Введение
Ожирение по праву считают пандемией XXI века. По данным Всемирной организации здравоохранения, по состоянию на 2016 г. около 1,9 млрд людей старше 18 лет имеют избыточную массу тела, 650 млн из них страдают ожирением [1]. В Российской Федерации данная проблема не менее актуальна — ожирением страдает 36,5% взрослого населения России [2]. Лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) зарекомендовала себя как один из действенных способов оперативного лечения ожирения. Наряду с этим появляются новые хирургические методы, один из которых — лапароскопическая гастропликация (ЛГ) [3]. Безусловно, эффективность гастропликации в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах требует дополнительного изучения.
Цель исследования — сравнить эффективность лапароскопической ЛПРЖ и ЛГ у больных ожирением.
Материал и методы
В медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (Махачкала) и Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова в 2017 г. ЛПРЖ по поводу ожирения выполнена 108 пациентам, ЛГ — 47. Показанием к операции явилось морбидное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) — 40 кг/м2 и более), ожирение II степени (35,0≤ИМТ≤39,9 кг/м2) при наличии сопутствующего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, апноэ сна, дегенеративное поражение суставов, желчнокаменная болезнь и др.) [3]. Выбор вида операции производился с учетом предпочтений пациента, однако окончательно объем оперативного вмешательства определял оперирующий хирург. При отказе от дальнейшего участия на любом из этапов пациента исключали из исследования.
В зависимости от вида операции пациентов распределяли в две группы. 1-ю группу составили 35 пациентов, которым выполнили ЛГ. Среди них 8 (22,9%) мужчин и 27 (77,1%) женщин. Средний возраст — 42,5±8,6 года (24—59 лет). Средний ИМТ — 38,9±7,5 кг/м2.
2-ю группу составили 87 больных, перенесших ЛПРЖ, среди которых 74 (85,1%) женщины и 13 (14,9%) мужчин. Средний возраст — 44,1±10,9 года (19—67 лет). ИМТ до операции варьировал от 35 до 63,3 кг/м2, в среднем — 42,8±6,6 кг/м2 (табл. 1).
Таблица 1. Дооперационные показатели
| Группа | Число больных | Возраст, годы | Рост, см | Масса тела, кг | ИМТ, кг/м2 |
| Лапароскопическая гастропликация | 35 | 42,5±8,6 | 164,7±9,6 | 112,7±22,8 | 38,9±7,5 |
| Лапароскопическая продольная резекция желудка | 87 | 44,1±10,9 | 166,9±8,3 | 119,4±20,9 | 42,8±6,6 |
ЛГ выполняли по следующей методике [4]. Пациента укладывали на спину с разведенными ногами, выполняли доступ в брюшную полость с использованием 5 портов. С помощью ультразвукового скальпеля «Гармоник» производили мобилизацию желудка по большой кривизне, отступив 5 см от пилорического отдела, и до левой ножки диафрагмы. Далее накладывали субмукозные швы с использованием синтетического шовного материала 2/0. Во избежание полной обтурации желудка вворачиваемой стенкой предварительно устанавливали назогастральный зонд диаметром 12 мм, который удаляли тотчас после операции (рис. 1).
Рис. 1. Схема гастропликации.
ЛПРЖ выполняли по стандартной методике [5]. Пересечение желудка производили с помощью специального сшивающего аппарата Endosuture (Ethicon). Объем желудка после резекции — около 100—150 мл. На резецированный край желудка накладывали ручной эндохирургический однорядный погружной непрерывный серо-серозный шов с использованием самозатягивающейся поливинилхлоридной нити V-Loc (рис. 2).
Рис. 2. Схема продольной резекции желудка.
Состоятельность шва желудка проверяли интраоперационно — подводная проба с воздухом, введенным через назогастральный зонд; на 3-и сутки после операции — рентгеноскопическое исследование желудка с водорастворимым контрастным веществом per os.
Во время плановых послеоперационных осмотров через 12 и 24 мес после операции у пациентов измеряли массу тела, определяли ИМТ, процент потери избыточной массы тела (EWL), а также предлагали заполнить анкету качества жизни. В эти же сроки пациенты прошли осмотр у терапевта и эндокринолога.
Идеальную массу тела высчитывали по формуле Брока [6].
Качество жизни оценивали с применением опросника MOS SF-36, применимого для любой нозологии. Результаты обрабатывали в соответствии с инструкцией, подготовленной компанией «Эвиденс» [7].
Статистическая обработка материала выполнена с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2007. Сравнительный анализ между группами проводили с использованием средних значений (M) и стандартного отклонения (SD). Статистически значимые различия определяли при попарном сравнении групп с использованием t-критерия Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика массы тела
Масса тела и ИМТ до операции в группе ЛПРЖ были несколько выше по сравнению с группой ЛГ (p=0,008). По возрасту и росту статистических различий в группах не наблюдали (см. табл. 1).
Спустя 12 мес после ЛГ ИМТ составил 32,7±5,1 кг/м2, после ЛПРЖ — 30,8±4,3 кг/м2 (p>0,05). При этом EWL составила 47,9±6,4% в 1-й и 62,2±7,9% во 2-й группе (p=0,001). Через 24 мес ИМТ в группе ЛГ составил 32,0±5,6 кг/м2, в группе ЛПРЖ — 29,9±3,7 кг/м2 (p>0,05), потеря избыточной массы тела — 52,4±6,1% и 67,9±8,4% в 1-й и 2-й группе соответственно (p=0,001) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Динамика индекса массы тела после операции.
Рис. 4. Потеря избыточной массы тела после операции.
ЛГ — лапароскопическая гастропликация; ЛПРЖ — лапароскопическая продольная резекция желудка; EWL — потеря избыточной массы тела.
Поскольку рестриктивный эффект обеих операций аналогичный, большее снижение массы тела после резекции желудка связано, вероятно, с удалением грелин-продуцирующей зоны дна желудка.
Динамика качества жизни
Результаты по оценке КЖ представлены в табл. 2.
Дооперационный уровень качества жизни по всем шкалам в обеих группах был сопоставим. Статистически достоверные различия наблюдались лишь по шкале жизненной активности, которая была выше в 1-й группе (рис. 5).
Таблица 2. Оценка качества жизни по опроснику SF-36, баллы
| Шкала | До операции | Через 12 мес | Через 24 мес | |||
| SF-36 | ЛГ (n=35) | ЛПРЖ (n=87) | ЛГ (n=31) | ЛПРЖ (n=72) | ЛГ (n=28) | ЛПРЖ (n=59) |
| PF | 50,9±12,0 | 50,1±18,9 | 58,2±20,8 | 69,3±19,3* p=0,001 | 64,3±14,9 | 79,2±17,7* p=0,010 |
| RP | 43,6±15,3 | 42,0±23,0 | 50,0±21,4 | 56,6±22,6 | 63,4±24,0 | 73,7±26,8* p=0,025 |
| BP | 49,5±31,5 | 53,4±17,2 | 59,6±20,6 | 70,4±17,2* p=0,012 | 68,1±15,3 | 77,4±14,9* p=0,010 |
| GH | 41,5±27,4 | 35,5±20,3 | 38,9±22,9 | 50,4±22,2* p=0,020 | 58,6±17,5 | 63,4±20,9 |
| VT | 51,0±11,0 | 45,5±12,2* | 37,8±11,3 | 48,7±11,1* p=0,001 | 45,7±13,9 | 53,9±18,0* p=0,024 |
| SF | 48,2±12,6 | 52,0±21,1 | 50,0±19,1 | 63,2±17,2* p=0,001 | 67,9±15,0 | 70,1±18,9 |
| RE | 38,1±21,6 | 42,9±28,7 | 50,5±29,7 | 62,5±23,7* p=0,049 | 60,7±28,8 | 78,0±25,2* p=0,009 |
| MH | 49,1±14,0 | 48,6±11,3 | 43,7±11,7 | 55,3±11,0* p=0,001 | 48,1±11,7 | 57,1±15,2* p=0,004 |
| PH | 38,1±7,3 | 37,4±6,6 | 41,0±7,0 | 44,6±5,5 | 46,0±5,8 | 49,9±5,8 |
| MH | 38,1±7,3 | 38,3±6,0 | 35,6±7,0 | 41,2±5,1 | 39,6±5,2 | 43,8±9,8 |
Примечание. Результаты представлены в форме M±SD; * — p<0,05 при попарном сравнении групп.
Рис. 5. Качество жизни больных ожирением до операции.
Здесь и на рис. 6, 7: ЛГ — лапароскопическая гастропликация; ЛПРЖ — лапароскопическая продольная резекция желудка; PF — физическое функционирование; RP — ролевая деятельность, связанная с физическим состоянием; BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевая деятельность; связанная с психологическим состоянием; MH — психическое здоровье.
Однако уже через 12 мес качество жизни по всем шкалам после ЛПРЖ оказалось выше, чем после ЛГ (рис. 6).
Рис. 6. Качество жизни больных ожирением через 12 мес после операции.
Через 24 мес после операции эта тенденция сохраняется. Наибольшая разница наблюдалась в шкале физического функционирования (PF) и ролевого эмоционального функционирования (RE). Так, через 24 мес после гастропликации оценка PF составила 64,3±14,9 балла, после «рукавной» резекции — 79,2±17,7 балла (p=0,010); в те же сроки RE в 1-й группе — 60,7±28,8 балла, во 2-й группе — 78,0±25,2 балла (p=0,009) (рис. 7).
Рис. 7. Качество жизни больных ожирением через 24 мес после операции.
При этом уровень качества жизни после операции выше исходного в обеих группах, что подтверждает эффективность обеих методик.
Динамика сопутствующих заболеваний
После операции в обеих группах снизилась частота коморбидных заболеваний, что говорит о положительном результате операции. Причем в группе ЛПРЖ регресс сопутствующих заболеваний произошел быстрее, чем в группе гастропликации. Так, например, частота сахарного диабета 2-го типа в 1-й группе исходно составляла 22,9%, через 12 мес — 19,4%, через 24 мес — 14,3%, в группе ЛПРЖ — соответственно 32,2%, 23,6% и 18,6%. Темпы регресса других сопутствующих заболеваний аналогичны (табл. 3).
Таблица 3. Частота сопутствующих заболеваний, %
| Заболевание | До операции | Через 12 мес | Через 24 мес | |||
| ЛГ (n=35) | ЛПРЖ (n=87) | ЛГ (n=31) | ЛПРЖ (n=72) | ЛГ (n=28) | ЛПРЖ (n=59) | |
| Сахарный диабет 2-го типа | 22,9 | 32,2 | 19,4 | 23,6 | 14,3 | 18,6 |
| Артериальная гипертония | 31,4 | 42,5 | 25,8 | 25,0 | 21,4 | 20,3 |
| Апноэ сна | 37,1 | 40,2 | 22,6 | 13,9 | 17,8 | 11,9 |
| Дислипидемии | 45,7 | 59,8 | 32,3 | 34,7 | 28,6 | 27,1 |
Осложнения
Случаев послеоперационной госпитальной летальности не отмечено.
В раннем послеоперационном периоде после ЛПРЖ хирургические осложнения наблюдались у 3 пациентов и включали: несостоятельность шва желудка — у 1 (1,15%), внутрибрюшное кровотечение — у 2 (2,3%). Во всех случаях для устранения осложнений потребовалось проведение релапароскопии (без конверсии операционного доступа). Больной с несостоятельностью шва желудка выздоровел после ушивания отверстия в теле желудка без последующих осложнений. Источником внутрибрюшного кровотечения в обоих случаях явились короткие желудочные вены.
В раннем послеоперационном периоде после гастропликации у 4 (11,4%) пациентов развились явления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые были устранены после консервативной терапии.
Заключение
Сравнительная характеристика обеих методик выявила преимущества ЛПРЖ по сравнению с ЛГ в виде быстрых темпов потери массы тела, лучшего уровня послеоперационного качества жизни, значительного регресса сопутствующей патологии. Ввиду вворачивания стенки при гастропликации затрудняется определение размеров остаточной полости желудка. При «рукавной» резекции желудка объем остаточной полости желудка регулировать проще, что не может не сказываться на послеоперационных результатах потери массы тела.
Несмотря на то что гастропликация уступает в эффективности продольной резекции, у нее есть преимущества в виде более низкой частоты послеоперационных осложнений и меньшей травматичности.
При этом гастропликация является обратимой операцией, т.е. при необходимости можно вернуть исходную анатомию желудка, что также является преимуществом данной методики. Кроме того, в случае недостаточной потери массы тела обратимость анатомических изменений облегчает выполнение повторной бариатрической операции (продольной резекции желудка или гастрошунтирования).
Таким образом, наш опыт выполнения гастропликации у больных ожирением сформировал положительное отношение к этой несложной в техническом плане методике. Потеря избыточной массы тела в пределах 47—53% у большинства пациентов, низкая частота осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, доказывают применимость данной методики у пациентов с ИМТ 35—40 кг/м2. При наличии морбидного ожирения (ИМТ ≥40 кг/м2) и сопутствующих заболеваний из двух описанных методик рекомендуется выполнять продольную резекцию желудка.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Аскерханов Г.Р., Аскерханов Р.Г.
Сбор и обработка материала — Садыки М.Н.
Статистическая обработка — Садыки М.Н., Аскерханов Г.Р.
Написание текста — Садыки М.Н.
Редактирование — Аскерханов Г.Р., Аскерханов Р.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.