополярного коагулятора, тем более в режиме «резания», для мобилизации приводит к длительной лимфорее в послеоперационном периоде вследствие значительной площади ожоговой поверхности. На данном этапе абдоминопластику временно прекращали и переходили к основному этапу операции — лапароскопическому (рис. 4).

Рис. 3. Мобилизация кожно-жирового лоскута с точечным гемостазом, выкроенный пупочный стебель взят на держалку (интраоперационная фотография).

Fig. 3. Laparoscopic stage of surgery.

Рис. 4. Лапароскопический этап операции (интраоперационная фотография).

Fig. 4. Extensive wound of anterior abdominal wall is covered with gauze wipes moistened with saline solution during laparoscopic stage of surgery.

В типичной точке над пупочным кольцом с помощью иглы Вереша накладывали карбоксиперитонеум, вводили первый оптический 10-миллиметровый троакар. Дальнейшую расстановку троакаров осуществляли под визуальным контролем с помощью введенного в брюшную полость лапароскопа в зависимости от предполагаемой операции. При необходимости меняли положение пациента на операционном столе. Для предупреждения интраоперационного высыхания мобилизованных кожно-жировых лоскутов и мышц передней брюшной стенки операционную рану укрывали марлевыми салфетками или пеленкой, смоченной физиологическим раствором NaCl (рис. 5). Выполняли основной лапароскопический этап операции в зависимости от имевшегося заболевания. После извлечения из брюшной полости резецированного органа или ткани при необходимости производили дренирование брюшной полости или малого таза (как правило, через один раневой канал от троакара) и тщательное ушивание всех 10-миллиметровых и более широких троакарных ран. Отсутствие в этих зонах кожно-жирового лоскута обусловливало их легковыполнимое и надежное ушивание.

Рис. 5. Лапароскопический этап операции, обширная рана передней брюшной стенки укрыта марлевыми салфетками, смоченными физиологическим раствором NaCl (интраоперационная фотография).

Fig. 5. Anterior abdominal wall on the 1st postoperative day.

Завершали этап абдоминопластики. Выполняли пластику мышечно-апоневротического лоскута отдельными узловыми нерассасывающимися швами (2/0), имплантацию пупка во вновь размеченное физиологическое место на коже передней брюшной стенки. Наложение подкожных швов осуществляли рассасывающимися нитями (3/0). Послеоперационную рану дренировали ПХВ-трубками диаметром 5—10 мм через отдельные контрапертуры в надлобковой области. Завершали операцию наложением внутрикожного шва с использованием рассасывающихся нитей (рис. 6). На операционном столе на больного надевали компрессионный трикотаж.

Рис. 6. Внешний вид передней брюшной стенки в 1-е сутки после операции (послеоперационная фотография).

Fig. 6. Patient in a month after surgery.

Перечень и количество выполненных одномоментно последовательных симультанных операций представлены в табл. 1.

Таблица 1. Симультанные операции

Table 1. Types and number of simultaneous surgeries

Интраоперационный этап оценивали по 2 критериям: продолжительность оперативного вмешательства и общая кровопотеря во время операции.

В среднем кровопотеря на этапе абдоминопластики составила 312±28,4 мл, что, по нашему мнению, является несущественным при данных объемах оперативного вмешательства и массе тела пациентов и не требует возмещения какими-либо компонентами крови. Кровопотеря во время лапароскопического этапа симультанных операций была минимальной (≤200 мл), что обусловлено лапароскопическим доступом и использованием для гемостаза моно- и биполярной коагуляции, электрохирургического блока LigaSure, а в некоторых случаях (кисты печени или почки) и аргоноплазменной коагуляции.

Общая продолжительность оперативного вмешательства, как показано в табл. 2, напрямую зависела от объема лапароскопической операции.

Таблица 2. Общая продолжительность операций

Table 2. Surgery time and total blood loss in both groups

Анализ общей продолжительности операции показал, что время выполнения абдоминопластики в зависимости от ее объема составило 90—120 мин. Предварительное удаление массивного кожно-жирового фартука обеспечивает свободный доступ к стандартным точкам расположения троакаров и значительно облегчает их введение в свободную брюшную полость. Принципиальным, на наш взгляд, является тот факт, что наложение карбоксиперитонеума и введение в брюшную полость троакаров после предварительного удаления кожно-жирового фартука становится значительно более быстрым, простым и безопасным.

В послеоперационном периоде изучены следующие параметры: динамика изменения внутрибрюшного давления до и после операции, длительность приема анальгетических и антибактериальных препаратов, срок активизации пациентов после оперативного вмешательства, общее количество послеоперационных осложнений, срок госпитализации (табл. 3).

Таблица 3. Исследуемые критерии ближайшего послеоперационного периода

Table 3. Features of early postoperative period in both groups of patients

Для определения внутрибрюшного давления измеряли внутрипузырное давление после установки в мочевой пузырь катетера Фолея (непрямой метод) и введения 100 мл стерильного физиологического раствора NaCl. Давление в мочевом пузыре до 10 мм рт.ст. расценивали как нормальное, 10—15 мм рт.ст. — как повышенное, более 15 мм рт.ст. — как высокое. Перед началом симультанной операции у 19 из 25 пациентов отмечено повышенное внутрибрюшное давление — 14,2±2,1 мм рт.ст., у 6 — высокое — 17,4±2,7 мм рт.ст. После окончания операции у всех больных внутрибрюшное давление снизилось. Так, у 14 из 19 пациентов изначально повышенное до 11,6±2,3 мм рт.ст. давление вернулось к нормальным значениям, среди пациентов с высоким (до 13,4±2,6 мм рт.ст.) давлением у 1 оно вернулось к норме, 5 пациентов перешли из группы высокого в группу повышенного давления. Данный факт объясняется выполнением в основной группе больных абдоминопластики — благодаря удалению подкожно-жирового фартука уменьшилась компрессия на внутренние органы брюшной полости, в частности на мочевой пузырь. Масса удаленных при абдоминопластике тканей варьировала от 9,4 до 15,6 кг.

Длительность антибактериальной терапии (7 сут) связана с большой площадью раневой поверхности передней брюшной стенки и обязательным дренированием послеоперационной раны в течение 5—7 сут в зависимости от количества отделяемого. Дренажи из подкожной клетчатки удаляли при объеме суточного отделяемого менее 30 мл.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 2 больных: у одного тромбоз глубоких вен нижней конечностей, у другого мерцательная аритмия на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. В обоих случаях проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Серомы мы не рассматривали как послеоперационное осложнение, длительное (до 1 нед) выделение после операции серозной жидкости по подкожным дренажам считаем допустимым в данной ситуации в связи с обширной интраоперационной диссекцией подкожной жировой клетчатки.

При выполнении абдоминопластики симультанно последовательно с интраабдоминальным этапом операции необходимо отметить ряд следующих положительных моментов: во время операции снижается риск развития абдоминального компартмент-синдрома (во время лапароскопического этапа операции подкожно-жировой лоскут уже удален), ушивание троакарных ран достаточно надежно и несложно, на передней брюшной стенке отсутствуют послеоперационные рубцы от троакаров, отличный и хороший эстетический эффект со статистически значимым улучшением качества жизни пациентов (рис. 7).

Рис. 7. Послеоперационная фотография пациентки через 1 мес после операции.

а — спереди; б — сбоку.

Fig. 7. Postoperative photo of the patient 1 month after the operation.

Качество жизни пациентов проанализировано согласно опроснику SF36 через 1 мес после оперативного лечения. Оценены показателей физического, ролевого, социального и эмоционального функционирования, болевого синдрома, общего здоровья, жизнеспособности, психологического состояния (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения показателей качества жизни по данным опросника SF36

Table 4. Quality of life in accordance with SF36 questionnaire

При анализе SF36 отмечено, что такие параметры качества жизни, как ролевое функционирование и эмоциональное функционирование, оценены довольно высоко — более 90 баллов. Показатели физическое функционирование, интенсивность боли, социальное функционирование и психическое здоровье оценены как хорошие — более 80 баллов. Невысокие (более 70 баллов) показатели зафиксированы у параметров общее состояние и жизненная активность, напрямую зависящих от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Результаты исследования качества жизни с помощью опросника SF36 свидетельствуют, что все оперированные пациенты оказались социально адаптироваными с хорошим качеством жизни.

Впервые, по данным литературы, абдоминопластику выполнил еще в 1899 г. балтиморский хирург Д. Хопкинс, а в 1905 г. на всемирном хирургическом конгрессе во Франции доктора Ф. Гюйон и И. Морестин выступили с докладом о пластической операции, в ходе которой они сумели объединить пластику живота с удалением пупочной грыжи. С тех пор техника проведения процедуры абдоминопластики совершенствовалась. Следующей вехой в развитии абдоминопластики стал 1957 г. благодаря успешной работе пластического хирурга К. Вернона. Его техника пластики передней брюшной стенки сочетала крайне низкий поперечный разрез с широкой мобилизацией кожно-жировых тканей и перемещением пупка в расчетные зоны. К концу XX века были практически полностью сформированы и описаны все технические аспекты операции абдоминопластики, созданы стандарты, по которым в настоящее время проводятся операции [11, 12].

Несмотря на многообразие доступов, предложенных для выполнения абдоминопластики, наиболее часто используют горизонтальный (поперечный) разрез, расположенный внизу живота, доступ в виде неполного якоря (рассечение кожи продольно вверх до уровня пупка) или полного якоря (с рассечением кожи вверх до мечевидного отростка) либо вертикальный доступ в виде груши с иссечением массивного кожно-жирового фартука в гипогастрии до уровня лобка [10].

Технику проведения абдоминопластики можно разделить на несколько основных этапов по последовательности их выполнения:

1) разметка операционного поля (в положении стоя);

2) инфильтрация подкожной клетчатки передней брюшной стенки раствором анестетика с адреналином;

3) широкое выделение кожно-жирового лоскута, в некоторых ситуациях вплоть до уровня края реберной дуги;

4) выбор шовного материала;

5) резекция избыточной части лоскута;

6) пластика мышечно-апоневротического лоскута;

7) формирование (транспозиция) пупка на новом месте;

8) дренирование и наложение швов на рану;

9) компрессионная повязка.

Необходимо помнить, что абдоминопластика, если ее выполняют как самостоятельную операцию, не является методом лечения морбидного ожирения, поскольку не устраняет ожирение, его последствия, а также не влияет на течение ассоциированных с ожирением заболеваний. Ее целесообразно выполнять только после стабилизации массы тела у пациентов после бариатрических операций (не ранее 1,5—2 лет) или как один из этапов симультанных операций у больных с поверхностным абдоминальным ожирением.

Симультанные операции, особенно лапароскопические, — современное перспективное направление в хирургии. Они позволяют с минимальной травматичностью избавить больного от 2 или нескольких заболеваний, не прибегая к повторным операциям, сохраняют его психику, сопровождаются высоким медико-социальным эффектом. Однако в ряде случаев поверхностный тип абдоминального ожирения или большой кожно-жировой фартук на передней брюшной стенке делают лапароскопические и тем более открытые операции на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства весьма трудоемкими, сложными и небезопасными. Большинство хирургических стационаров в подобных ситуациях производят оперативные вмешательства раздельно с интервалом от 2 нед до 6 мес. Например, сначала пациента оперируют по поводу абдоминоптоза у пластического хирурга, а затем рекомендуют выполнение оперативного вмешательства у хирурга по поводу желчнокаменной болезни. В подобной ситуации лечение затягивается до 6—8 мес. Помимо лечебного или эстетического эффекта каждый этап хирургического вмешательства по отдельности сопровождается предоперационным стрессом, операционной травмой, общим обезболиванием, определенным периодом нетрудоспособности и реабилитации. Очевидно, что одномоментное решение нескольких проблем экономически выгодно. Практика показывает, что в итоге симультанные операции в 2—3 раза сокращают сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в 3 раза повышают экономическую эффективность лечения и улучшают качество жизни пациентов [3, 5, 6].

По данным различных авторов [2, 4, 11], в послеоперационном периоде различные осложнения отмечаются у 20—30% пациентов. Наиболее частым общим послеоперационным осложнением является венозный тромбоз нижних конечностей. В большинстве наблюдений встречаются локальные (местные) осложнения со стороны послеоперационной раны в виде кровотечения, гематомы, нагноения, краевые некрозы кожи, избыточные кожные складки, асимметрия передней брюшной стенки, гипертрофические рубцы. Однако количество специфических послеоперационных осложнений напрямую зависит от квалификации операционной бригады. Наш опыт подобных симультанных оперативных вмешательств показывает, что, когда абдоминопластику производит специалист — пластический хирург, общий результат, особенно эстетический, значительно лучше, чем в случаях, когда все этапы симультанной операции выполняет только абдоминальный хирург.

Таким образом, с учетом современного развития анестезиологии, увеличение продолжительности симультанных операций за счет этапа абдоминопластики не является отягчающим фактором и не ухудшает результат хирургического лечения. Благодаря широкому доступу при абдоминопластике выполнение лапароскопических операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства значительно упрощается. Симультанное оперативное вмешательство позволяет избавиться от нескольких проблем за одну госпитализацию, сократить общий срок стационарного лечения и временной нетрудоспособности, снизить общие финансовые затраты на лечение, значительно улучшить качество жизни пациентов, получив при этом не только лечебный, но и эстетический эффект от операции. По определенным показаниям целесообразно рекомендовать абдоминопластику в качестве первого этапа симультанной операции у больных с большим подкожно-жировым фартуком после бариатрических операций или первичным поверхностным абдоминальным ожирением. В состав операционной бригады при выполнении абдоминопластики как одного из этапов симультанной операции обязательно следует включить пластического хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.И., В.Ш., В.Ш., Д.П.

Сбор и обработка материала — В.Ш., Д.Р., Д.А., В.С., А.М.

Статистическая обработка — А.М.

Написание текста — Ю.И., В.Ш.

Редактирование — Ю.И., Д.П., Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.