Введение
Известно, что неправильное использование высокоэнергетического оборудования и недостаточное внимание к безопасности пациента могут привести к пожарам в операционной и ятрогенным повреждениям, которые могут иметь фатальные последствия [1]. Есть данные, что электрохирургические осложнения ежегодно возникают примерно у 40 тыс. человек [2], однако истинная их частота неизвестна: по понятным причинам эти случаи замалчиваются и не публикуются, поэтому есть основания полагать, что этот показатель значительно выше, чем мы можем представить. Считается, что в абсолютном большинстве электрохирургические осложнения являются предотвратимыми, поскольку их главная причина — неправильное использование и недостаточное понимание принципов работы высокоэнергетического инструментария и оборудования, недостаточное знание потенциальных рисков, связанных с их использованием [3, 4].
Цель исследования — определить уровень знания хирургами основ электрохирургии.
Материал и методы
Проведено анонимное анкетирование 308 хирургов, проходивших курсы повышения квалификации на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета (Нижний Новгород) с 2019 по 2021 г. Ответы получены от 58 (18,8%) респондентов. Анкета представляла собой онлайн-тест множественного выбора с возможностью однократного ответа каждым респондентом и включала 22 вопроса, поделенных на 4 блока: 1) данные о респондентах (вопросы 1—5) — табл. 1; 2) физические основы электрохирургии (вопросы 6—9) — табл. 2; 3) схемы и режимы электрохирургического воздействия (вопросы 11—15) — табл. 3; 4) основы безопасности (вопросы 16—22) — табл. 4.
Таблица 1. Первый блок вопросов анкеты: данные о респондентах
| 1. Укажите Ваш стаж работы в хирургии | а. Ординатор (11) | 2. Ваша основная профессиональная деятельность осуществляется: | а. В стационаре (41) | 3. Укажите населенный пункт, где Вы осуществляете профессиональную деятельность | 4. Используете ли Вы электрохирургическое оборудование? | а. Регулярно (32) |
| б. Менее 5 лет (6) | б. В амбулаторном звене (15) | б. Время от времени (20) | ||||
| в. 5—10 лет (13) | в. В частной организации (3) | в. Не использую (7) | ||||
| г. 10—15 лет (9) | г. Не работаю в практическом здравоохранении (0) | |||||
| д. 15—20 лет (6) | ||||||
| е. Более 20 лет (14) | ||||||
| 5. Выберите наиболее справедливое для Вас утверждение: | а. Я достаточно разбираюсь в вопросах электрохирургии, а как же иначе? (8) | |||||
| б. Я хотел бы улучшить свои знания в вопросах электрохирургии, поскольку считаю это очень важным (47) | ||||||
| в. Я считаю вопросы электрохирургии сферой ответственности операционных сестер и технических работников (2) | ||||||
| г. Меня мало интересуют вопросы электрохирургии, поскольку я не работаю с электрохирургическим оборудованием (2) | ||||||
Таблица 2. Второй блок вопросов анкеты, посвященный физическим основам электрохирургии
| 6. С целью электрохирургического разделения тканей и коагуляции используется: | а. Постоянный ток (14) | 7. В ваттах (W) измеряется: | а. Сила тока (2) | 8. Основной функцией электрохирургического генератора является: | а. Преобразование постоянного тока в переменный (6) |
| б. Переменный ток (35) | б. Напряжение (8) | б. Преобразование переменного тока в постоянный (15) | |||
| в. Затрудняюсь ответить (10) | в. Мощность (47) | в. Преобразование низкочастотного тока в высокочастотный (24) | |||
| г. Затрудняюсь ответить (2) | г. Затрудняюсь ответить (14) | ||||
| 9. Степень электрохирургического воздействия на ткани можно увеличить за счет: | а. Использования прерывистой волны высокой вольтажности, увеличения мощности, увеличения площади контакта электрода с тканью (7) | 10. При использовании электрокоагуляции: | а. Электрическая энергия преобразуется в тепловую непосредственно в электроде электрокоагулятора (8) | ||
| б. Использования непрерывной волны низкой вольтажности, увеличения мощности, уменьшения площади контакта электрода с тканью (21) | б. Электрическая энергия преобразуется в тепловую при прохождении электрического тока через ткани (30) | ||||
| в. Использования непрерывной волны высокой вольтажности, увеличения мощности, увеличения площади контакта электрода с тканью (10) | в. Электрическая энергия преобразуется в механические колебания электрода высокой частоты, которые вызывают нагревание тканей (8) | ||||
| г. Затрудняюсь ответить (21) | г. Затрудняюсь ответить (13) | ||||
Таблица 3. Третий блок вопросов анкеты о схемах и режимах электрохирургии
| 11. Режим резания по международным стандартам маркируется: | а. Синим цветом (8) | 12. Режим коагуляции отличает от режима резания: | а. Использование непрерывного тока низкой вольтажности (8) |
| б. Желтым цветом (45) | б. Использование непрерывного тока высокой вольтажности (6) | ||
| в. Определяется настройками прибора (1) | в. Использование прерывистого (импульсного) тока низкой вольтажности (13) | ||
| г. Затрудняюсь ответить (5) | г. Использование прерывистого (импульсного) тока высокой вольтажности (10) | ||
| д. Затрудняюсь ответить (22) | |||
| 13. Наибольший вольтаж имеет следующий режим: | а. Резание (25) | 14. Использование пластины пассивного электрода строго необходимо в следующих случаях: | а. При использовании биполярного режима воздействия (2) |
| б. Простая коагуляция (3) | б. При использовании монополярного режима воздействия (32) | ||
| в. Бесконтактная коагуляция (фульгурация) (17) | в. Во всех случаях электрохирургического воздействия (18) | ||
| г. Затрудняюсь ответить (14) | г. Только при незаземленном операционном столе (1) | ||
| д. Затрудняюсь ответить (6) | |||
| 15. Для биполярного режима электрохирургического воздействия справедливо следующее: | а. Используется непрерывный ток (1) | ||
| б. Воздействию подвергается ткань, заключенная между двумя электродами инструмента (19) | |||
| в. Является безопаснее монополярного режима в плане возможных осложнений (4) | |||
| г. Все ответы верны (32) | |||
| д. Ничего из перечисленного (3) | |||
Таблица 4. Четвертый блок вопросов анкеты по вопросам безопасности
| 16. Опасность монополярного электрохирургического воздействия обусловлена следующим: | а. Значительным нагревом рабочего электрода и боковым распространением т епла (7) | 17. Использование электрокоагуляции у больного с электрокардиостимулятором: | а. Категорически противопоказано (14) |
| б. Прохождением электрического тока через тело пациента (12) | б. Возможно только при использовании режима бесконтактной коагуляции (9) | ||
| в. Возможностью ожогов в области пластины пассивного электрода (1) | в. Возможно только при определенных моделях кардиостимулятора (9) | ||
| г. Всем вышеперечисленным (32) | г. Строгих противопоказаний нет (13) | ||
| д. Затрудняюсь ответить (7) | д. Затрудняюсь ответить (14) | ||
| 18. К правилам безопасной коагуляции монополяром «через инструмент» относят: | а. Такая коагуляция строго противопоказана (10) | 19. Наиболее безопасной пластиной пассивного электрода следует считать: | а. Многоразовую металлическую пластину (2) |
| б. Касание монополяром инструмента до его активации ниже руки хирурга (25) | б. Многоразовую резиновую пластину (10) | ||
| в. Касание монополяром инструмента после его активации выше руки хирурга (5) | в. Одноразовую неразделенную пластину (3) | ||
| г. Касание монополяром инструмента до его активации выше руки хирурга (1) | г. Одноразовую разделенную пластину (21) | ||
| д. Касание монополяром инструмента после его активации ниже руки хирурга (18) | д. Все они равнозначны (14) | ||
| е. Затрудняюсь ответить (9) | |||
| 20. Риск осложнений минимален при использовании: | а. Биполяра (0) | 21. Выполняется лапароскопическая холецистэктомия, на пузырный проток наложены клипсы. Для пересечения протока безопаснее использовать: | а. Ножницы (39) |
| б. Биполяра с функцией определения сопротивления тканей (LigaSure, EnSeal) (24) | б. Монополярный L-образный электрод («крючок») (5) | ||
| в. Монополярного L-образного электрода («крючок») (1) | в. LigaSure (7) | ||
| г. Ультразвукового диссектора (Harmonic) (22) | г. Не имеет значения, поскольку проток уже клипирован (3) | ||
| д. Затрудняюсь ответить (12) | д. Затрудняюсь ответить (5) | ||
| 22. При работе с монополяром опасными действиями хирурга следует считать: | а. Осуществление тракции ткани во время диссекции (1) | ||
| б. Использование режима резания с целью коагуляции (11) | |||
| в. Активацию электрода до соприкосновения с тканью (9) | |||
| г. Все ответы верны (33) | |||
| д. Затрудняюсь ответить (5) | |||
Правильный ответ на каждый вопрос 2—4-го блоков оценивали в 1 балл. Общее количество баллов суммировали. Максимально возможный балл (максимальная оценка) составлял 17. Все опрошенные хирурги — работники практического здравоохранения: 69% — стационаров, 26% — амбулаторного звена и 5% — частных организаций. Хирургический стаж более 20 лет имели 24,1% опрошенных, 15—20 лет — 10,3%; 10—15 лет — 15,5%; 5—10 лет — 20,7%; до 5 лет — 10,3% и ординаторы по хирургии 1-го и 2-го года составили 19%. Большинство опрошенных используют в своей практике электрохирургическое оборудование: 31 (52,5%) — постоянно и 20 (33,9%) — периодически.
Проверку выборок на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В качестве описательных статистик высчитывали средние значения и среднее квадратическое отклонение. Сравнение данных осуществляли с помощью U-критерия Манна—Уитни, а для множественных сравнений — H-теста Краскела—Уоллиса. Статистические вычисления проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 23.
Результаты
Количество ответов на каждый из вопросов анкеты приведено в табл. 1—4 в круглых скобках рядом с соответствующим вариантом. Средние оценки, полученные при анализе анкет, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Средние оценки (в баллах) при ответе респондентов на вопросы анкеты
| Средняя сумма баллов | Все респонденты | Ординаторы | Менее 5 лет | 5—10 лет | 10—15 лет | 15—20 лет | Более 20 лет |
| Общий балл (максимум — 17 баллов) | 7,75±3,3 | 6,27±3,7 | 8,83±2,1 | 7,92±3,4 | 6,33±2,1 | 8,5±3,6 | 8,86±3,4 |
| Блок 1: Физические основы (максимум — 5 баллов) | 2,69±1,3 | 1,64±1,1 | 2,83±1,6 | 2,92±1,5 | 2,44±1 | 3,17±0,9 | 3,21±1,3 |
| Блок 2: Схемы и режимы (максимум — 5 баллов) | 2,31±1,2 | 2,09±1,2 | 2,67±1,2 | 2,38±1,2 | 1,78±0,8 | 2,83±1,9 | 2,36±1,2 |
| Блок 3: Основы безопасности (максимум — 7 баллов) | 2,73±1,6 | 2,45±2 | 3,33±1,5 | 2,85±1,5 | 1,89±0,9 | 2,83±2,1 | 3,07±1,7 |
Таким образом, средняя оценка составила 7,75±3,3 балла, или 45,6% от максимально возможной.
При ответе на вопросы 1-го блока, посвященные физическим основам электрохирургии, оказалось, что лишь 24 (40,7%) опрошенных знают, что основной функцией электрохирургического генератора является преобразование низкочастотного тока в высокочастотный, лишь 35 (59,3%) — о том, что используется переменный ток, только 30 (50,8%) — понимают физику воздействия тока на ткани.
При ответе на вопросы 2-го блока о схемах и режимах электрохирургии оказалось, что различия в схемах моно- и биполярного воздействия понимают 32 (54,2%) опрошенных. Хуже всего хирурги были знакомы с принципами применяемых режимов: лишь 10 (16,9%) респондентов смогли правильно назвать отличия режима резания от режима коагуляции.
Анализ ответов на вопросы 3-го блока по электрохирургической безопасности показал, что о потенциальных рисках использования монополяра осведомлены 32 (54,2%) опрошенных, при этом конкретные мероприятия по профилактике этих рисков оказались недостаточно известны хирургам. В частности, 26 (44%) респондентов не знают о возможных осложнениях при использовании пластин возвратных электродов (12 человек считают наиболее безопасными многоразовые металлические и резиновые пластины). Значительные затруднения хирурги испытывают при решении вопроса об использовании электрохирургического оборудования у больных с искусственными водителями ритма.
При сравнении результатов тестирования среди хирургов с различным стажем оказалось, что имеющиеся различия статистически незначимы (p=0,29).
Обсуждение
Необходимость широкого применения электрохирургического оборудования в современной практике не вызывает сомнений, как и то, что принципы работы данного оборудования и правила его безопасного использования должны четко пониматься хирургами. Так ли это на самом деле? Поиску ответа на этот вопрос посвящен ряд последних работ за истекшие 10 лет. В 2012 г. опубликованы результаты опроса экспертов Американского общества гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) [5], оказавшиеся неожиданными: медиана правильных ответов составила лишь 59%: 31% опрошенных не знали, как следует действовать при возникновении пожара в операционной, 31% — были недостаточно знакомы с правилами безопасного применения электрохирургического инструмента у больных с искусственными водителями ритма, 13% — с возможностью термического повреждения за пределами браншей биполярного коагулятора и 10% — с правилами безопасного использования возвратного электрода. Осознав глубину и важность проблемы, SAGES разработали обучающую программу Fundamental use of surgical energy (FUSE), доступную в режиме он-лайн (https://www.fusedidactic.org) и получившую распространение в ряде стран.
В 2015 г. Y. Watanabe и соавт. [6] опубликовали результаты многоцентрового исследования уровня знаний по вопросам безопасности в электрохирургии в Японии. Опрошены 145 хирургов с различным стажем работы. Медиана правильных ответов составила 58% и достоверно различалась в зависимости от стажа работы в хирургии. Показано, что 92% респондентов были плохо знакомы с безопасным использованием электрохирургического оборудования у больных с кардиостимуляторами, 44% — не понимали физических принципов электрохирургического воздействия, 19% — не знали, что делать при пожаре в операционной, 16% — оказались незнакомы с правилами безопасного использования пассивного электрода [6].
В 2017 г. опубликованы результаты опроса 173 турецких гинекологов. Медиана правильных ответов составила 49,1%. Не выявлено статистически значимых различий по уровню знаний у ординаторов и опытных коллег. Достоверно лучшие знания показали лишь врачи (30,1% в структуре опрошенных), которые ранее проходили специальное обучение [7].
Опрос хирургов Ирландии, проведенный в 2016 г. и включивший 45 респондентов, дал сходные результаты: 82% респондентов не проходили специального обучения; 56% — признались, что недостаточно понимают принципы электрохирургии и не продемонстрировали надлежащей осведомленности о потенциальных рисках; 22% — не смогли назвать группы пациентов, нуждающихся в особой осторожности при использовании электрохирургии. При этом только 42% опрошенных хотели бы пройти специальное обучение [8].
Ситуация мало отличается и в странах третьего мира. В 2020 г. опубликованы результаты анкетирования 52 хирургов Пакистана. Правильные ответы на 10 и более из 12 вопросов оценивались как экспертные знания. Данных показателей добились лишь 6 (11,5%) опрошенных; средние показатели (8—10 правильных ответов) продемонстрировали 16 (30,7%) респондентов и 30 (57,7%) — дали правильные ответы менее чем на 8 вопросов, что расценено как «небезопасные» знания. Более 60% врачей считали возможными действия, которые можно расценивать как небезопасное использование электрохирургического оборудования [9].
В 2021 г. E. Aljohani и соавт. [4] опубликовали результаты многоцентрового исследования по оценке знаний хирургами Саудовской Аравии вопросов электрохирургии. Низкий уровень (правильные ответы менее чем на 20 из 35 вопросов) показали 45% опрошенных.
Результатов подобных опросов среди российских хирургов в доступной литературе нам не встретилось. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, согласуются с опубликованными в литературе. Это подчеркивает, что данная проблема универсальна и не имеет географии. При том, что 88,1% опрошенных используют в повседневной работе электрохирургическое оборудование, лишь 8 (13,6%) респондентов уверены в своих знаниях данного вопроса. Их средняя оценка составила 11±3,3 балла, что достоверно выше, чем средняя оценка у 47 (79,7%) опрошенных, признающих важность данной проблемы и желающих улучшить свои знания (p=0,005).
Заключение
Таким образом, следует признать, что хирурги вне зависимости от стажа работы недостаточно знакомы с физическими основами и правилами безопасного применения электрохирургического оборудования. В связи с практической важностью данного вопроса в плане профилактики тяжелых осложнений необходимы создание и широкое внедрение в программы ординатуры, повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей хирургических специальностей тематических курсов по электрохирургии. Возможным вариантом решения этой проблемы может быть адаптация для русскоязычных хирургов широко применяемой в мире программы Fundamental Use of Surgical Energy (FUSE), разработанной SAGES.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.С. Мухин, Л.А. Отдельнов
Сбор и обработка материала — Л.А. Отдельнов
Статистическая обработка — Л.А. Отдельнов
Написание текста — Л.А. Отдельнов
Редактирование — А.С. Мухин
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.S. Mukhin, L.A. Otdelnov
Data collection and processing — L.A. Otdelnov
Statistical processing of the data — L.A. Otdelnov
Text writing — L.A. Otdelnov
Editing — A.S. Mukhin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.