Контаминация операционной раны в зависимости от варианта ИВЛ при резекции трахеи
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(6): 18‑23
Прочитано: 2063 раза
Как цитировать:
Механическая желтуха (МЖ) — синдром, развивающийся вследствие препятствия оттоку желчи из печени. Причинами этого, как правило, служат различные доброкачественные и злокачественные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также метастатическая компрессия желчных протоков. Независимо от причины, вызвавшей препятствие, одной из первоочередных задач является скорейшее восстановление оттока желчи из печени для предотвращения развития печеночной недостаточности.
Известны многие способы дренирования или декомпрессии желчных протоков: трансабдоминальные (открытые и лапароскопические), эндоскопические и рентгенохирургические (чрескожные чреспеченочные). Однако у специалистов до сих пор нет единого мнения о том, какой способ является оптимальным. Более того, зачастую выбор способа декомпрессии определяется «традициями» клиники и наличием специалистов того или иного профиля. Во многом вследствие этого отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения больных с МЖ в зависимости от причины и уровня билиарного блока.
В связи с этим группой специалистов в 2018 г. инициировано проведение согласительного исследования (консенсуса) с целью изучения наиболее актуальных вопросов диагностики и лечения МЖ и консолидации мнений ведущих российских специалистов — хирургов, онкологов, реаниматологов, специалистов по лучевой диагностике, эндоскопии, интервенционной радиологии.
В реализации консенсуса приняли участие 35 экспертов из различных городов России, представляющие 21 учреждение. Эксперты подготовили справки по порученным им вопросам, изучили соответствующие положения зарубежных консенсусов, рекомендаций, проанализировали метаанализы и значимые публикации, оценили доказательную базу, позицию по данному вопросу в России и предложили положения для голосования. Эти справки объединили в единый документ, который разослали всем экспертам консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании.
Электронное голосование прошло по Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Лайкерта: 1 балл — полностью согласен (А+), 2 балла — согласен с небольшими замечаниями (А), 3 балла — «согласен со значительными замечаниями» (А-), 4 балла — не согласен, но при этом со значительными замечаниями (D-), 5 баллов — не согласен, но при этом с небольшими замечаниями (D), 6 баллов — категорически не согласен (D+). Соглашение считалось достигнутым, если с положением согласились (A+, А, A-) 67% экспертов и более.
Итоги работы и результаты голосования представлены на консенсус-конференции в рамках 45-й сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ; Москва, 2 марта 2019 г.). Структуру Российского консенсуса по МЖ составили 28 вопросов, сгруппированные в 5 разделов.
1. В какие сроки после обращения больного за медицинской помощью необходимо определить механический характер желтухи?
Механический характер желтухи должен быть установлен в кратчайшие сроки для определения правильной маршрутизации больного и оказания своевременной помощи — от 2 до 24 ч с момента обращения.
Уровень доказательности 5. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 81,3%, А 18,8%, А- 0, D- 0, D 0, D+ 0.
В настоящее время каких-либо рандомизированных исследований и метаанализов по этому вопросу не найдено. Данный тезис основан на многолетнем опыте ведущих экспертов РФ, накопленном в процессе лечения больных с МЖ и ее осложнениями, связанными с поздней диагностикой характера желтухи [1—4].
2. Достаточно ли клинических, анамнестических и лабораторных данных для установления механического характера желтухи?
Абсолютно точных и патогномоничных клинических и лабораторных признаков МЖ нет.
Уровень доказательности 3A. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 78,1%, А 15,6%, А- 6,3%, D- 0, D 0, D+ 0.
Основные сведения из анамнеза, наиболее важные для диагностики данные физикального обследования и лабораторных исследований позволяют заподозрить обтурационную желтуху примерно у 80% больных [5]. На амбулаторном этапе без использования современных диагностических технологий частота диагностических ошибок достигает 15—20% [6, 7]. Общеклинические и биохимические лабораторные анализы сами по себе малопригодны для ранней диагностики механической желтухи [8, 9]. Тем не менее у всех пациентов с подозрением на МЖ рекомендуется выполнять общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови [10—12].
3. Можно ли считать чрескожное УЗИ основным достоверным скриннинговым методом диагностики билиарной гипертензии?
Чрескожное УЗИ является скрининговым методом у всех пациентов с МЖ, позволяющим с высокой степенью вероятности выявить расширение желчных протоков, что свидетельствует о механическом характере желтухи.
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 68,8%, А 28,1%, А- 3,1%, D- 0, D 0, D+ 0.
Алгоритм лучевой диагностики следует определять с учетом технического оснащения медицинского учреждения, при этом метод должен быть доступным, информативным, безопасным и не приводить к осложнениям. Всем этим требованиям отвечает чрескожное УЗИ. На основании обнаружения расширенных желчных протоков УЗИ дает возможность быстро установить обтурационный характер желтухи, что чрезвычайно важно для проведения дальнейших лечебных (декомпрессионных) мероприятий [13, 14]. Чувствительность УЗИ в выявлении причин МЖ составляет 87—90%, при желчнокаменной болезни — 98,3—99%, при опухолях — 63,9—70%; общая специфичность — 85,4—90% [15, 16].
4. Являются ли данные УЗИ об уровне билиарного блока (дистальный или проксимальный) определяющими для выбора дальнейшего алгоритма дообследования у больных с МЖ?
Экспертное чрескожное УЗИ позволяет установить локализацию блока желчных протоков, что определяет выбор дальнейших методов обследования больных для установления причины МЖ.
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 62,5%, А 31,3%, А- 3,1%, D- 3,1%, D 0, D+ 0.
УЗИ — доступный, безопасный и высокоинформативный метод оценки уровня билиарного блока [17]. К числу недостатков метода относится субъективность результатов, которые зависят от опыта оператора, класса аппаратуры и подготовки больного, поэтому в мировых рекомендациях в последние 5 лет предпочтение при МЖ отдается данным МРХГ [18, 19].
5. Порядок выполнения комплекса диагностических методов исследования с целью определения причины МЖ (экспертное чрескожное УЗИ, МСКТ, МРТ, ЭУС) в зависимости от уровня билиарного блока.
При подозрении на холангиолитиаз алгоритм дообследования включает МРХГ и ЭУС. При подозрении на опухолевый процесс с дистальным уровнем блока на первый план выходят МСКТ с болюсным контрастированием и эндоУЗИ. При проксимальном уровне билиарного блока на первом этапе необходимо выполнять МРТ и МРХГ с целью уточнения степени разобщения внутрипеченочных желчных протоков и выявления опухолевого распространения. Уточняющим способом диагностики служит МСКТ с болюсным контрастированием. Окончательным методом диагностики уровня билиарного блока является прямая холангиография (ЭРХПГ или ЧЧХГ), используемая в настоящее время только в момент декомпрессии желчных потоков и непосредственно перед операцией [20—25].
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 59,4%, А 37,5%, А- 3,1%, D- 0, D 0, D+ 0.
6. Возможно ли установить диагноз МЖ без билиарной гипертензии?
МЖ при отсутствии инструментальных признаков расширения желчных протоков отмечают при заболеваниях, протекающих с внутрипеченочным холестазом (гепатоцеллюлярным или каналикулярным), предсуществующих билиарной обструкции.
Уровень доказательности 4. Степень рекомендаций D.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 84,4%, А 12,5%, А- 0, D- 0, D 0, D+ 3,1%.
Желчные протоки могут быть нерасширенными при следующих болезнях, сопровождаемых МЖ: микрохоледохолитиаз [26, 27], первичный склерозирующий холангит малых протоков в сочетании с доминантной стриктурой главного протока [28, 29], описторхоз [30], атрезия желчных протоков (встречается в педиатрической практике), а также при нарушении кровообращения по печеночной артерии вследствие тромбоза, отслоения интимы, перевязки (чаще всего во время или после хирургического вмешательства) [31].
Ряд заболеваний печени, сопровождаемых внутрипеченочным каналикулярным или гепатоцеллюлярным холестазом, имитируют нарастание внепеченочного холестаза, в их числе инфицирование острым вирусным гепатитом А, C, Е, токсическое поражение (алкогольное, лекарственное), болезни накопления, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (неалкогольная жировая болезнь печени), аутоиммунные болезни печени (например, первичный билиарный холангит) [32].
1. Нужно ли назначать антибиотики при отсутствии холангита?
Антибактериальные препараты при МЖ применяются в 2 случаях: 1) при отсутствии клинических признаков инфекции с целью профилактики вероятных инфекционных осложнений, в том числе при угрозе развития таковых вследствие хирургического вмешательства; 2) при наличии инфекции с целью патогенетической терапии. Профилактическое использование противомикробных препаратов при выполнении ЭРХПГ не рекомендуют [33].
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 40,6%, А 46,9%, А- 6,3%, D- 6,3%, D 0, D+ 0.
Эти два подхода принципиально различаются как по длительности применения антибактериальных препаратов, так и по качественному составу проводимой терапии. Каждое лечебное учреждение разрабатывает и утверждает собственный протокол антибиотикопрофилактики и терапии на основе Национальных клинических рекомендаций, адаптированный по результатам собственного микробиологического мониторинга (IA) [34, 35]. Необходимо понимать, что само наличие МЖ, длительность и степень выраженности не влияют на выбор антибактериального препарата [36].
2. Когда необходима коррекция нарушений свертывающей системы крови перед выполнением билиарной декомпрессии?
Коррекция нарушений свертывающей системы крови при МЖ обязательна при более чем двукратном увеличении уровня МНО, гипофибриногенемии (<1,5 г/л), тромбоцитопении (<50·109/л).
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 62,5%, А 31,3%, А- 6,3%, D- 0, D 0, D+ 0.
В качестве диагностического минимума определяют протромбиновое время (выраженное в МНО или величине протромбина по Квику) и количество тромбоцитов. Рекомендуемый лабораторный показатель при оценке состоятельности гемостаза у пациентов с заболеванием печени — уровень фибриногена по Клаусу. Оптимальным вариантом является выполнение тромбоэластографии/тромбоэластометрии. Как безопасный уровень для минимальных инвазивных вмешательств определено МНО от 1,2 до 2. Гипофибриногенемия менее 1,5 г/л требует предпроцедурного возмещения. Основными средствами коррекции коагулопатии являются свежезамороженная плазма, препараты витамина К, ингибитор фибринолиза — транексамовая кислота. При выявлении тромбоцитопении перед выполнением инвазивного вмешательства необходима заместительная трансфузия концентрата тромбоцитов с целевым уровнем от 50·109/л до 80·109/л [37—40].
3. Являются ли медикаментозные методы лечения больных с МЖ альтернативой билиарной декомпрессии?
Медикаментозное лечение больных с МЖ носит исключительно паллиативный характер и является вспомогательным видом лечения, который не имеет самостоятельного значения и не служит альтернативой методам, направленным на восстановление желчеоттока.
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 81,3%, А 15,6%, А- 0, D- 0, D 0, D+ 3,1%.
При развитии МЖ вследствие обструкции желчевыводящих путей лечение прежде всего должно быть направлено на обеспечение внутреннего или наружного оттока желчи [41]. Медикаментозное лечение при МЖ, как правило, направлено на коррекцию метаболических изменений, а также расстройств в системе свертывания крови, профилактику и лечение инфекционных осложнений и острой почечной недостаточности [42]. Лекарственная терапия также важна для облегчения и купирования кожного зуда [43].
4. Роль экстракорпоральных методов лечения у больных с МЖ до и после билиарной декомпрессии.
Основным методом лечения пациентов с МЖ является декомпрессия желчных протоков различными способами (рентгенорадиологическими, эндоскопическими, хирургическими). Экстракорпоральные методы лечения применяют только при некоторых осложнениях, связанных с МЖ.
Уровень доказательности 2B. Степень рекомендаций B.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 84,4%, А 15,6%, А- 0, D- 0, D 0, D+ 0.
К осложнениям МЖ, требующим проведения экстракорпоральных методов лечения, относят острую почечную недостаточность без сепсиса или на фоне сепсиса и острую печеночную недостаточность. Непрерывная заместительная почечная терапия и прерывистый гемодиализ эффективны у пациентов с тяжелым сепсисом и острой почечной недостаточностью. Плазмосорбция и плазмофильтрация снижают уровень билирубина и других токсических метаболитов, образующихся на фоне механической желтухи и холестаза, но их пролонгированный эффект отмечают лишь при адекватной билиарной декомпрессии [44—46].
1. Какие факторы определяют сроки выполнения билиарной декомпрессии после поступления больного в стационар?
При наличии билиарного панкреатита, а также при остром холангите декомпрессия желчных протоков показана в течение 24 ч от момента госпитализации. В остальных случаях решение о необходимости, сроках и способе выполнения дренирования желчных протоков принимают в зависимости от причины развития МЖ, уровня билиарного блока и плана дальнейшего лечения больного, но в течение не более чем 72 ч.
Уровень доказательности 1С. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 56,3%, А 34,4%, А- 9,4%, D- 0, D 0, D+ 0.
При билиарном панкреатите без холангита ранняя декомпрессия желчных протоков снижает риск осложнений и летальность. При остром холангите экстренная билиарная декомпрессия (менее 24 ч от момента госпитализации) приводит к снижению летальности и длительности госпитализации [47—49]. При злокачественной желтухе и резектабельной опухоли необходимость билиарной декомпрессии обсуждается [50].
2. Какие способы билиарной декомпрессии являются основными в настоящее время?
Основными способами билиарной декомп- рессии в настоящее время являются минимально инвазивные — эндоскопические ретроградные (ЭРХПГ) и рентгенохирургические антеградные (ЧЧХС).
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 81,3%, А 12,5%, А- 6,3%, D- 0, D 0, D+ 0.
Билиарное стентирование при ЭРХПГ или ЧЧХС описаны как методики, проверенные более 40 лет назад в качестве альтернативы хирургическим билиодигестивным анастомозам при МЖ [51, 52]. Их основными преимуществами являются малая травматичность, низкие частота осложнений и летальность, меньший срок нахождения в стационаре и возможность выполнить адекватную декомпрессию желчных протоков вне зависимости от уровня билиарного блока [53, 54].
Комментарий авторов: при невозможности выполнить данные виды вмешательств в конкретном стационаре и при отсутствии у больного тяжелого гнойного холангита целесообразно немедленно направить пациента в специализированное лечебное учреждение, где есть необходимое оснащение и кадры.
3. Какие факторы определяют необходимость выполнения билиарной декомпрессии как этапа хирургического лечения?
Рутинное дренирование желчных протоков перед предстоящей радикальной операцией не рекомендуется. Показаниями к билиарной декомпрессии служат наличие холангита, уровень билирубина, кожный зуд и срок планируемой радикальной операции, если таковая возможна.
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 53,1%, А 34,4%, А- 9,4%, D- 0, D 3,1%, D+ 0.
При дистальном билиарном блоке предоперационное дренирование желчных протоков показано пациентам с холангитом, тяжелой симптоматической желтухой (интенсивный зуд), отсроченной операцией или для неоадъювантной химиотерапии [55, 56]. Уровень билирубина более 300 ммоль/л увеличивает число послеоперационных осложнений и снижает долгосрочную выживаемость после панкреатодуоденальной резекции [57]. При проксимальном уровне блока предоперационная билиарная декомпрессия необходима у пациентов с холангитом, печеночной или почечной недостаточностью, у пациентов с малым объемом остающейся паренхимы, которым необходимо выполнить портовенозную эмболизацию, а также при планировании предоперационной противоопухолевой терапии [58, 59]. Уровень билирубина более 100 ммоль/л увеличивает риск интраоперационной кровопотери [60].
4. В каких ситуациях показано выполнение трансабдоминальных (традиционных и лапароскопических) методов билиарной декомпрессии?
Трансабдоминальные хирургические вмешательства показаны в случаях неудач или осложнений при выполнении менее инвазивных способов разрешения желтухи (ЭРХПГ, ЧЧХС). При остром деструктивном холецистите, осложненном МЖ, вариантом выбора по сравнению с предоперационной ЭРХПГ может являться лапароскопическая холецистэктомия с одновременным вмешательством на протоках.
Уровень доказательности 1С. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 65,6%, А 28,1%, А- 3,1%, D- 3,1%.
В настоящее время в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и метаанализах проводят сравнение эффективности только эндоскопического билиарного стентирования и формирования билиодигестивных анастомозов при паллиативном лечении больных; другие варианты трансабдоминальных оперативных вмешательств для билиарной декомпрессии не рассматривают. При этом частота осложнений и летальность выше после хирургического анастомоза по сравнению с билиарным стентированием (16,3% против 9,6%); эффективность в ближайшем послеоперационном периоде оказалась одинаковой, но рецидив билиарной непроходимости чаще встречался после стентирования [61—63].
Лапароскопическая холецистэктомия с одновременным лапароскопическим вмешательством на протоках технически сложна и связана с рисками интраабдоминальных осложнений. Тем не менее D. Martin и соавт. в систематическом обзоре базы Cochrane не выявили статистически значимых различий между лапароскопической холецистэктомией с холедохолитотомией и эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) в частоте развития послеоперационных осложнений и смертности. При этом сроки госпитализации пациента сокращаются [64, 65].
1. Какое вмешательство является оптимальным при холангиолитиазе?
«Золотым стандартом» в лечении холангиолитиаза является транспапиллярное эндоскопическое вмешательство — ЭПСТ с литоэкстракцией.
Уровень доказательности 1A. Степень рекомендаций A.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 87,5%, А 9,4%, А- 3,1%, D- 0, D 0, D+ 0.
ЭПСТ с холангиолитоэкстракцией обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами: малая травматичность, низкий процент осложнений и летальности, адекватная декомпрессия желчных протоков, широкие технические возможности для извлечения конкрементов, возможность постоянного или временного стентирования желчных протоков для предотвращения повторного вклинения конкрементов, назобилиарное дренирование желчных протоков при наличии холангита, отведение желчи в просвет желудочно-кишечного тракта, отсутствие необходимости принудительного возвращения желчи оральным путем [66—68].
2. Является ли комплекс данных клинической картины, лабораторных методов исследования и УЗИ достаточным для установления диагноза холангиолитиаза и назначения ЭРХПГ или необходимы дополнительные методы диагностики?
Наличие желтухи, УЗ-картины дилатации желчных протоков с признаками дистального уровня блока, а также желчнокаменной болезни в анамнезе достаточно для обоснования дуоденоскопии и ЭРХПГ, при которых принимают окончательное решение о необходимости и характере транспапиллярных вмешательств.
Уровень доказательности 1С. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 46,9%, А 34,4%, А- 9,4%, D- 6,3%, D 0, D+ 3,1%.
Показаниями для транспапиллярных вмешательств являются следующие эндоскопические признаки: ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), папиллит, расширение продольной складки, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, сопутствующий острый билиарный панкреатит, гнойный холангит [69, 70].
Однако при стабильном состоянии пациента до выполнения транспапиллярных вмешательств весьма желательно предварительно провести уточняющие методы исследования: МРХГ, ЭУС, МСКТ с болюсным контрастированием [71, 72].
3. Какие варианты действий целесообразны при невозможности одномоментной и полной эндоскопической холангиолитоэкстракции?
С целью предотвращения развития гнойного холангита вариантами выбора являются установка пластикового стента или выполнение ЧЧХС.
Уровень доказательности 1В. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 65,6%, А 31,3%, D- 3,1%, D 0, D+ 0.
Установка пластикового стента способствует постепенному уменьшению размеров конкремента благодаря размыванию его поверхностных «мягких» фракций, а также облегчает процедуру повторной литоэкстракции [68, 73]. ЧЧХС может служить доступом для последующих антеградных вмешательств, направленных на удаление конкрементов [74], или являться временной декомпрессией желчных протоков для подготовки больного к холедохолитотомии традиционным способом [75, 76]. При трудностях канюляции БСДК возможно выполнение методики «рандеву» — сочетанного выполнения ретроградного и антеградного доступа в желчные протоки [77].
4. Какие методы являются предпочтительными при лечении доброкачественной билиарной стриктуры?
При лечении стриктуры билио-билиарных анастомозов после трансплантации печени и ятрогенной стриктуры желчных протоков без вовлечения конфлюэнса и разобщения долевых желчных протоков первой линией терапии в настоящее время является этапное эндоскопическое лечение в течение не менее 1 года путем установки (и далее замены) множественных пластиковых стентов каждые 3 мес после предварительной баллонной дилатации или бужирования стриктуры.
Уровень доказательности 1А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 75%, А 9,4%, А- 6,3%, D- 3,1%, D 0, D+ 6,3%.
Имплантация полностью покрытых нитиноловых саморасширяющихся стентов успешна так же, как и использование множественных пластиковых стентов, но для этого требуется меньше эндоскопических сеансов и более короткая длина стента [78—81]. Установка полностью покрытых саморасширяющихся нитиноловых стентов рекомендуется только при локализации стриктуры не менее 2 см от конфлюэнса [82—84]. Чрескожные пункционные методы лечения применяют при невозможности выполнить ЭРХПГ, в том числе для «рандеву»-вмешательств, а также у пациентов с пострезекционными состояниями и недостижимостью БСДК [79].
5. Допустимо ли использование нитинолового стента в лечении доброкачественной билиарной стриктуры?
Лечение доброкачественного стеноза желчных протоков с использованием непокрытого стента категорически не рекомендуется. Покрытый металлический стент можно использовать как альтернативу нескольким пластиковым в случае, если стриктура расположена на расстоянии не менее 2 см ниже конфлюэнса.
Уровень доказательности 1А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 62,5%, А 25%, А- 9,4%, D- 3,1%, D 0, D+ 0.
Металлические, полностью покрытые стенты в лечении доброкачественных стриктур не менее эффективны, чем множественные пластиковые стенты [73, 82, 85, 86]. В группе посттрансплантационных стриктур и стриктур, обусловленных хроническим панкреатитом, применение металлических покрытых стентов более эффективно, чем нескольких пластиковых [87—89].
6. Какие способы коррекции рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза (БДА) являются оптимальными?
Исходным выбором лечения послеоперационных стриктур БДА являются минимально инвазивные — эндоскопические и/или (при невозможности доступа) чрескожные чреспеченочные методики; возможно сочетание обеих методик — выполнение техники «рандеву».
Уровень доказательности 1А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 83,1%, А 12,5%, D- 6,3%, D 0, D+ 0.
Повторные реконструктивные операции при рубцовых стриктурах БДА связаны с высоким — от 8 до 40% — риском рецидива стриктуры. Кроме того, эти операции высокотравматичны и могут сопровождаться необходимостью резекции печени [90—92]. Поэтому предпочтительными являются этапные минимально инвазивные методики: эндоскопическое стентирование сменными пластиковыми стентами при наличии доступа к зоне БДА или чрескожная чреспеченочная баллонная дилатация стриктуры с последовательной заменой наружно-внутреннего дренажа. Частота рецидива стриктуры при этом составляет не более 13—15% [73, 92—95].
7. Показания для выполнения традиционных хирургических вмешательств при доброкачественной билиарной стриктуре.
Традиционные хирургические вмешательства при доброкачественной билиарной стриктуре следует выполнять в случае: 1) бесперспективности минимально инвазивных вмешательств (лигирование, полное пересечение или иссечение протока); 2) необходимости выполнения резецирующих вмешательств (хронический панкреатит, киста холедоха и т.п.); 3) неэффективности минимально инвазивных вмешательств.
Уровень доказательности 2В. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 56,3%, А 37,5%, А- 6,3%, D- 0, D 0, D+ 0.
Лечение посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков требует мультидисциплинарного подхода с привлечением интервенционных радиологов, специалистов по оперативной эндоскопии и гепатобилиарных хирургов.
Для стриктур, связанных с хроническим панкреатитом, хирургическое лечение по-прежнему считается «золотым стандартом». Пластиковые и нитиноловые стенты используют для предоперационной подготовки или при невозможности выполнить резекционное вмешательство [96]. Показаниями к дренированию желчного протока при хроническом панкреатите считают наличие холангита, билиарного цирроза печени (должен быть доказан морфологически), наличие сопутствующего стриктуре холангиолитиаза, персистирующей желтухи в течение месяца, прогрессирующей желчной гипертензии (дилатация желчных протоков), а также 3-кратное превышение нормального уровня щелочной фосфатазы в течение более 1 мес.
При наличии билиарных стриктур у больных первичным склерозирующим холангитом и кистой общего желчного протока показана его резекция для снижения риска малигнизации [97, 98]. Кроме того, у пациентов с первичным склерозирующим холангитом необходимо оценить показания к трансплантации печени.
В настоящее время не существует РКИ, сравнивающих хирургическое и эндоскопическое лечение послеоперационных билиарных стриктур [99]. Терапевтический успех зависит от выбора пациента, хирургического опыта и сроков операции. Неудачные попытки лечения этого состояния связаны с худшим прогнозом [100, 101]. Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований по этому вопросу.
1. Какой способ билиарной декомпрессии предпочтителен при дистальном уровне опухолевого блока?
В настоящее время методом выбора билиарной декомпрессии при дистальном уровне билиарного блока являются эндоскопическое назобилиарное дренирование или установка короткого нитинолового стента.
Уровень доказательности 2А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 53,1%, А 25%, А- 6,3%, D- 6,3%, D 6,3%, D+ 3,1%.
При дистальном опухолевом блоке и резектабельной опухоли традиционное использование пластикового стента приводит к существенному увеличению количества послеоперационных осложнений по сравнению с назобилиарным дренированием и установкой короткого нитинолового стента [102—104].
При невозможности выполнения радикальной операции предпочтение также следует отдавать ретроградным эндоскопическим методикам, поскольку они являются высокоэффективными способами билиарной декомпрессии, дают небольшое число осложнений и не ухудшают качество жизни [61, 70, 105].
2. Влияют ли данные о резектабельности опухоли периампулярной зоны на выбор способа билиарной декомпрессии?
В случаях планирования радикальной панкреатодуоденальной резекции наружный чреспеченочный холангиостомический дренаж исключает осложнения транспапиллярных вмешательств, уменьшает риск развития холангита и вероятность несостоятельности БДА.
Уровень доказательности 3В. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 50%, А 31,3%, А- 6,3%, D 9,4%, D+ 3,1%.
На выбор тактики билиарной декомпрессии при дистальном уровне блока влияет совокупность данных, получаемых в ходе дополнительного инструментального обследования больных и свидетельствующих о резектабельности опухоли. В условиях гипербилирубинемии, суб- и декомпенсированного состояния пациентов, когда риск проведения радикального вмешательства очень высок, на первом этапе оправданны минимально инвазивные способы декомпрессии желчного дерева [106—108]. Однако следует исключить способы, подразумевающие транспапиллярные вмешательства, в частности, стентирование общего желчного и печеночного протока, и отдать предпочтение чрескожной чреспеченочной холангиостомии [109, 110]. Такой подход позволяет исключить распространение по желчным путям восходящей инфекции, дислокацию стента, предотвращает развитие холангита и тем самым сокращает сроки восстановительного периода (билиарной декомпрессии), создает более благоприятные условия для проведения второго этапа лечения — радикальной операции [111]. При отсутствии возможности резецировать опухоль следует ограничиться паллиативными вмешательствами, направленными на билиарную декомпрессию [112]. В такой ситуации альтернативой традиционным открытым вмешательствам является транспапиллярный эндоскопический доступ со стентированием желчных протоков [61, 70].
3. Можно ли считать чрескожные чреспеченочные методы билиарной декомпрессии оптимальными при проксимальном уровне блока?
При опухоли Клацкина III—IV типа и внутрипеченочных опухолях, осложненных МЖ, клиническая эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования выше, чем эндоскопического стентирования, при сопоставимом числе осложнений и 30-дневной летальности.
Уровень доказательности 2А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 93,8%, А 3,1%, А- 3,1%, D- 0, D 0, D+ 0.
При опухоли Клацкина или внутрипеченочных опухолях, осложненных МЖ, необходимо адекватное дренирование обеих долей печени для купирования холангита и подготовки к радикальной операции в более длительные сроки, этого не могут дать ретроградные методы дренирования. В таких случаях показано чрескожное чреспеченочное дренирование [113, 114].
4. Возможно ли использование эндоскопического доступа при проксимальном уровне билиарного блока?
Эндоскопический доступ для билиарной декомпрессии может использоваться при I и II типе блока по Бисмуту, а также при условии соответствующего оснащения лечебного учреждения аппаратурой и опытными специалистами по оперативной эндоскопии.
Уровень доказательности 2А. Степень рекомендаций А.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 81,3%, А 15,6%, А- 3,1%, D- 0, D 0, D+ 0.
Выбор метода желчной декомпрессии в наибольшей степени зависит от имеющихся в конкретном учреждении возможностей, которые включают в себя аппаратное и инструментальное обеспечение, а также обученный и квалифицированный персонал, владеющий технологиями необходимых вмешательств [115, 116]. В то же время при наличии равнозначно развитых направлений в случаях установленного по данным инструментальных методов исследования проксимального уровня билиарного блока предпочтение следует отдать антеградным методикам [117—119]. Исключением могут являться отдельные наблюдения, связанные со значимым нарушением коагуляции, выраженным асцитом и множественным кистозным или метастатическим поражением печени, затрудняющим доступ во внутрипеченочные желчные протоки [108, 109, 120].
5. Допустима ли установка нитинолового стента при проксимальном уровне билиарного блока опухолевого генеза?
Решение об установке нитинолового стента при проксимальном уровне билиарного блока можно принимать только совместным онкологическим консилиумом в составе гепатохирургов, радиологов, онкологов и специалистов интервенционной хирургии при наличии морфологического подтверждения диагноза и отказе от радикальной операции.
Уровень доказательности 2В. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 78,1%, А 9,4%, А- 6,3%, D- 3,1%, D+ 3,1%.
Стентирование желчных протоков с использованием металлических стентов при нерезектабельных перихилярных опухолях является методом выбора [115, 121]. Поскольку при разобщении долевых желчных протоков используются в основном непокрытые нитиноловые стенты, следует помнить о вероятности быстрого прорастания их просвета опухолью или грануляционной тканью с нарушением проходимости желчи [123]. Выполнение сеансов фотодинамической терапии через просвет стентов (или через транспеченочный дренаж) позволяет увеличить продолжительность жизни больных с опухолью Клацкина [124—126].
6. В каких случаях необходимо выполнение трансабдоминальных хирургических вмешательств при МЖ опухолевого генеза?
У пациентов с нерезектабельной опухолью периампулярной зоны при сочетании МЖ и нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки показано одновременное формирование обходных анастомозов — билиодигестивного и гастроэнтероанастомоза лапароскопическим или лапаротомным доступом. Второй причиной необходимости традиционного вмешательства могут являться осложнения или неудачные попытки минимально инвазивных способов разрешения МЖ.
Уровень доказательности 3В. Степень рекомендаций В.
Уровень достигнутого соглашения: А+ 62,5%, А 28,1%, А- 6,3%, D- 3,1%.
Эффективность результатов стентирования и формирования билиодигестивного анастомоза у неоперабельных больных при дистальном уровне опухолевого билиарного блока в ближайшем послеоперационном периоде оценивается одинаково, но рецидив билиарной непроходимости чаще встречается после стентирования [127—129]. Качество жизни больных после трансабдоминального вмешательства практически не отличается от такового после эндоскопических манипуляций [130, 131].
Диагноз МЖ вне зависимости от ее причины может быть уст
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
