Введение

В последние годы проведено немало исследований, посвященных изучению качества жизни (КЖ) больных язвенным колитом (ЯК), перенесших колопроктэктомию с формированием тазового тонкокишечного резервуара (ТТР) или концевой илеостомы (КИ) [1—6]. Однако в большинстве из них изучали динамику КЖ после операции по сравнению с предоперационным периодом. Работ, посвященных сравнению КЖ пациентов с КИ и ТТР, немного, и результаты их крайне противоречивы.

Особенностью ЯК является развитие его в молодом и зрелом возрасте [7]. В этот период сексуальные расстройства оказывают очень существенное влияние на КЖ. У больных, перенесших колопрокэктомию, достаточно высок риск нарушения сексуальной функции ввиду возможного повреждения нервных сплетений во время тазовой диссекции.

В некоторых исследованиях сообщается, что около 20% женщин страдают диспареунией и не могут достичь оргазма после хирургического лечения [8—10]. До 25% мужчин отмечают эректильную дисфункцию после удаления толстой кишки, примерно 15% опрошенных сталкиваются с проблемой ретроградной эякуляции или полного ее отсутствия [9, 11, 12]. В то же время другие работы указывают на улучшение сексуальной функции после КПЭ. Пациентки сообщали об уменьшении диспареунии, повышении общей удовлетворенности и увеличении количества половых контактов, что, возможно, связано с избавлением от болезни [13, 14]. Между тем большинство исследований не сравнивают результаты двух методов хирургического лечения, а оценивают изменение КЖ после удаления толстой кишки. Следует также отметить, что многие работы включают в анализ пациентов с болезнью Крона (БК) и семейным аденоматозом толстой кишки.

В мировой литературе мы обнаружили лишь 2 исследования, в которых проведена сравнительная оценка сексуальной функции у больных с ТТР и КИ [15, 16]. В одном из них сексуальные нарушения отмечены только у пациентов с КИ. Однако использование невалидированной шкалы и малый объем выборки (14 больных с ТТР и 22 — с КИ) затрудняют интерпретацию результатов. Второе исследование более репрезентативное, в нем участвовали 41 мужчина и 25 женщин, у 48 из них сформирован ТТР, у 18 — постоянная илеостома. Кроме того, для оценки применяли широко распространенные валидированные анкеты: международный индекс эректильной функции — МИЭФ (The International index of erectile function — IIEF), индекс сексуальной функции женщин — ИСФЖ (Female Sexual Function Index — FSFI) и опросник сексуальной функции, немного измененный, чтобы его могли заполнить и мужчины, и женщины. Однако целью этого исследования служило изучение динамики сексуальной функции у мужчин и женщин до и после операции, а не сравнение двух методов хирургического лечения. В результате улучшение сексуальной функции после хирургического лечения отмечено у мужчин и с ТТР, и с КИ. Среди женщин улучшение наблюдали только у носителей ТТР. Прямого сравнения КЖ среди больных с ТТР и КИ не проводили.

В российской литературе мы не нашли ни одной работы, в которой бы оценивали КЖ больных с ТТР и КИ, оперированных по поводу ЯК с учетом сексуальной функции, поэтому поставили перед собой цель — сравнение КЖ пациентов, перенесших колопрокэктомию с формированием ТТР и выведением пожизненной илеостомы.

Материал и методы

В ГНЦК им. А.Н. Рыжих проведено сравнительное обсервационное исследование КЖ пациентов, оперированных по поводу ЯК. В исследование включены пациенты, перенесшие в 2013—2018 гг. КПЭ с одно- или двухэтапным формированием ТТР или выведением КИ. Исследование проведено методом анкетирования. Анкеты заполняли во время осмотра пациентов, по телефону или при помощи электронной почты. Перед опросом пациент давал информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: удаление толстой кишки по поводу ЯК, возраст 18 лет и более, согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: неспособность понять вопросы и заполнить предложенные анкеты, колоректальный рак на фоне ЯК, внекишечные проявления ЯК.

Критерий исключения: отказ пациента от участия в исследовании на любом из его этапов, трансформация диагноза ЯК в БК.

Критериям включения соответствовали 327 пациентов. Из исследования исключены 189 человек: 151 пациент из-за отказа от участия в исследовании, 35 больных с колоректальным раком на фоне ЯК, у 3 человек ЯК был трансформирован в БК. Таким образом, в исследовании приняли участие 138 пациентов (76 носителей ТТР и 62 пациента с КИ; см. схему).

Схема включения больных в исследование и распределение их по группам.

Inclusion of patients in the study and their distribution into the groups.

Для оценки КЖ и сексуальной функции применяли валидированные анкеты SF-36, МИЭФ, ИСФЖ.

Опросник SF-36 разработан в 1992 г. и используется наиболее часто [17]. Анкета включает следующие разделы: 1) PF — физическое функционирование (способность выполнять физическую нагрузку в течение дня); 2) RP — ролевое (физическое) функционирование (физическая способность выполнять свою работу); 3) ВР — боль (выраженность боли); 4) GH — общее здоровье (субъективная оценка общего состояния здоровья); 5) VT — жизнеспособность (субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил); 6) SF — социальное функционирование (эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми); 7) RE — эмоциональное функционирование (эмоциональная способность человека заниматься профессиональной работой или работой по дому); 8) МН — психологическое здоровье. Указанные разделы условно объединены в 2 группы: физический компонент здоровья (PHS) (1—4-я шкалы) и психический его компонент (MHS) (5—8-я шкалы). В каждом пункте шкалы несколько вопросов, всего их 36. Ответы на вопросы оценивают по номинальной шкале от 1 до 5 баллов и затем выводят общий показатель для каждого пункта по формуле: вычисленное значение = (реальное значение показателя — минимально возможное значение)/возможный диапазон значений×100. Интегральные показатели физического и психического здоровья рассчитывают по специальной формуле.

МИЭФ разработан коллективом авторов во главе с Rosen в 2002 г. [18]. Анкета признана золотым стандартом для оценки эректильной функции при проведении клинических исследований и испытаниях лекарственных средств, состоит из 15 вопросов и оценивает сексуальную функцию по 5 основным доменам:

1) эректильная функция (вопросы 1—5, 15);

2) функция оргазма (вопросы 9, 10);

3) сексуальное желание (вопросы 11, 12);

4) удовлетворение половым актом (вопросы 6—8);

5) общая сексуальная удовлетворенность (вопросы 13, 14).

Эти же авторы создали анкету ИСФЖ [19], в которой рассматриваются основные составляющие сексуальной функции женщины: влечение, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворенность, боль. Балл по каждому пункту, оценивающему сексуальную функцию женщины, высчитывается умножением полученного показателя (0(1)—5) на специфический множитель. Общий балл получают, суммируя показатели по каждому пункту. Наиболее высокий балл считается оптимальным.

Статистический анализ проводили при помощи программы Stata 14. Методы оценки: χ2-критерий Пирсона, U-тест Манна—Уитни, тест Шапиро—Уилка, многофакторный регрессионный анализ. При проверке с помощью критерия Шапиро—Уилка отмечено ненормальное распределение всех параметров. В связи с этим для статистической обработки и представления данных применяли медианные показатели и U-тест Манна—Уитни.

Результаты

Обе группы оказались сопоставимы по полу. В общей сложности в исследовании приняли участие 73 мужчины и 65 женщин, в том числе с ТТР 35 (46,1%) женщин и 41 (53,9%) мужчина, с КИ 30 (48,4%) женщин и 32 (51,6%) мужчины (χ2=0,0747). Пациенты с ТТР были статистически значимо моложе больных с перманентной илеостомой (U-тест Манна—Уитни, p<0,0001). Так, средний возраст больных в группе ТТР составил 33,7±10,9 (19—59) года против 44,6±14,9 (19—77) года у носителей КИ.

По большинству параметров анкеты SF-36 статистической значимой разницы между группами не обнаружено. Единственным признаком, демонстрирующим преимущество КИ перед ТТР, оказалась интенсивность болевого синдрома. Так, медиана показателя «боль» составила 84 балла для ТТР и 100 баллов для КИ (p=0,0257) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты анкетирования SF-36, баллы (медиана, границы нижнего и верхнего квартилей)

Table 1. Distribution of patients by gender

Признак	Тонкокишечный резервуар (n=76)	Концевая илеостома (n=62)	р (U-тест Манна—Уитни)
BP (боль)	84,0 (62,0; 100,0)	100 (78,5; 100,0)	0,0257
MH (психиологическое здоровье)	72,0 (64,0; 84,0)	78 (63,0; 92,0)	0,2464
PF (физическое функционирование)	90 (80; 95)	90 (75; 95)	0,2136
RE (эмоциональное функционирование)	100 (67; 100)	100 (0; 100)	0,3233
RP (ролевое функционирование)	100 (50; 100)	100 (0; 100)	0,2465
SF (социальное функционирование)	50 (50; 50)	50 (50; 50)	0,1288
VT (жизнеспособность)	65 (55; 80)	72,5 (50; 85)	0,1609
GH (общее здоровье)	67 (50; 82)	67,0 (55; 87)	0,44
PHS (суммарное физическое здоровье)	52,4 (44,4; 56,5)	51,3 (45,6; 56,5)	0,99
MHS (суммарное психологическое здоровье)	50,8 (41,1; 54,8)	52,7 (38,4; 57,5)	0,26

Принимая во внимание значимые возрастные различия между группами, для учета влияния этого фактора на оценку КЖ провели многофакторный регрессионный анализ. В линейную модель, где в качестве зависимой переменной выступало значение домена SF-36, одновременно включили количественную переменную возраста и дихотомическую переменную ТТР (в случае ТТР принимает значение 1, а в случае КИ — 0). Аналогичную исследовательскую стратегию регрессионного анализа применяли и далее. Как видно из табл. 2, единственной значимой зависимостью оказалось вполне ожидаемое отрицательное влияние возраста на интегральный показатель физического здоровья (PHS). В остальном регрессионный анализ не подтвердил влияния объема операции на выраженность боли и не обнаружил дополнительных взаимосвязей.

Таблица 2. Регрессионный анализ влияния типа операции и возраста на параметры анкеты SF-36 (β-коэффициент и значимость)

Table 2. Distribution of patients by age

Домен SF-36	b1 (переменная «ТТР»)	p	b2 (переменная «возраст»)	p
BP (боль)	–6,1	0,181	0,04	0,826
MH (психологическое здоровье)	–8,0	0,639	–0,2	0,719
PF (физическое функционирование)	5,6	0,0828	–0,3	0,458
RE (эмоциональное функционирование)	–4,0	0,316	–0,1	0,459
RP (ролевое функционирование)	–2,9	0,456	0,1	0,584
SF (социальное функционирование)	–0,7	0,873	0,03	0,834
VT (жизнеспособность)	9,2	0,225	–0,004	0,987
GH (общее здоровье)	–0,4	0,910	0,2	0,118
PHS (суммарное физическое здоровье)	–0,8	0,621	–0,135	0,0201
MHS (суммарное психологическое здоровье)	0,4	0,8	0,1	0,0882

Из 73 мужчин анкету МИЭФ заполнили 70: 40 с ТТР и 30 с КИ. У обладателей ТТР показатели оргазмической функции были статистически значимо лучше, чем у больных с постоянной илеостомой: 10 (9; 10) и 9 (1,3; 10) баллов соответственно (p=0,0465) (табл. 3). Остальные показатели сексуальной функции достоверно не различались.

Таблица 3. Международной индекс эректильной функции, баллы (медиана, границы нижнего и верхнего квартилей)

Table 3. SF-36 questionnaire data: medians, lower and upper quartiles

Домен МИЭФ	Тонкокишечный резервуар (n=40)	Концевая илеостома (n=30)	p (U-тест Манна—Уитни)
Эректильная функция	29 (18; 30)	29 (11,3; 30)	0,8963
Удовлетворенность половым актом	12 (8,5; 14)	11 (1; 13,75)	0,4485
Оргазмическая функция	10 (9; 10)	9 (1,25; 10)	0,0465
Половое влечение	8 (6,5; 9)	8 (5,25; 9)	0,7024
Общая удовлетворенность	8 (7; 10)	8 (5,25; 10)	0,7001

Однако при проведении многофакторного регрессионного анализа заметного влияния характера операции на сексуальную функцию не обнаружено, зато выявлена статистически значимая зависимость величины всех параметров МИЭФ от переменной возраста (табл. 4). Таким образом, лучшие показатели в группе пациентов с ТТР обусловлены не самим характером хирургического вмешательства, а ожидаемым снижением сексуальной функции с возрастом.

Таблица 4. Регрессионный анализ влияния типа операции и возраста на параметры МИЭФ (β-коэффициент и значимость)

Table 4. Regression analysis of the effect of surgical technique and age on the SF-36 questionnaire parameters (β-coefficient and significance)

Домен МИЭФ	b1 (переменная «ТТР»)	p	b2 (переменная «возраст»)	p
Эректильная функция	–0,7	0,796	–0,3	<0,01
Удовлетворенность половым актом	0,5	0,728	–0,1	<0,05
Оргазмическая функция	0,9	0,367	–0,1	<0,05
Половое влечение	–0,1	0,898	–0,1	<0,01
Общая удовлетворенность	0,1	0,931	–0,1	<0,05

О наличии сексуальной активности заявили 60 из 65 опрошенных женщин, по 30 в группе. По всем параметрам анкеты ИСФЖ пациентки с ТТР продемонстрировали статистически значимо лучшие результаты (табл. 5).

Таблица 5. Индекс сексуальной функции женщин, баллы (медиана, границы нижнего и верхнего квартилей)

Table 5. International index of erectile function: medians, lower and upper quartiles

Домен ИСФЖ	Тонкокишечный резервуар (n=30)	Концевая илеостома (n=30)	p (U-тест Манн—Уитни)
Боль	4,8 (3,3; 6)	2,6 (0; 5,6)	0,0397
Влечение	4,2 (3,6; 4,8)	1,8 (0,6; 4,2)	0,0033
Возбуждение	5,1 (4,2; 5,4)	2,3 (0; 4,2)	0,0012
Увлажнение	5,4 (4,2; 6)	2,7 (0; 5,7)	0,0184
Оргазм	4,8 (4; 5,6)	2,7 (0; 5,2)	0,0433
Удовлетворенность	5,2 (3,6; 5,6)	2,2 (0,8; 4,8)	0,0241
Общий балл	29 (26,2; 31,6)	14,2 (1,4; 28,7)	0,0089

Как у мужчин, при проведении регрессионного анализа с учетом возраста влияние объема операции на все параметры анкеты ИСФЖ оказалось статистически незначимым, т.е. лучшие показатели сексуальной функции в группе ТТР обусловлены прежде всего возрастом респонденток (показатель статистически значимый, при этом с возрастом сексуальная функция ухудшается) (табл. 6).

Таблица 6. Регрессионный анализ влияния типа операции и возраста на параметры ИСФЖ (β-коэффициент и значимость)

Table 6. Regression analysis of the effect of surgical technique and age on the IIEF parameters (β-coefficient and significance)

Домен ИСФЖ	b1 (переменная «ТТР»)	p	b2 (переменная «возраст»)	p
Влечение	0,5	0,335	–0,1	<0,01
Возбуждение	0,4	0,46	–0,1	<0,01
Увлажнение	–0,2	0,72	–0,1	<0,01
Оргазм	–0,1	0,888	–0,1	<0,01
Удовлетворенность	–0,1	0,834	–0,1	<0,01
Боль	–0,1	0,893	–0,1	<0,01
Общий балл	0,3	0,936	–0,1	<0,01

Обсуждение

Оценка российскими пациентами КЖ после хирургического лечения ЯК в целом оказалась сопоставимой с таковой у жителей западных стран (табл. 7).

Таблица 7. Сопоставление оценки качества жизни с помощью анкеты SF-36, баллы

Table 7. Sexual function in women: medians, lower and upper quartile

Домен SF-36	O’Bichere и соавт. [20]			Nordin и соавт. [21]*			Camillerri—Brennan и соавт. [22]			Собственные данные
	ТТР (n=30)	КИ (n=30)	p	ТТР (n=57)	КИ (n=42)	p	ТТР (n=19)	КИ (n=19)	p	ТТР (n=76)	КИ (n=62)	p
BP (боль)	90	80	0,14	—	—	>0,05	88,9	88,9	0,21	84,0	100,0	0,03
MH (психологическое здоровье)	68	76	0,12	—	—	>0,05	85	75	0,14	72,0	78,0	0,24
PF (физическое функционирование)	90	80	0,26	—	—	>0,05	95	90	0,24	90,0	90,0	0,21
RE (эмоциональное функционирование)	100	100	0,7	—	—	>0,05	100	100	0,57	100,0	100,0	0,32
RP (ролевое функционирование)	88	75	0,64	—	—	>0,05	93,8	100	0,6	100,0	100,0	0,25
SF (социальное функционирование)	88	88	0,9	70	89	<0,05	100	100	0,81	50,0	50,0	0,13
VT (жизнеспособность)	57	55	0,16	—	—	>0,05	62,5	75	0,49	65,0	72,5	0,16
GH (общее здоровье)	43	53	0,18	—	—	>0,05	62	77	0,7	67,0	67,0	0,44
PHS (суммарное физическое здоровье)										52,4	51,3	0,99
MHS (суммарное психологическое здоровье)										50,8	52,7	0,26

Примечание. *В популяционном исследовании Nordin и соавт. не приведены результаты опроса по всем разделам SF-36. Однако в тексте статьи авторы указывают средние величины единственного домена (социальное функционирование), по которому выявлена статистически значимая разница КЖ у пациентов с ТТР и КИ, причем в пользу последних.

Как видно из табл. 7, показатели пациентов, включенных в исследование, близки к результатам, полученным другими авторами, применявшими опросник SF-36. Мы, как и большинство зарубежных авторов, не обнаружили существенного влияния характера операции (ТТР или КИ) на оценку КЖ. Лишь в одном исследовании с применением SF-36 продемонстрировано явное преимущество резервуара над илеостомой [23]. Авторы связывают это с тем, что больным с КИ необходимо постоянно ухаживать за ней для профилактики парастомальных кожных осложнений, и с экономическими затратами на приобретение калоприемников, что обусловило низкий уровень физической и социально-бытовой реабилитации.

Преимуществом нашего исследования является учет фактора возраста при анализе результатов. Несмотря на то что пожилой возраст, согласно рекомендациям по лечению ЯК, не является противопоказанием для формирования резервуара, все-таки эта операция рассматривается прежде всего как способ реабилитации молодых пациентов. В тех работах, где указана возрастная характеристика больных, обладатели ТТР были моложе носителей КИ. Так, в исследовании Jimmo и соавт. [24] пациенты с ТТР были статистически значимо моложе больных с КИ (p<0,05). Wang и соавт. [16] указывают, что средний возраст мужчин и женщин с ТТР составляет, соответственно, 36 и 35 лет, а с КИ — 58 лет и 52 года. В исследовании Liddel и соавт. [25] больные с ТТР были также существенно моложе: средний возраст в группе ТТР составил 35 лет, а в группе КИ — 51 год (p<0,001). Тем не менее ни в одной из упомянутых работ влияние возраста пациентов на сравнительную оценку КЖ не изучали.

В проведенном исследовании учет возрастных различий с помощью многофакторного регрессионного анализа позволил объяснить выявленные статистически значимые различия состояния сексуальной функции. Оказалось, что лучшие показатели у пациентов с ТТР обусловлены именно разницей в возрасте. Сравнить эти данные с результатами зарубежных исследований не представляется возможным. Причиной этого стало то обстоятельство, что Pemberton и соавт. [21] применяли невалидированную анкету, размер выборки был довольно мал и в исследование вошли пациенты с различными заболеваниями. А во втором исследовании, как указано выше, основной целью было поставлено не сравнение двух методов хирургического лечения, а оценка динамики сексуальной функции после операции.

Необходимо отметить, что все исследования КЖ пациентов с ТТР и КИ, включая данную работу, носят обсервационный характер, что приводит к неизбежным искажениям сравнительного анализа. В то же время проведение рандомизированных исследований в этой области крайне затруднено прежде всего по этическим соображениям. Тем не менее можно утверждать, что КЖ большинства пациентов, оперированных по поводу ЯК, находится на вполне приемлемом уровне. Вероятно, улучшить КЖ после операции позволяет в большей степени не способ окончания хирургического лечения (ТТР или КИ), а избавления от самого заболевания. И большинство пациентов удовлетворены тем выбором, который они сделали с учетом рекомендаций хирургов и гастроэнтерологов.

Таким образом, какого-либо существенного влияния характера хирургического вмешательства (ТТР или КИ) на оценку КЖ пациентами, оперированными по поводу ЯК, не обнаружено. Лучшие показатели сексуальной функции и мужчин, и женщин с ТТР обусловлены не объемом операции, а более молодым возрастом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.