Плановое хирургическое вмешательство и пероральная нагрузка углеводами

Проблема метаболического стресс-ответа на хирургическое вмешательство и пересмотр классической практики предоперационного голодания не новы и в зарубежной литературе обсуждаются довольно давно [1, 2]. Одним из основных метаболических изменений вследствие хирургического стресса является возрастание резистентности к инсулину, что служит важной причиной развития гипергликемии у пациентов без сахарного диабета. Увеличение инсулинорезистентности способствует прогрессированию катаболизма, вызванного стресс-реакцией организма больного на хирургическое вмешательство, и сопровождается возрастанием потерь белка [3, 4]. В настоящий момент появилась возможность демпфировать проявления стресс-ответа на хирургическое вмешательство на всех этапах периоперационного периода. Это обеспечивается комплексным подходом в рамках современных междисциплинарных стратегий, известных за рубежом как Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), а в нашей стране как «Программа ускоренного выздоровления пациентов после хирургических вмешательств» [5]. В качестве одного из компонентов этой стратегии активно используют предоперационную пероральную углеводную нагрузку. Основной целью назначения углеводных напитков накануне оперативного вмешательства является снижение резистентности к инсулину, что положительно влияет на течение послеоперационного периода, а также улучшает субъективное восприятие пациентом пребывания в хирургическом стационаре. Стоит отметить, что этот подход не является неоспоримым и дискуссии об эффективности и необходимости его применения за рубежом ведутся довольно активно [6, 7], в отличие от нашей страны, где концепция перорального приема углеводов практически не нашла сторонников.

Настоящее исследование является одним из первых в нашей стране, где изучено влияние дооперационного приема углеводных напитков на послеоперационное состояние больных, оперированных в плановом порядке. Особый интерес представляет изучение влияния пероральной углеводной нагрузки на пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, так как почти во всех зарубежных работах эта группа пациентов исключается из исследований и публикации в этом направлении единичны [8, 9].

Цель исследования — оценить влияние предоперационной пероральной углеводной нагрузки на течение периоперационного периода.

В проспективное рандомизированное контролируемое исследование было включено 93 пациента, которым в плановом порядке выполняли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях общей или сочетанной анестезии. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 1.

Критерии исключения из исследования: длительность оперативного вмешательства менее 2 ч, экстренный характер вмешательства, физический статус пациентов по ASA > 3.

Все пациенты случайным образом были разделены на 2 группы: в основную группу вошло 47 пациентов, контрольную группу составили 46 больных. Диагноз «сахарный диабет» был установлен у 21 больного (11 пациентов в основной группе, 10 — в контрольной): в обеих группах — по 10 пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, в основной группе — 1 пациент с сахарным диабетом 1-го типа. Терапия препаратами инсулина проводилась у 1 пациента контрольной группы у 2 пациентов основной группы. Остальные пациенты получали монотерапию или комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами: бигуаниды, бигуаниды + ингибиторы ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4), бигуаниды + препараты сульфонилмочевины. Накануне операции бигуаниды отменяли не менее чем за 48 ч, остальные препараты принимали вплоть до вечера накануне оперативного вмешательства: если пациент не ужинал, вечерние дозировки сокращали в 2 раза. Утром в день операции прием пероральных сахароснижающих препаратов не осуществляли.

Средний уровень гликированного гемоглобина HbA_1c был сопоставим между группами: 6,6±0,8% в основной группе и 6,8±0,9% в контрольной группе (р=0,343).

У пациентов контрольной группы предоперационную подготовку осуществляли с применением традиционного подхода: запрет приема пищи не менее чем за 6 ч до операции (по факту последний прием пищи происходил вечером накануне операции), прозрачных жидкостей — не менее чем за 2 ч до операции. В основной группе пациентам дополнительно был рекомендован прием углеводсодержащего напитка («Провайд Экстра», «Фрезениус Каби»), содержащего 33,5 г углеводов и 4 г гидролизованного белка в 100 мл (1,5 ккал/мл). Пациенты принимали углеводный напиток накануне операции перед сном в объеме 400 мл и утром в день операции, не позднее чем за 2 ч до подачи в операционную, — 200 мл. В обеих группах индукцию и поддержание анестезии проводили по идентичной методике с использованием одинаковых медикаментозных препаратов. Если была запланирована сочетанная анестезия, пациентам дополнительно за 1—2 ч до операции проводили инфузию сбалансированного кристаллоидного раствора из расчета 10 мл/кг массы тела. Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась также сбалансированными кристаллоидными растворами из расчета 3—4 мл/кг/ч, увеличение объема инфузии проводилось исходя из интраоперационной ситуации, объема кровопотери, состояния гемодинамики.

В рамках исследования у всех пациентов оценивали уровень гликемии в периоперационном периоде в 5 контрольных точках: 1 — накануне оперативного вмешательства, 2 — в середине оперативного вмешательства, 3 — сразу после окончания операции, 4 — вечером после операции, 5 — на следующее утро после операции. Кроме того, оценивали параметры нутритивного статуса (окружность плеча, уровень лимфоцитов и трансферрина до и на 3-и сутки после операции), интраоперационную гемодинамику (уровень среднего артериального давления — САД, частоту сердечных сокращений — ЧСС), а также итоговый объем инфузии, степень органной дисфункции на следующие сутки после операции, количество осложнений и сроки пребывания в стационаре, ряд субъективных показателей (проявления послеоперационной тошноты и рвоты — ПОТР, степень выраженности болевого синдрома и др.).

Для статистического анализа использовали пакеты программ Microsoft Excel, StatPlus, IBM SPSS Statistics. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. В зависимости от распределения данные были представлены как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (М±ơ), либо медиана и 25-й и 75-й перцентили (Ме [Q₂₅; Q₇₅]). Достоверность различий в зависимости от распределения оценивали с применением параметрических и непараметрических тестов: t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна—Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест χ², χ² с поправкой Йетса или точный критерий Фишера. Значение р<0,05 для всех тестов считали статистически значимым.

До операции между группами не было достоверных отличий по демографическим и антропометрическим показателям, проявлениям сопутствующих заболеваний. Также пациенты были сопоставимы по результатам основных лабораторных показателей и параметрам нутритивного статуса. Не было выявлено отличий между группами по длительности оперативного вмешательства и объему кровопотери (табл. 2).

Не было отмечено разницы в сроках пребывания пациентов в стационаре после операции: 10 [8; 12] сут в основной группе и 11 [7; 15] сут в контрольной группе (р=0,825). Ни в одной из групп не было зафиксировано случаев регургитации или аспирации желудочного содержимого в периоперационном периоде.

Показатели гликемии между группами не имели отличий ни в одной точке исследования (табл. 3). В подгруппе пациентов с сахарным диабетом также не отмечалось достоверных отличий (табл. 4).

Интраоперационно введение инсулина для коррекции гликемии проводили при значениях более 10 ммоль/л: 4 пациентам в основной группе, 3 — в контрольной (р=0,976). В раннем послеоперационном периоде инсулинотерапию применяли по аналогичным критериям: 2 пациентам в основной группе, 3 — в контрольной группе (р=0,98). После перевода из отделения реанимации ни в одной группе не возникло необходимости инсулинотерапии у пациентов, ранее получавших пероральные сахароснижающие препараты.

Параметры нутритивного статуса не имели межгрупповых отличий ни до, ни после оперативного вмешательства. Уровень трансферрина перед операцией составил 3±0,7 г/л в основной группе и 3±1 г/л в контрольной группе (р=0,406). На 3-и сутки после оперативного вмешательства этот показатель в каждой группе значительно снизился относительно дооперационных значений и составил 2,6±0,8 (р=0,048) и 2,3±0,9 (р=0,04) соответственно, тем не менее межгрупповых отличий не прослеживалось (р=0,28). Идентичную картину наблюдали и по результатам исследования уровня лимфоцитов. Внутригрупповые отличия в сторону снижения этого показателя на 3-и сутки относительно исходных значений были статистически значимы: с 2,2±0,8·10⁹/л до 1,8±0,6·10⁹/л в основной группе (р=0,013) и с 2,2±0,7·10⁹/л до 1,6±0,5·10⁹/л в контрольной группе (р<0,001). Межгрупповых отличий между данным параметром ни до операции (р=0,808), ни на 3-и сутки после (р=0,196) не было зафиксировано. Также не было выявлено значимых изменений между группами и в отношении окружности плеча: до операции 32,3±4,1 см в основной группе против 31,3±3 см в контрольной группе (р=0,325) и 31,9±4,3 см против 31±3,1 см, соответственно, на 3-и сутки (р=0,416).

На следующие сутки после операции оценивали ряд субъективных показателей: выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), выраженность проявлений ПОТР, чувства жажды, общей слабости. Эти параметры оценивали с помощью балльной системы по аналогии с ВАШ (от 0 до 10, где 0 — отсутствие проявлений, 10 — максимальная их выраженность). Итоговую субъективную оценку по совокупности всех негативных для пациента факторов в 1-е сутки послеоперационного периода производили по 10-балльной системе с обратной градацией значимости (0 — максимально комфортное восприятие послеоперационного периода, 10 — максимально дискомфортное восприятие). Не было получено статистически значимых межгрупповых различий в отношении выраженности болевого синдрома и чувства жажды, в то время как у пациентов основной группы проявления ПОТР, общей слабости были достоверно менее выражены, чем в контрольной, а итоговая оценка в 1-е сутки послеоперационного периода была значимо выше (табл. 5).

Состояние интраоперационной гемодинамики оценивали на основании значений САД и ЧСС, которые фиксировали перед индукцией анестезии, после индукции, после начала операции и далее через каждые 30 мин (среднее значение в серии измерений). Статистически значимые отличия в уровне САД наблюдались через 30 мин после начала операции и во всех контрольных точках, начиная со 2-го часа оперативного вмешательства. Значения гемодинамических параметров представлены в табл. 6, их графическое отображение — на рисунке.

Объем интраоперационной инфузии был меньше у пациентов основной группы и составил в абсолютных значениях 1500 [1100; 2000] мл против 2000 [1500; 2500] мл (р=0,01), а в пересчете на массу тела и время операции 5,2±1,8 и 6,9±1,8 мл/кг/ч соответственно (р<0,001).

Число пациентов с проявлениями органной дисфункции (+1 и более баллов по шкале SOFA относительно дооперационной оценки) на следующие сутки после операции было больше в контрольной группе: 23 против 13 в основной группе (р=0,027). В структуре органной дисфункции в обеих группах преобладало нарушение функции почек. Обращает на себя внимание тот факт, при отличии числа пациентов с почечной дисфункцией в группах почти в 2 раза, эта разница не являлась статистически значимой, так же, как по остальным органам и системам. Структура нарушений по шкале SOFA отражена в табл. 7.

Разные осложнения были зафиксированы у 13 пациентов основной группы, что значимо меньше, чем в контрольной группе, где осложнения развились у 23 пациентов (р=0,029). Общее количество осложнений в группе исследования составило 21, в контрольной группе — 35. При оценке тяжести осложнений в соответствии с классификацией Clavien—Dindo осложнениями 2-го класса были выявлены у 8 пациентов в основной группе и у 16 — в контрольной группе (р=0,085). Повторное хирургическое вмешательство в условиях общей анестезии (класс 3b по Clavien—Dindo) потребовалось в основной группе 1 пациенту со спаечной тонкокишечной непроходимостью, в контрольной группе — у пациента с внутрибрюшным кровотечением (в дальнейшем ситуация осложнилась перфорацией тонкой кишки с повторными релапаротомиями). Случай несостоятельности сигморектального анастомоза в контрольной группе не требовал оперативного лечения ввиду его забрюшинного расположения. Смерть 1 пациента в контрольной группе произошла вследствие массивного острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу на 2-е сутки после операции. Гемотрансфузию в раннем послеоперационном периоде проводили 1 пациенту в основной группе и 2 пациентам в контрольной группе. Метгемоглобинемия у 1 из пациентов основной группы была обусловлена неконтролируемым приемом в послеоперационном периоде антацидного препарата, содержащего бензокаин. Разница между группами по конкретным осложнениям ни в одном случае не была статистически значимой. Детальная характеристика осложнений представлена в табл. 8.

Одним из важных компонентов стрессовой реакции организма на хирургическое вмешательство являются гиперметаболизм и резистентность к инсулину. Традиционная практика предоперационного голодания приводит к истощению запасов гликогена в печени, усилению глюконеогенеза, что способствует усугублению катаболизма и резистентности к инсулину. Эти процессы в совокупности оказывают серьезное негативное влияние на сроки выздоровления и исходы хирургического лечения [10, 11].

Пациенты с сахарным диабетом особенно подвержены риску неконтролируемой гипергликемии в послеоперационном периоде, при этом данная группа больных практически не фигурирует в исследованиях, связанных с предоперационной углеводной нагрузкой, поскольку в большинстве случаев наличие сахарного диабета является критерием исключения из исследований.

В настоящем исследовании показатели гликемии в периоперационном периоде у пациентов с диабетом не имели значимых отличий между группами, что свидетельствует о безопасности пероральной углеводной нагрузки в отношении риска неконтролируемой гипергликемии в раннем послеоперационном периоде у обследованных пациентов. Полученные результаты и сделанные на их основе выводы соответствуют данным зарубежных специалистов, но определенно требуют дальнейшего изучения, поскольку исследований в этом направлении крайне мало.

В целом параметры нутритивного статуса ожидаемо не имели отличий между группами, так как употребление углеводов в короткий временной отрезок не способно оказать влияния на отсроченные результаты.

Следует отметить, что скептические взгляды относительно повышения риска аспирации желудочного содержимого у пациентов без обструктивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются необоснованными, так как все работы, посвященные данной проблеме, показали отсутствие разницы во времени опорожнения желудка между принимавшими углеводные напитки, воду и голодавшими пациентами [12—15]. Более того, применение углеводных напитков у детей может способствовать уменьшению объема остаточного желудочного содержимого [16]. В настоящем исследовании ни у одного пациента не было отмечено клинических или инструментальных признаков аспирации желудочного содержимого.

Особого внимания заслуживает состояние интраоперационной гемодинамики. Помимо метаболических эффектов пероральная углеводная нагрузка способствовала нормоволемии. Следовательно, в группе пациентов, получавших пероральную углеводную нагрузку, параметры САД были достоверно выше, начиная с середины оперативного вмешательства и до самого его окончания. Этот факт напрямую влияет на итоговый объем инфузии, что имеет решающее значение при длительных и обширных оперативных вмешательствах [17]. Низкие гемодинамические показатели большинство анестезиологов пытаются корректировать инфузионной нагрузкой, что может привести к избытку жидкости с дальнейшей ее транслокацией в интерстициальное пространство. В свою очередь, интерстициальный отек ведет к органной дисфункции и ухудшает послеоперационные результаты. В настоящем исследовании четко прослеживается такая тенденция: пациенты в группе исследования при более стабильной гемодинамике имели меньший итоговый объем инфузии, при этом число пациентов с органной дисфункцией и осложнениями было ниже, чем в контрольной группе.

Больные, которым назначали накануне операции углеводный напиток, в дальнейшем меньше страдали от ПОТР, у них значимо менее выраженно проявлялось общее недомогание, что послужило более комфортному восприятию послеоперационного периода в сравнении с контрольной группой. Эти данные согласуются с результатами ряда зарубежных исследований, в которых оценивали влияние пероральной углеводной нагрузки на самочувствие пациентов после операции [18, 19].

Таким образом, пероральный прием углеводных напитков перед оперативным вмешательством способствует более стабильной интраоперационной гемодинамике при меньшем итоговом объеме инфузионной терапии, снижению числа пациентов с органной дисфункцией и осложнениями, снижению проявлений ПОТР и более комфортному субъективному состоянию пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.