Введение

Проблема создания искусственного пищевода по-прежнему актуальна. Проблема рубцовых сужений пищевода (РСП), сопровождающихся его полной или частичной непроходимостью, занимает значительную часть хирургической эзофагологии. Хирургия пищевода всегда была и остается одним из самых трудных разделов реконструктивной хирургии [1, 2].

Расположение пищевода в заднем средостении в трех анатомических областях, особенности строения его стенки, близкое расположение к жизненно важным органам затрудняют проведение операций по созданию искусственного пищевода. Высокая летальность после пластики, большое количество интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность результатами операции длительное время сдерживали развитие реконструктивной хирургии пищевода. Благодаря развитию медицинских технологий и совершенствованию хирургических операций техническая сторона вопроса успешно решена в 1980-е гг. Совершенствование анестезиологического пособия и интенсивной терапии позволило успешно решать трудности во время операции и послеоперационного выхаживания больных [1—8].

Тем не менее до сих пор остается спорным вопрос о выборе материала для создания трансплантата при тотальной пластике пищевода. Кроме того, с нашей точки зрения, недостаточно широко рассмотрены вопросы качества жизни больных после выполненных операций [9—13].

Реконструктивные операции на пищеводе с использованием желудка, толстой и тонкой кишки в качестве трансплантата для создания искусственного пищевода в клинике госпитальной хирургии ИГМУ на базе Иркутской областной клинической больницы проводятся более 60 лет. Всего выполнено более 1500 операций. Больные в послеоперационном периоде систематически наблюдаются в Центре хирургии пищевода, где при необходимости им проводят лечение. Полученные данные послужили основанием к публикации собственных наблюдений и результатов лечения и легли в основу нескольких научных исследований.

Материал и методы

С 2002 по 2018 г. в Иркутском центре хирургии пищевода изучали отдаленные результаты у 218 пациентов после различных видов пластики пищевода по поводу доброкачественных РСП с целью оценки качества жизни. У 157 (72,01) пациентов операции произведены по поводу послеожоговых стриктур, возникших в результате химического ожога пищевода кислотами и щелочами. У 61 (26,99%) больных отмечена пептическая стриктура как результат длительно текущего рефлюкс-эзофагита. Доля мужчин среди лиц с послеожоговыми сужениями составила 67,5%, гендерное соотношение в группе больных с пептическими стенозами примерно одинаковое — 52,4% мужчин и 47,6% женщин. Распределение по возрасту варьировало от 5 лет до 60 лет, средний возраст составил 34,4 года. Обследование пациентов осуществляли в сроки от 3 мес до 31 года. Раннее обращение пациентов (через 3—6 мес) после выполненных операций связано с появлением заболеваний искусственного пищевода. Большинство пациентов обратились через 2—4 года после реконструктивных операций. Отдаленные результаты через 20 и более лет после операции прослежены в единичных случаях. Как правило, у этих больных наблюдали хороший функциональный результат, что легло в основу докладов на хирургических обществах. Некоторых пациентов обследовали в нашем центре однократно, другим обследование, а в ряде случаев и лечение, проводили несколько раз. Существенных различий по отдаленным результатам среди мужчин и женщин не выявлено. Лучшие результаты получены после операций у пациентов с РСП, возникшими в детском возрасте.

В табл. 1 представлено распределение пациентов после каждого вида пластики и срокам послеоперационного периода.

Наибольшее количество больных было с искусственным пищеводом из желудка. В нашей клинике пластика желудком представлена следующими видами операций: резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с одномоментной эзофагогастропластикой и пищеводно-желудочным анастомозом на шее (операция типа Денка—Турнера), резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода с внутриплевральным пищеводно-желудочным анастомозом из левого торакофренолапаротомного доступа (операция типа Гэрлока) и пластика стеблем из большой кривизны желудка в антиперистальтической позиции с подкожным расположением трансплантата (операция типа Гаврилиу).

Толстокишечную пластику выполняли в 2 этапа, трансплантат преимущественно размещали загрудинно в антиперистальтической позиции. В ряде случаев пораженный пищевод не удаляли.

Пластику пищевода тонкой кишкой по Ру—Герцену—Юдину осуществляли в несколько этапов с последовательным удлинением трансплантата и изначально подкожным расположением. До окончательного завершения пластики больным приходилось выполнять от 3 до 5 операций по созданию искусственного пищевода из тонкой кишки.

Пластика коротких шейных стриктур в клинике представлена следующими видами операций: субмускулярная резекция с пластикой местными тканями, циркулярная резекция пищевода с прямым пищеводно-пищеводным анастомозом и пластика стриктуры пищевода без иссечения стриктуры (по типу пилоропластики по Гейнеке—Микуличу).

Изучение отдаленных результатов подразумевало рентгенологическое исследование пищевода, трансплантата и анастомозов с контрастированием, что позволяет оценить проходимость анастомоза, состояние и размеры искусственного пищевода (рис. 1), выявить патологические состояния: стеноз пищеводного анастомоза (рис. 2), избыточные петли (рис. 3), атонию трансплантата (рис. 4), рефлюкс. Мы также проводим флюрогастроэнтерографию с целью оценки пассажа бариевой взвеси по кишечнику для изучения его моторики после операции.

Эндоскопическое исследование является также «золотым стандартом» в обследовании пациентов, перенесших реконструктивную операцию на пищеводе. При осмотре оценивали состояние слизистой оболочки трансплантата или пищевода, проходимость, наличие застоя и других патологических процессов — воспаления, эрозии, язвы (рис. 5).

Поскольку у большинства пациентов выполнена резекция пищевода и трансплантат проведен в заднем средостении, изучали влияние искусственного пищевода на дыхательную систему и сердечную деятельность. Спирографию с определением функции внешнего дыхания (ФВД) и ЭКГ выполняли натощак и после приема пищи. Эффективность усвоения кишечником питательных веществ определяли при копрологическом исследовании.

Для оценки результатов реконструктивной операции у детей проводили антропометрию и сравнивали полученные результаты с возрастными нормами. Динамика роста у взрослых не так отчетлива, и основным показателем в этой группе является масса тела пациента. В критерии оценки качества жизни включены социальные аспекты жизни пациентов (учеба, возможность работать), у женщин — детородная функция.

Особое значение в оценке качества жизни отведено необходимости лечения больных после операции. Мы проводили консервативную корригирующую терапию, выполняли бужирование и повторные операции.

После многокомпонентного анализа результатов составлена 5-балльная шкала качества жизни. Стандартные шкалы качества жизни не использовали из-за их объемности, кроме того, по нашему мнению, они необъективно отражают результаты операций. В основу взяты модифицированная классификация A. Keynes и шкала качества жизни Visik в модификации М.Б. Скворцова (1991). Распределение пациентов по группам проводили следующим образом:

1-я группа — дисфагии нет, питание любой пищей, масса тела восстановлена, прибавление роста и массы тела у детей соответствует возрасту. Пассаж по кишечнику не нарушен. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании патологических изменений желудочно-кишечного тракта не выявлено. Показатели ФВД и ЭКГ в пределах нормы. Полностью трудоспособен или учится в учебном заведении. Нормальное течение беременности и рождение ребенка в срок. Дополнительное лечение не требуется. Оценка 5 баллов;

2-я группа — невыраженная дисфагия, масса тела восстановлена не полностью. Незначительное сужение в области анастомоза, которое требует бужирования не более 1 раза в год. Ускоренный пассаж по кишечнику в течение первого года после операции. ФВД снижена умеренно. Незначительное ограничение трудоспособности и обучения. Кесарево сечение или преждевременные роды. Оценка 4 балла;

3-я группа — дисфагия постоянная, восстановления массы тела нет или отрицательная динамика, требуется постоянное консервативное лечение бужированием или повторная операция. Нарушение пассажа по кишечнику. Отмечаются нарушения ФВД, связанные с обструкцией или микроаспирацией. Трудоспособность снижена или больной не работает вовсе. Угроза прерывания беременности, замершая беременность. III группа инвалидности. Оценка 3 балла;

4-я группа — дисфагия III степени. Отрицательная динамика после проведенной операции, появление других заболеваний, значительно ухудшающих состояние, нуждается в постоянном уходе, не может выполнять бытовую нагрузку. Невынашивание беременности из-за алиментарного истощения. Инвалидность I—II группы. Оценка 2 балла;

5-я группа — алиментарное истощение после завершенной пластики пищевода, смерть. Оценка 1 балл.

Результаты

Результаты изучения качества жизни представлены в табл. 2.

Лучшее качество жизни установлено у больных после операций с использованием целого желудка для создания искусственного пищевода, тонкокишечная изоперистальтическая пластика на втором месте, искусственный пищевод из толстой кишки в антиперистальтической позиции показал удовлетворительный результат. Самые хорошие результаты локальной пластики при сохраненном естественном пищеводе.

Среди выявленных патологических синдромов, расцененных нами как болезни искусственного пищевода, после реконструктивной операции чаще наблюдали стеноз пищеводного анастомоза. Причинами их возникновения, по нашему мнению, являются, рефлюкс-анастомозит с последующим развитием рубцовой стриктуры, несостоятельность анастомоза с последующим вторичным заживлением и рубцеванием и сшивание во время реконструктивной операции рубцово измененных тканей. Большинство стенозов пищеводных анастомозов успешно излечивали систематическим форсированным бужированием. Лишь нескольким больным ввиду его неэффективности выполнили повторные реконструктивные операции.

После пластики с использованием кишки в качестве трансплантата наблюдали патологические синдромы в виде избыточных петель. Особенно часто они отмечены при пластике толстой кишкой в антиперистальтической позиции. Устранение возможно только хирургическим путем — резекцией избыточной петли с прямым анастомозом.

Атония и расширение искусственного пищевода из желудка отмечены у нескольких больных и довольно успешно пролечены консервативно медикаментозной стимуляцией. Успешно, без хирургических операций пролечены больные с язвой трансплантата, только у 1 пациента потребовалось хирургическое вмешательство по поводу кровотечения из язвы искусственного пищевода, выкроенного из желудка.

Помимо патологических процессов в трансплантатах выявлены заболевания в отключенном пищеводе при шунтирующих пластиках. Это рефлюкс-эзофагит, в ряде случаев язвенный и осложненный кровотечением, рак пищевода, пищеводные свищи. Всем этим больным выполнены операции по удалению естественного пищевода. Кроме того, выявлена острая язва выключенного из пищеварения желудка у больного с тонкокишечной пластикой.

Таким образом, резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с пластикой целым желудком, проведенным через заднее средостение на шею, и изоперистальтическая тонкокишечная пластика являются оптимальными способами хирургического лечения РСП и обеспечивают более высокое качество жизни. Толстокишечная пластика пищевода в антиперистальтической позиции может осложняться формированием избыточной петли и атонии трансплантата, которые сопровождаются нарушением пассажа по искусственному пищеводу.

Рубцовая стриктура анастомоза после пластики пищевода в сроки до 5 лет при любом виде трансплантата встречается значительно чаще остальных болезней искусственного пищевода. Основной и эффективный вид лечения стриктуры анастомоза — систематическое бужирование, позволяющее добиться стойкой ремиссии. Систематическое наблюдение и своевременное лечение больных после пластики пищевода существенно повышает качество их жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Б. Скворцов, М.А. Кожевников

Сбор и обработка материала — М.Б. Скворцов, М.А. Кожевников

Статистическая обработка — М.А. Кожевников

Написание текста — М.А. Кожевников

Редактирование — М.Б. Скворцов, В.А. Белобородов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.