Введение

Метаболические нарушения вносят наибольший вклад в развитие сосудистых заболеваний головного мозга [1]. Взаимодействие метаболических факторов, сосудистой системы и головного мозга отражено в концепции цереброметаболического здоровья [2]. Одним из основных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) является ожирение, которое можно разделить на метаболически здоровое и метаболически нездоровое. Метаболически здоровое ожирение диагностируют на основании повышения индекса массы тела (ИМТ) при отсутствии других критериев метаболического синдрома. Метаболически нездоровое ожирение, определяемое при сочетании повышения окружности талии (ОТ) с двумя факторами и более (артериальной гипертензией (АГ), гипергликемией, снижением уровня липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемией) повышает риск инсульта в наибольшей степени [3, 4], сопровождается АГ, инсулинорезистентностью, дислипидемией, гипергликемией и воспалением [5]. Висцеральная жировая ткань продуцирует большое количество регуляторных субстанций (адипокинов, цитокинов и др.), что в конечном счете приводит к развитию хронического слабовыраженного воспаления и протромбогенным изменениям [6].

Суммарно метаболические причины определяют 70% инсультов [1]. В связи с многофакторностью патогенеза и гетерогенностью клинических проявлений большинства хронических заболеваний стал актуальным тренд на фенотип-ориентированный подход. С целью решения задачи сохранения церебрального здоровья комплексная оценка учитывает не только значимость отдельных характеристик тех или иных факторов риска, но и их динамическое сочетание в клинике.

В мировой литературе предпринимались попытки описания и внедрения фенотипов АГ, ожирения, хронической сердечной недостаточности и других неинфекционных заболеваний [7—10]. Показаны особенности фенотипов сахарного диабета 2 типа (СД2), сформированных на основе возраста в момент установления диагноза, уровня гликированного гемоглобина, ИМТ, наличия антител к глутаматдекарбоксилазе. Особый интерес представляет фенотип SIRD, характеризующийся поздним дебютом, высоким ИМТ, выраженной инсулинорезистентостью и отсутствием специфических антител. У этих пациентов отмечен высокий риск коронарных событий и инсульта [11].

При оценке кардиометаболического риска обнаружено, что изменяется и такой параметр, ассоциированный с висцеральным ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, как фазовый угол (ФУ), отражающий окислительный стресс и повреждение клеток [12]. При этом потенциальное значение ФУ при сосудистой патологии головного мозга не изучено.

В отношении ЦВЗ проводились исследования, изучающие в основном влияние ИМТ на течение сосудистой патологии головного мозга [13]. Представление об особенностях состава тела с учетом различного распределения жировой ткани в сочетании с демографическими, метаболическими и клиническими характеристиками у больных с ЦВЗ в настоящее время не сформировано.

В ряде исследований показано, что ожирение характеризуется наличием фенотипов, для которых по-разному реализуется влияние на сердечно-сосудистую систему. Проблема рассматривается с позиции метаболически здорового и нездорового ожирения [14]. Исследование метаболических фенотипов пациентов с установленным ЦВЗ не проводилось.

Цель исследования — определить клинико-фенотипические «портреты» пациентов с цереброваскулярными заболеваниями с учетом состава тела, демографической и метаболической характеристики.

Материалы и методы

В кросс-секционное исследование включены 307 пациентов ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук» Минобрнауки России (128 мужчин, 179 женщин), разделенных на две группы в зависимости от наличия ЦВЗ (хроническая ишемия мозга и/или перенесенное нарушение мозгового кровообращения). В первую (основную) группу вошли 205 пациентов (мужчин — 92, женщин — 113, возраст 62 [59,25—66,0] года) с подтвержденной цереброваскулярной патологией, во вторую группу (контрольную) — 102 человека (мужчин — 36, женщин — 66, возраст 63,00 [58,0—68,0] года) без ЦВЗ. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту (p=0,098 и p=0,612 соответственно).

В качестве критериев диагностики ЦВЗ использовались клинические (жалобы и неврологическая симптоматика сочетания проявлений двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных нарушений) и нейровизуализационные признаки (гиперинтенсивность белого вещества, одиночные и множественные ишемические очаги поражения мозга, в том числе малые лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния) [15].

У всех обследованных проведен сбор жалоб и анамнеза, оценены анамнестические данные — наличие сосудистых факторов риска (СД2 , АГ, дислипидемии, ожирения, курения и др.) и сопутствующих заболеваний, измерены антропометрические показатели — рост, масса, (ОТ), окружность бедер (ОБ), рассчитан ИМТ, индекс отношения ОТ к ОБ (ОТ/ОБ). Проведено детальное биохимическое исследование крови с определением уровней глюкозы, гликированного гемоглобина, липидного профиля (общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов).

Исходя из основной цели исследования всем пациентам проведено инструментальное исследование состава тела с использованием биоимпедансного анализатора InBody770-BIA («InBody Co., LtD», Республика Корея) с определением ФУ, жировой массы тела (ЖМТ), индекса ЖМТ (иЖМТ), безжировой массы тела (БМТ), индекса БМТ (иБМТ), площади висцерального жира (ПВЖ). Оценку антропометрических показателей и биоимпедансометрию выполняли в легкой одежде, без обуви, натощак. Рассчитан ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м)². Результаты интерпретировались в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1997 г: ИМТ ≥25,0 кг/м² соответствует избыточной массе тела, ИМТ ≥30,0 кг/м² — ожирению [16]. Наличие абдоминального ожирения (АО) диагностировали при ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин [17].

Наличие СД оценивали по анамнестическим данным и в соответствии с диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1993—2013) [18]. Дислипидемию диагностировали по данным анамнеза жизни и в соответствии с клиническими рекомендациями «Нарушения липидного обмена» от 2023 г. [19].

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 4.10.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей Me [Q₁; Q₃]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей — n (%). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнено с применением U-критерия Манна—Уитни. Кластерный анализ проведен с применением программного пакета jamovi (версия 2.5, 2024) (Сидней, Австралия) методом k-средних с использованием клинико-анамнестических параметров (наличие АГ, СД2, дислипидемии, перенесенных нарушений мозгового кровообращения — НМК), антропометрических параметров (рост, масса тела, расчет ИМТ, индекс ОТ/ОБ) и биоимпедансных параметров (ПВЖ, ФУ).

Результаты

Характеристика обследованных лиц, данные о наличии сопутствующей патологии, показатели антропометрических измерений и анализа состава тела приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных лиц

Примечание. Здесь и в табл. 2: НМК — нарушение мозгового кровообращения.

Здесь и в табл. 3: ПВЖ — площадь висцерального жира.

ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания; СД2 —сахарный диабет 2 типа; ОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедер.

Участники обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу. При оценке распространенности сосудистых факторов риска выяснено, что СД2, АГ, дислипидемия, избыточная масса тела и ожирение встречались статистически чаще у пациентов с цереброваскулярной патологией по сравнению с лицами контрольной группы (см. табл. 1). Отмечен СД2 у 45,4% больных с ЦВЗ и у 17,6% обследованных контрольной группы, длительность заболевания составила 9,8 [5,5; 12,4] года и 6,3 [5,4; 11,8] года соответственно (p=0,09). Метаболически здоровое ожирение у обследованных пациентов с ЦВЗ не выявлено.

При детальном изучении характеристик состава тела у пациентов с ЦВЗ по сравнению с обследованными лицами контрольной группы отмечены более выраженные изменения параметров, отражающих состояние жировой ткани, как при антропометрическом измерении, так и при биоимпедансометрии. Так, у больных с ЦВЗ чаще отмечались ожирение и СД2, частота сочетания этих метаболических расстройств достигала 30,7%. Высокой была частота АГ — 83,9%. Характеристика состава тела при повышенных значениях медианы ИМТ у лиц обеих групп показала более высокие уровни общего содержания жира и преимущественно висцеральное перераспределение жировой ткани по данным ОТ/ОБ, ПВЖ. Так, ПВЖ у лиц без ЦВЗ составила 130,65 [94,55; 190,80] см² и 164,4 [124,9; 212,0] см² у больных ЦВЗ. Обращает на себя внимание резкое повышение ПВЖ до 186,23 [129,2; 241,1] см² у мужчин с сосудистой патологией мозга.

У пациентов основной группы (с ЦВЗ) отмечено значимое снижение ФУ по сравнению с лицами без ЦВЗ: 4,89 [4,11; 5,41] и 5,21 [4,51; 5,93] (см. табл. 1).

На основании кластерного анализа у пациентов с ЦВЗ выделено три фенотипических кластера, характеристика которых представлена в табл. 2 в виде тепловой карты.

Кластер 1 состоял преимущественно из женщин (78,9%), тогда как кластеры 2 и 3 представлены в основном мужчинами (83,3% и 81,6%). В клинической картине пациентов кластера 1 (n=95) преобладали перенесенные ранее НМК (у 71,6% больных). Подавляющее большинство обследованных лиц имели повышенный ИМТ: избыточную массу тела (47,4%) или ожирение I степени (40%); медиана ИМТ=30,04 [29,3; 30,7] кг/м²; АО отмечено у 93% пациентов этой группы. Кластер характеризовался высокой частотой АГ (93,7%) и дислипидемии (80,8%), что превышало распространенность этих сосудистых факторов риска в других кластерах.

Таблица 2. Тепловая карта результатов кластерного анализа пациентов с различными фенотипами цереброваскулярных заболеваний

Кластер 2 представлен в большей степени лицами мужского пола (83,3%) с преимущественно хроническим течением ЦВЗ. Частота перенесенных НМК была ниже в сравнении с таковой у пациентов кластера 1 и составила 22,2%. В данном кластере не было лиц с нормальной массой тела, у всех больных был повышен ИМТ. Ожирение наблюдалось у 91,7% пациентов кластера 2 (I степень — 33,3%, II степень — 36,1%, III степень — 22,2%); АО отмечено у 87,5% обследованных лиц. У большинства представителей этого кластера диагностировали АГ (87,5%), дислипидемию (70,8%), СД2 (55,6%). Значения ИМТ (36,8 [35,3; 38,2] кг/м²) и медиана ПВЖ (224,8 [215,6; 233,9] см²) были статистически значимо выше, чем у представителей других кластеров.

Самый малочисленный (38 человек) кластер 3 состоял из лиц с наименьшей частотой острых церебральных эпизодов в анамнезе (13,2%). Пациенты этого кластера характеризовались нормальной или избыточной массой тела. Ожирение, оцениваемое по ИМТ, соответствующее II и III степени, не зарегистрировано. При этом следует отметить, что ОТ, соответствующая АО, определена у 78,9% пациентов. Сосудистые факторы риска встречались с меньшей частотой по сравнению с лицами кластеров 1 и 2. Так, АГ диагностирована у 71% обследованных лиц, СД2 — у 31,6%, дислипидемия — у 31,6%. У представителей этого кластера зафиксированы наименьшие значения ИМТ (26,02 [24,9; 27,1] кг/м²), медиана ПВЖ составила 117,3 [106,3; 128,3] см² (рисунок).

Кластеры пациентов с различными фенотипами цереброваскулярных заболеваний.

НМК — нарушение мозгового кровообращения; АГ — артериальная гипертензия; СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа.

В качестве основных параметров, отражающих выраженность метаболически активного висцерального жироотложения и состояние клеточных мембран, выбраны ПВЖ и ФУ. В совокупности с ИМТ эти показатели позволяют комплексно оценить состояние состава тела у пациентов сформированных кластеров (табл. 3).

Таблица 3. Параметры, отражающие состояние жировой ткани и клеточных мембран у пациентов с различными фенотипами цереброваскулярных заболеваний

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Обсуждение

Чрезвычайно высокая сочетаемость, своего рода нагруженность метаболическими факторами риска, характеризует в целом сегодняшнюю популяцию больных ЦВЗ. Высокая представленность АГ, СД2, дислипидемии и ожирения с наиболее неблагоприятным с точки зрения прогноза висцеральным перераспределением жира формируют общий статус пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Результаты антропометрических измерений и биоимпедансного анализа свидетельствуют об увеличении результатов оценки параметров, характеризующих состояние жировой ткани, у пациентов с ЦВЗ в сравнении с обследованными лицами группы контроля. Эти изменения сопровождались более высокой распространенностью традиционных сосудистых факторов риска, включая АГ, СД2 и дислипидемию. Полученные данные могут свидетельствовать о большой значимости висцерального перераспределения жировой ткани для сосудистой патологии головного мозга.

Особого внимания заслуживают выявленные более низкие значения ФУ у пациентов с ЦВЗ. Известно, что ФУ рассматривается как интегральный показатель, отражающий состояние клеточных мембран, гидратацию и общий метаболический резерв организма [20]. Его снижение у пациентов с цереброваскулярной патологией может свидетельствовать о наличии хронического системного воспаления, метаболического дисбаланса и ухудшения клеточной жизнеспособности, что потенциально может способствовать прогрессированию ЦВЗ [20].

Применение кластерного анализа позволило выделить три фенотипа больных с ЦВЗ, различающихся по полу, степени и типу ожирения, частоте перенесенных инсультов. Кластер 1 включал лиц с наибольшей распространенностью НМК и был представлен преимущественно женщинами с избыточной массой тела и ожирением I степени, высокой частотой АО и неблагоприятным сосудистым профилем. Данный фенотип может отражать сочетание метаболических нарушений, реализующихся в ЦВЗ.

Кластер 2 представлен преимущественно мужчинами с выраженным ожирением II—III степени и максимальными значениями ПВЖ. Частота НМК оказалась ниже, чем у пациентов кластера 1. Этот феномен может обсуждаться в контексте так называемого парадокса ожирения.

Кластер 3 включал пациентов с нормальной или избыточной массой тела с преимущественно хроническими формами ЦВЗ, чаще мужского пола. При отсутствии у пациентов ожирения II—III степени, определенного по ИМТ, отмечалась высокая распространенность АГ и повышенных значений ОТ, доля АО составила 78,9%. Наличие неблагоприятного распределения жировой ткани при относительно низких значениях ИМТ подчеркивает ограниченность использования этого показателя в оценке метаболического и сосудистого риска. Данный кластер может соответствовать метаболически нездоровому фенотипу лиц без выраженного повышения ИМТ с преимущественно висцеральным жироотложением и должен быть предметом особого внимания в клинической практике.

Заключение

Течение цереброваскулярных заболеваний характеризуется значительной отягощенностью метаболическими нарушениями и сопряжено с более выраженным висцеральным ожирением и меньшими значениями маркера состояния клеточных мембран ФУ.

В настоящем исследовании в результате анализа современных возможностей диагностики показаны особенности распределения состава тела у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Это позволило выделить фенотипические кластеры, отражающие гетерогенность метаболических и клинических характеристик данной категории больных. Полученные данные еще раз подтверждают ключевую роль ожирения, прежде всего его абдоминальной формы, в развитии цереброваскулярной патологии.

На основании демографических, антропометрических показателей, анализа состава тела, а также с учетом сопутствующей патологии выделены 3 фенотипических кластера пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, различающихся по клинико-метаболическим характеристикам. Кластеры, состоящие преимущественно из женщин и мужчин с высоким индексом массы тела, характеризуются выраженным абдоминальным перераспределением жира и высокой частотой артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и дислипидемии. Фенотип пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и преимущественно нормальной или избыточной массой тела также включает больных с артериальной гипертензией, наличием метаболических нарушений и абдоминального перераспределения жировой ткани. Таким образом, даже при отсутствии выраженного повышения индекса массы тела метаболическая коморбидность и висцеральное ожирение вносят важный вклад в картину сосудистого заболевания головного мозга, что означает необходимость отдельного внимания к пациентам.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Танашян М.М., Антонова К.В., Спрышков Н.Е., Панина А.А.; сбор и обработка материала — Спрышков Н.Е., Панина А.А.; статистический анализ данных — Спрышков Н.Е., Антонова К.В.; написание текста — Танашян М.М., Антонова К.В., Спрышков Н.Е., Панина А.А.; научное редактирование — Танашян М.М., Антонова К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Tanashyan M.M., Antonova K.V., Spryshkov N.E., Panina A.A.; data collection and processing — Spryshkov N.E., Panina A.A.; statistical analysis — Spryshkov N.E., Antonova K.V.; text writing — Tanashyan M.M., Antonova K.V., Spryshkov N.E., Panina A.A.; scientific editing — Tanashyan M.M., Antonova K.V.