Сравнительная оценка минимально инвазивных методик лечения инфицированного панкреонекроза
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(3): 22‑28
Прочитано: 3426 раз
Как цитировать:
Острый панкреатит (ОП) — асептическое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, в основе которого лежат внутрипротоковая активация пищеварительных ферментов ПЖ, некроз панкреатоцитов и аутоагрессия ферментами с последующим некрозом и дистрофией паренхимы и стромы железы и присоединением вторичной гнойной инфекции [1].
Острый отечный панкреатит в структуре заболевания составляет 80—85%. Некротический панкреатит встречается в 15—20% случаях, клинически может проявляться средней и тяжелой степенью и характеризуется двумя пиками летальности: ранней (на IA и IB стадии) и поздней (во время II стадии) [2—4].
Системные осложнения панкреонекроза могут наблюдаться у 50% больных [5, 6]. Смертность, несмотря на широкий спектр используемых лечебных мероприятий, остается высокой, достигая 37%, без тенденции к уменьшению [7]. Согласно последнему пересмотру классификации «Атланта-2012», выделяют две фазы острого панкреатита [8, 9]:
— раннюю, протекающую в течение первой недели заболевания и характеризующуюся воспалением, переходящим в некроз с его осумковыванием либо полной регрессией воспалительного очага. Тяжесть оценивают на основании клинических параметров;
— позднюю, которая начинается спустя неделю, длится месяцами и проявляется увеличением зоны некроза, присоединением инфекции и полиорганной недостаточностью.
В соответствии с данной классификацией основным методом оценки состояния паренхимы ПЖ и парапанкреатической клетчатки является контрастно усиленная КТ [9, 10].
Несмотря на большое количество публикаций [2, 6, 8, 11—15], хирургическая тактика, показания к операции, а также ее объем и сроки до сих пор обсуждаются. В различные периоды предлагались как агрессивные хирургические подходы, так и преимущественно консервативно-выжидательные методы.
Традиционная открытая хирургическая санация гнойного очага долгое время считалась «золотым стандартом» лечения инфицированных форм панкреонекроза. Этот инвазивный подход у критически больного пациента патогенетически связан с высокой частотой осложнений и значительной смертностью. Достижения в области диагностической визуализации, лапароскопической технологии, интервенционного и эндоскопического доступа породили ряд менее инвазивных подходов к некрэктомии. К ним относятся забрюшинная панкреатическая некрэктомия (minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy — MIRP) или video assisted retroperitoneal debridement — VARD [16, 17], лапароскопическая некрэктомия [18] и различные дренирующие чрескожные подходы [19], используемые по отдельности или в сочетании друг с другом [20, 21]. В настоящее время предпочтительны минимально инвазивные методики хирургического лечения инфекционных осложнений острого панкреатита, однако лапаро- и люмботомия не потеряли своей актуальности [22, 23].
Цель исследования — оценка безопасности и эффективности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных инфицированным панкреонекрозом, а также сравнение результатов использования некоторых современных мини-инвазивных методик.
Проведен ретроспективный анализ клинических данных 310 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, которые обследованы и подвергнуты комплексному хирургическому лечению на базе городской клинической больницы № 23 им. И.В. Давыдовского (ГКБ № 23) с мая 2013 г. по декабрь 2018 г.
При проведении сбора и обработки материала анализировали данные анамнеза, физикального обследования пациентов, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, листы назначений лекарственных средств, протоколы хирургических вмешательств. Всем пациентам выполнена МСКТ органов брюшной полости в первые 48 ч от момента поступления в связи с тем, что в большинстве случаев невозможно было уточнить достоверно сроки появления первых признаков заболевания. Впоследствии выявили, что наиболее точную информацию о характере патологического процесса можно получить при исследования только на 4—5-е сутки после начала заболевания. Повторные исследования проводили с различной периодичностью в зависимости от первичных изменений в области ПЖ и клинической картины. Обязательным было использование МСКТ брюшной полости перед хирургическим лечением вне зависимости от его вида для оценки локализации и распространенности очага инфицированного некроза, а также для последующей оценки эффективности проводимого лечения и внесения коррекции в лечение при необходимости. В дальнейшем контрольные КТ проводили через каждые 7—8 дней.
Инфицирование очагов некроза развивалось в сроки от 5 дней до 4 нед после появления первых клинических симптомов ОП: в 52 (16,8%) случаях — на 5—9-е сутки, в 73 (23,5%) случаях — на 16—30-е сутки. Однако у 185 (59,7%) пациентов процесс инфицирования начинался к концу 2-й недели — на 10—15-е сутки после верификации диагноза ОП.
Диагноз инфицированного панкреонекроза установлен в большинстве случаев на основании совокупности клинических и рентгенологических критериев — наличия включений газа в зоне некроза, выявленных при КТ, а также при нарастании признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с отсутствием рентгенологических критериев инфицирования (с последующей оценкой результатов бактериологического посева при тонкоигольной биопсии).
В соответствии со шкалой Balthazar (Balthazar score является подтипом КТ-индекса тяжести ОП) распределение пациентов по характеру рентгенологических изменений в области ПЖ происходило следующим образом:
— со степенью D (3 балла) — 153 (49,35%) пациента;
— со степенью Е (4 балла) — 157 (50,65%) пациентов.
Тактика принятия решения о необходимости применения инвазивных методик основывалась на том, чтобы избегать ранних хирургических вмешательств, отсрочив их на период, необходимый для ограничения очага некроза (первые 4 нед болезни). В течение этого периода только у пациентов с прогрессирующей картиной ССВР активно использовали дренирование под УЗ- и КТ-контролем.
Верификацию возбудителя и коррекцию антибактериальной терапии проводили на основании результатов бактериологического посева операционного материала. Диагностические пункции некротических очагов с целью подтверждения факта инфицирования не выполняли.
Среди методик лечения инфицированного панкреонекроза применяли изолированную пункцию под УЗ- или КТ-контролем, ретроперитонеоскопию, полностью лапароскопический доступ. В ходе исследования выделено 3 группы пациентов, у которых использованы разные методы лечения. Распределение пациентов по группам продемонстрировано в табл. 1.
Выбор тактики и метода лечения зависел от объема и распространенности поражения. Лечение подбирали индивидуального каждому пациенту в зависимости от этиологического фактора, клинической ситуации, тяжести заболевания, а также в соответствии с опытом хирурга.
При оценке демографических показателей выявлено, что возраст исследуемых находился в диапазоне от 27 до 80 лет. Средний возраст составил 43±11,2 года. Мужчин было 208 (67,1%). В первые 24 ч от начала заболевания госпитализированы 174 (56,1%) пациента, в течение 25—72 ч — 86 (27,7%) пациентов, позже 72 ч — 50 (16,2%) пациентов.
Превалирующей причиной развития ОП в исследуемых группах было употребление алкоголя — 210 (67,7%) пациентов, у 72 (23,2%) больных установлена желчнокаменная болезнь с подтвержденной миграцией конкремента, в 2 (0,7%) случаях ОП развился после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, в 26 (8,4%) случаях этиологический фактор установить не удалось (табл. 2).
Критерии инфицирования панкреонекроза в большинстве современных клинических рекомендаций представлены не в виде четких показателей лабораторной и инструментальной диагностики, а в виде некоторого набора ориентиров, дающих врачу повод задуматься о возможном инфицировании некротического очага. К таковым относится ухудшение состояния пациента на фоне продолжающейся комплексной консервативной патогенетической терапии, сопровождающееся повышением в крови уровней прокальцитонина и C-реактивного белка. В некоторых случаях посев гемокультуры позволяет заподозрить развитие инфицированного панкреонекроза. Рентгенологические и ультразвуковые критерии (а именно нарастание объема некротических скоплений, увеличение размеров очага некроза, а также выявление в нем пузырьков газа) не всегда сопровождают процесс инфицирования, поэтому окончательное решение о необходимости применения инвазивного лечения в каждом случае принимали с учетом клинико-лабораторных показателей и данных инструментальной диагностики.
Основными формами инфекционных осложнений ОП у пациентов всех групп, согласно классификации, которую часто используют российские авторы и авторы из СНГ, были панкреатический абсцесс, инфицированный неотграниченный панкреонекроз и флегмона забрюшинной клетчатки или инфицированный парапанкреатит. При этом в 1-й группе соотношение пациентов с этими формами инфекционных осложнений составило 69:44:24 соответственно (у 43 пациентов этой группы в связи с нарастанием объема перипанкреатического жидкостного скопления проводили дренирование, не сопровождавшееся инфицированием). Во 2-й группе у 64 пациентов выявлен панкреатический абсцесс, у 34 — неотграниченный инфицированный панкреонекроз. У всех пациентов 3-й группы основной формой инфицирования была забрюшинная флегмона.
У 71 (22,9%) пациента 1-й группы выполнены дренирование и санация забрюшинного пространства, у 29 (9,4%) — дренирование и санация сальниковой сумки брюшной полости и малого таза, у 38 (12,3%) — комбинированное дренирование и санация сальниковой сумки, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, у 58 (18,7%) — некрсеквестрэктомия. У 114 (67,1%) пациентов 1-й группы, которым забрюшинным доступом выполнено чрескожное дренирование под УЗ- и КТ-контролем, результаты оказались успешными и не потребовали дальнейшего хирургического вмешательства.
У 43 пациентов 1-й группы, как указано выше, при проведении МСКТ брюшной полости диагностированы перипанкреатические жидкостные скопления без рентгенологических признаков инфицирования. Решение о необходимости проведения дренирования жидкостных скоплений у них принимали на основании исключения наличия септических очагов других локализаций и персистенции клиники ССВР на фоне комплексной консервативной терапии. У 32 пациентов после дренирования жидкостных скоплений под КТ-наведением применения других методик не потребовалось. У 8 пациентов развилось инфицирование жидкостного скопления, которое потребовало повторного дренирования, а также увеличения количества дренажей с 2 до 5—7. Трем пациентам потребовалось выполнить серию лапароскопий в связи с распространением инфекционного процесса в брюшную полость.
Независимо от выбранной инвазивной методики лечения инфицированного панкреонекроза, консервативную терапию проводили в соответствии с международными клиническими рекомендациями. Основные направления консервативного лечения: поддержание водно-электролитного баланса путем инфузии сбалансированных кристаллоидных растворов в достаточном объеме, анальгетическая терапия (нестероидные противовоспалительные средства и наркотические лечебные средства по показаниям, эпидуральная анестезия), а также этиотропная антибактериальная терапия в случае верифицированного инфицированного панкреонекроза. В случае тяжелого течения ОП, даже без прямых признаков инфицирования, проводили антибиотикопрофилактику гнойно-септических осложнений в соответствии с международными рекомендациями. По показаниям применяли экстракорпоральные методы гемокоррекции.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в 1-й группе составила 26 дней, во 2-й и 3-й группах — 31 день (соотношение во 2-й и 3-й группах 1,00 (95% CI 0,92—1,08; p<0,05)). Во время лечения осложнения (табл. 3)
Анализ осложнений выявил некоторые особенности. Наружные панкреатические свищи в большинстве случаев являются неполными, самостоятельно закрываются в течение нескольких недель. В настоящее время в качестве профилактики развития панкреатического свища предлагают своевременное стентирование главного панкреатического протока с целью декомпрессии его дистальных отделов.
В основе патогенеза наружных свищей полых органов (дуоденальный свищ) лежат как сосудистые нарушения стенки полого органа, так и травматизация кишки при проведении дренирования. В случае развития некроза стенки полого органа с проникновением содержимого в свободную брюшную полость необходимо безотлагательно выполнить лапароскопию или мини-лапаротомию для ограничения патологического процесса. Течение подобных осложнений крайне тяжелое из-за феномена взаимного отягощения и характеризуется высоким показателем летальности (от 7% при использовании минимально инвазивных методик, до 70% при открытых операциях [24]).
Кровотечение может развиться как спонтанно (от аррозии), так и при попытке смещения секвестра, сохраняющего связь со стенкой сосуда, во время выполнения некрэктомии до завершения секвестрации. При возникновении аррозивного кровотечения главным гарантом эффективности остановки кровотечения путем перекрытия дренажей является замкнутость некротической полости. В отсутствие замкнутости полости следует незамедлительно применять рентгенэндоваскулярные методики остановки кровотечения либо расширить доступ с целью визуализации источника. Данные осложнения зачастую фатальны.
При дренировании забрюшинных скоплений из ретроперитонеального доступа практически исключен риск развития перитонита вследствие наличия естественных фасциальных перегородок, а также перитонеального барьера на пути распространения инфекции. Сохранение целостности париетальной брюшины, как нам кажется, является главной профилактикой развития данного осложнения.
Самым тяжелым проявлением процесса инфицирования является забрюшинная флегмона, что может быть следствием дефектов хирургической тактики ведения — неадекватного дренирования (менее 2 дренажей), неконтролируемого использования проточно-промывного дренирования без учета риска нарушения проходимости аспирационного дренажа, отказ от своевременного дренирования не только основной некротической полости, но и ее отрогов. Ключевым моментом профилактики данной группы осложнений является своевременное и полноценное дренирование инфицированного очага, а также контроль лечащего врача за функционированием всех дренажных трубок и их своевременное промывание.
В ходе проведения исследования предприняты попытки разработки дифференцированного подхода к лечению различных форм инфицированного панкреонекроза, основанного на сроках инфицирования, локализации и размерах очага некроза, а также на особенностях клинического течения заболевания.
Показаниями к чрескожному пункционному дренированию под УЗ- или КТ-наведением являются:
— анатомическая доступность очага некроза пункционному дренированию, отсутствие на пути прохождения пункционной иглы сосудистых образований и полых органов;
— ранние сроки инфицирования (менее 4 нед после начала заболевания) или отсутствие инструментальных признаков отграничения некротического очага в случае нарастания признаков ССВР;
— преобладание жидкостного компонента в составе некротического очага и отсутствие плотных секвестров крупного размера (>10 мм).
Показаниями к первичной лапароскопической санации панкреонекроза служат:
— признаки распространения инфекционного процесса в брюшную полость (клиника перитонита, стойкого пареза кишечника, появление перитонеального выпота неуточненного характера);
— недоступность очага некроза чрескожному пункционному дренированию вследствие анатомического расположения (близость сосудистых образований и контакт с полыми органами) или характера содержимого (преобладание плотного компонента).
Ретроперитонеоскопия не является самостоятельным методом хирургического лечения и не должна использоваться на первом этапе пошагового подхода к лечению инфицированного панкреонекроза. Она дополняет пункционное дренирование обширных забрюшинных флегмон в случае его недостаточной эффективности или при наличии плотных некротических масс, эвакуация которых без использования эндоскопических методик представляется маловероятной.
В качестве показаний к расширению спектра хирургического воздействия при применении пункционных методик дренирования могут быть рассмотрены следующие:
— отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных показателей и рентгенологической картины на фоне удовлетворительного положения дренажных трубок;
— нарушение целостности анатомических барьеров (брюшины, фасциальных пластин) с распространением инфекционного процесса на соседние области (перитонит, распространенная забрюшинная флегмона);
— развитие осложнений, борьба с которыми из выполненного доступа невозможна (аррозивное кровотечение).
При этом в случае сохранения целостности париетальной брюшины и при интактной брюшной полости методом выбора дебридмента является ретроперитонеоскопия, в противном случае — лапароскопия.
Следовательно, исследование эффективности минимально инвазивных методов лечения ОП и его осложнений показало, что упомянутые методики относительно равноценны. На наш взгляд, положительные результаты при комбинированном использовании различных доступов позволяют этим методикам занять основное место в лечении ОП.
Конечной целью хирургического лечения инфицированного панкреонекроза вне зависимости от вида применяемой методики является полное удаление очагов деструкции с возможностью выполнения последующих санационно-дренирующих пособий. В настоящее время нет клинических или рентгенологических критериев, позволяющих предсказать, какие минимально инвазивные методы могут оказаться самыми успешными у пациентов с инфицированным некрозом.
Таким образом, выбор минимально инвазивной процедуры зависит главным образом от опыта лечащей команды и от предпочтительной методики, используемой в учреждении. У некоторых пациентов нужно эффективно комбинировать различные методы или использовать их на разных стадиях заболевания. Ни один из подходов не может быть оптимальным для всех пациентов, поэтому выбор метода лечения должен быть адаптирован к конкретному больному с учетом сроков, распространенности и анатомического расположения очагов некроза, а также степени владения хирургической бригадой тем или иным методом. Только междисциплинарный подход в тактике лечения инфицированного панкреонекроза позволяет своевременно и рационально подойти к выбору метода хирургического лечения, снижая летальность и количество послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование, утверждение окончательного материала статьи — Э.А. Галлямов
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, ответственность за целостность всех частей статьи — М.А. Агапов
Редактирование, утверждение окончательного варианта статьи — Ю.Б. Бусырев
Сбор и обработка материала — Э.Э. Галлямов, А.Р. Аллахвердиева
Сбор и обработка материала, написание текста — В.В. Какоткин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Галлямов Э.А. — https://orcid.org/0000-0002-6359-0998
Агапов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-6569-7078
Бусырев Ю.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3357-6052
Галлямов Э.Э. — https://orcid.org/0000-0002-6737-3501
Какоткин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-0352-2317
Аллахвердиева А.Р. — https://orcid.org/0000-0001-8693-5867
Автор, ответственный за переписку: Какоткин В.В. — e-mail: axtroz4894@gmail.com
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
