Введение
Больные с несформированными кишечными свищами (НКС) — наиболее тяжелая клинико-морфологическая группа, поскольку у них есть инфицированные послеоперационная рана или полость, куда изливается кишечное содержимое, образуя затеки и каналы [1—4]. НКС составляют около трети всех свищей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2, 3]. И хотя в консервативном и хирургическом лечения НКС выработаны отдельные подходы, летальность у больных этой категории остается высокой и составляет от 40 до 87% [5, 6].
До настоящего времени отсутствует единая тактика лечения НКС в зависимости от их локализации и морфофункциональных особенностей, длительности и характера предоперационной подготовки, выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства и особенностей его технического выполнения. Оперативные вмешательства в ранние сроки и в большом объеме еще до устранения гнойно-воспалительных осложнений и декомпенсированных нарушений гомеостаза сопровождаются высокой летальностью. В то же время у пациентов с множественными кишечными свищами и большими потерями кишечного содержимого длительное консервативное лечение может привести к прогрессированию водно-электролитных нарушений, абдоминальному сепсису и летальному исходу. Это требует больших материальных и моральных затрат при лечении, в связи с чем концентрация таких больных невозможна даже в многопрофильных стационарах. С этим связаны редкие сообщения об использовании комплексного подхода к лечению НКС, а также разные показатели летальности и частоты осложнений при их лечении.
В доступной российской литературе встречаются единичные исследования, посвященные комплексному подходу в лечении данного осложнения [2, 7]. Конечно, не следует забывать о монументальных работах А.В. Мельникова, Б.А. Вицина, П.Д. Колченогова, Н.Н. Каншина и А.Г. Кригера, которые опередили свое время и в течение многих лет оставались крайне актуальными. Однако по целому ряду положений очевидно, что представленные в них рекомендации требуют серьезных обновлений.
В настоящее время в зарубежной литературе наиболее известны 2 протокола, посвященные лечению пациентов с наружными кишечными свищами. Первый — SOWATS (S — sepsis; O — optimization of nutritional state; W — wound care; A — assessment of fistula Anatomy; T — timing of surgery; S — surgical strategy) — результат работы целого поколения хирургов Медицинского центра Маахстрихтского университета (Нидерланды, 2008), прицельно занимавшихся этой проблемой. Второй — FRIENDS (F — foreign body; R — radiation; I — inflammation or infection; E — epithelialization of the fistula tract; N — neoplasm; D — distal obstruction), предложенный S. Fisher (США, 1998), отражает основные аспекты терапии кишечных свищей.
В результате анализа данных литературы, накопления собственного опыта нами выработана и применена тактика этапного мультидисциплинарного подхода в лечении больных с НКС. Предложенный алгоритм состоит из 2 этапов. Первый — консервативный, включает лечение и предупреждение инфекционных осложнений, нутритивно-метаболическую терапию, местное лечение раны, диагностику анатомии свища, психотерапевтическую поддержку пациента и родственников. Задача этого этапа — закрытие свища либо перевод его из неуправляемого в управляемый, из несформированного в сформированный за счет восстановления трофологического статуса и купирования инфекционных осложнений. Второй этап — реконструктивно-восстановительный, предусматривает выполнение различных видов реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на устранение свища не ранее чем через 3 мес после его формирования. Предложенный алгоритм представлен на рис. 1.
Рис. 1. Тактика этапного мультидисциплинарного подхода в лечении больных с несформированными кишечными свищами.
Хирургия первого этапа
Радикальные оперативные вмешательства на ранних сроках обречены на неудачу. Тем не менее существует ряд ситуаций, когда хирурги вынуждены оперировать пациентов с НКС на ранних сроках. Как правило, это связано с развитием таких осложнений, как перитонит, внутрибрюшное кровотечение и абсцедирование. Кроме того, существует небольшая группа пациентов, поступающих в тяжелом состоянии, с декомпенсацией ряда органов и систем на фоне выраженных водно-электролитных нарушений, обусловленных неконтролируемыми потерями из функционирующих множественных НКС. После кратковременной предоперационной подготовки таким больным следует выполнять нерадикальные оперативные вмешательства, направленные на выключение из пассажа петель кишки, несущих свищи, путем наложения проксимальной концевой энтеростомы и формирования управляемого одиночного свища вне ее. Это позволяет избежать осложнений со стороны лапаростомической раны (кровотечение, нагноение, образование дополнительных кишечных свищей) во время выжидания оптимальных сроков адгезиолизиса.
Показаниями для ранних оперативных вмешательств на первом этапе является также выполнение кожно-пластических операций для закрытия лапаростомы (свободная аутодермопластика — САДП или перемещение полнослойного мягкотканого лоскута после очищения и окончательного формирования лапаростомы). Это позволяет, помимо снижения частоты осложнений со стороны самой лапаростомы, облегчить адгезиолизис в этой зоне во время реконструктивной операции на втором этапе.
Второй этап (реконструктивно-восстановительное лечение)
В определении сроков и объема проведения реконструктивного хирургического вмешательства не существует единого мнения у специалистов, занимающихся данной проблемой. Объем реконструктивных вмешательств включает либо наложение анастомоза на 3/4, либо резекцию петли, несущей свищ с первичным анастомозом. Строгое соблюдение временного параметра и отсутствие инфекционных осложнений служат залогом успешной реконструктивной операции.
Собственные наблюдения
С 2014 г. по 2019 г. на базе Городского центра по лечению тяжелого сепсиса в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе по выработанному протоколу пролечено 46 пациентов с НКС, в том числе 28 (61%) мужчин. Средний возраст исследуемых составил 52,1±15,3 года. Из других стационаров города и страны переведены 37 (80%) пациентов.
Для курации нашей мультидисциплинарной бригадой 44 (96%) больных переданы в состоянии тяжелых водно-электролитных нарушений и с признаками вторичной белково-энергетической недостаточности (БЭН), что потребовало сложной комбинированной нутритивной поддержки. При этом у 2 (4%) больных отмечена легкая степень БЭН, у 26 (57%) — средняя, у 18 (39%) пациентов выявлены признаки тяжелой БЭН. Это подтверждается и рядом лабораторных показателей: альбумин крови 23±6 г/л, общий белок 56±11 г/л, лимф. 1,68±1,2∙109/л. Индекс массы тела 17,25±4,5 кг/м2.
Этиология
Чаще всего свищи развивались после операций по устранению спаечной тонкокишечной непроходимости — 18 (39%) больных и несостоятельности швов после резекции кишки или ушивания сквозных «контактных» дефектов ее стенки — 20 (43). Специфические заболевания послужили причиной возникновения свищей в 8 (17%) случаях.
Самым частым оперативным вмешательством на органах ЖКТ, после которого развивалась несостоятельность и формировался наружный свищ, была операция на двенадцатиперстной кишке (ДПК) — 8 (17%) случаев (табл. 1).
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств, осложнившихся несостоятельностью швов и формированием свищей
| Тип оперативного вмешательства | Число случаев |
| Ушивание двенадцатиперстной кишки и дренирующие желудок операции | 8 (17%) |
| Илеотрансверзоанастомоз (опухоль правой половины ободочной кишки, тромбоз в бассейне верхней брыжеечной артерии) | 4 (8%) |
| Ушивание тонкой и толстой кишки (проникающие ранения брюшной полости) | 2 (4%) |
| Аппендэктомия (культя аппендикса) | 2 (4%) |
| Несостоятельность первичного толстокишечного и тонкокишечного анастомозов (опухоль сигмовидной кишки с прорастанием в петлю подвздошной кишки) | 1 (2%) |
| Гастроэнтероанастомоз и брауновское соустье (резекция желудка при кровотечении) | 1 (2%) |
| Биллиодигестивный анастомоз (рак большого дуоденального сосочка) | 1 (2%) |
| Энтеро-энтероанастомоз (ущемленная грыжа) | 1 (2%) |
| Всего | 20 (2%) |
В нашем наблюдении преобладали пациенты с одиночными свищами — 28 (61%), которые локализовались у большинства из них в тонкой кишке (43%), у 18 (39%) больных были множественные кишечные свищи. Распределение пациентов в зависимости от локализации свища представлено в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика несформированных кишечных свищей
| Свищи | Число больных | Анатомическая принадлежность | Число больных |
| Одиночные | 28 (61%) | Тонкая кишка | 12 (43%) |
| Толстая кишка | 7 (25%) | ||
| Двенадцатиперстная кишка | 7 (25%) | ||
| Наружный панкреатобиллиарный свищ | 1 (3,5%) | ||
| Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза | 1 (3,5%) | ||
| Множественные | 18 (39%) | Тонкая кишка | 10 (56%) |
| Желудок + тонкая кишка | 3 (17%) | ||
| Тонкая + толстая кишка | 4 (22%) | ||
| Желудок + тонкая + толстая кишка | 1 (5%) |
Предшествующие операции
Как правило, у пациентов с НКС богатый хирургический и оперативный анамнез. В большинстве случаев катастрофа развивается стремительно и сопровождается частыми оперативными вмешательствами (3 и более) за короткий срок (7—10 дней), что приводит к значительному снижению функционального резерва организма и к развитию тяжелых органных дисфункций. В нашей выборке до перевода пациентов для курации нашей мультидисциплинарной бригадой отмечено в среднем 3,8±2,4 повторных операций.
Повторные резекции тонкой кишки (не менее 2 раз после первичной операции) выполнены у 17 пациентов, причем у 5 из них резекции выполняли более 2 раз. Следует также отметить многократные ушивания как острых язв, так и дефектов анастомозов. В 10 случаях выполнено по 2 ушивания, в 21 случае ушивание производили более 2 раз, как правило, не прибегая к полному адгезиолизису.
Объем продукции
Свищи высокой продукции (более 500 мл/сут) наблюдали у 35 (76%) пациентов. Эти больные составляют самую сложную категорию больных с НКС из-за трудностей восполнения безвозвратных потерь.
Среди больных с НКС низкой продукции (n=6) преобладают пациенты с толстокишечными свищами — 5 (83%), а среди больных со свищами высокой продукции (n=35) — пациенты с множественными и одиночными тонкокишечными свищами — 28 (80%) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов по уровню продукции свищей и их анатомической принадлежности
| Общий объем отделяемого | Число больных | Анатомическая принадлежность | Число больных |
| До 200 мл | 6 (13%) | Толстая кишка | 5 (83%) |
| Тонкая кишка | 1 (17%) | ||
| От 200 до 500 мл | 5 (11%) | Двенадцатиперстная кишка | 2 (40%) |
| Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза | 1 (20%) | ||
| Тонкая кишка | 1 (20%) | ||
| Толстая кишка | 1 (20%) | ||
| Свыше 500 мл | 35 (76%) | Множественные свищи | 18 (51%) |
| Тонкая кишка | 10 (29%) | ||
| Двенадцатиперстная кишка | 5 (14%) | ||
| Толстая кишка | 1 (3%) | ||
| Наружный панкреатобилиарный свищ | 1 (3%) |
Сепсис
Диагноз «сепсис» ставили на основании диагностических критериев, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (SEPSIS 2). Тяжесть септического процесса оценивали по шкале SOFA.
С явлениями тяжелого сепсиса и септического шока с несформированными свищами было 38 (83%) пациентов, 11 из них потребовали хирургической санации очага. У 7 больных выполнено дренирование скоплений жидкости под УЗ-наведением, во всех случаях эффективное, в 4 случаях выполнены релапаротомия, разобщение непрерывности ЖКТ и превентивное выведение энтеростомы ввиду перитонита и невозможности управления одиночным высокопродуцирующим свищом.
Местное ведение раны
Мы применяли различные методики местного ведения ран с НКС. Преимущество отдавали вакуум-ассоциированным повязкам ввиду их эффективности (табл. 4). Однако использовали и другие методы в зависимости от показаний.
Таблица 4. Методики местного ведения ран у больных с несформированными кишечными свищами
| Способы и методики местного ведения раны | Число больных |
| С отрицательным давлением | 23 (50%) |
| Многократные перевязки | 13 (28%) |
| Калоприемники, раневые мешки, пассивные дренажи | 10 (22%) |
| Всего | 46 (100%) |
Трем из 23 пациентов, у которых применяли отрицательное давление, после формирования свища установили обтураторы Колченогова. Все эти свищи были высокими: свищ ДПК у 1, свищ начального отдела тощей кишки у 2.
Многократные перевязки использовали у пациентов со свищами крайне низкой продукции (до 50 мл/сут) — 2 свища толстой и 1 свищ тонкой кишки, а также в 10 случаях после операций на отключение, после которых прекращается продукция отключенных дистальных свищей.
Калоприемники и раневые мешки использовали у пациентов с «малыми» лапаростомами диаметром до 70 мм (n=4), пассивные дренажи при свищах, открывающихся в небольшие гнойные раны (n=6).
Использование таких технических подходов при местном лечении лапаростомы с НКС позволило сократить сроки очищения инфицированной раны до 6±4 сут (КОЕ<103). Краевая эпителизация наступала к 12±4-м суткам, фиксация краев к 9±5-м суткам. При этом осложнения отмечены только у 4 пациентов (1 случай открытия дополнительного свища в лапаростоме и 3 случая кровотечения из грануляционных тканей).
Диагностика
Всем пациентам проводили УЗИ, ФКС, ФГДС, фистулографию и оценивали продукцию свища. Зондовую энтерографию выполняли чаще всего пациентам с высокими тонкокишечными свищами или свищами ДПК — 22 (48%).
Результаты
На первом этапе за счет соблюдения принципов консервативного ведения удалось достигнуть стабилизации витальных функций у 36 (78%) из 46 пациентов, у 10 пациентов после короткой предоперационной подготовки выполнены операции «отчаянья» в объеме разобщения ЖКТ и выведения проксимальной энтеростомы.
В 5 случаях показаниями к раннему оперативному вмешательству явились сформированная лапаростома со множеством неполных функционирующих свищей высокой продукции, в 4 случаях — открытый живот тип 2С по классификации Бьерка 2016 (несформированная лапаростома со свищом, в которой еще не развился спаечно-слипчивый процесс) с наличием одиночного неуправляемого высокопродуцирующего свища, в 1 случае — несостоятельность илеотрансверзоанастомоза в сочетании с тяжелым кровотечением из язвы ДПК. В послеоперационном периоде 4 (40%) из 10 больных умерли.
Причинами смерти явились различные виды осложнений нехирургического профиля: острый инфаркт миокарда — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 2 и прогрессирование основного онкологического заболевания — 1. В дальнейшем 6 пациентам успешно выполнены реконструктивные операции.
Однако из 36 стабилизированных пациентов умерли еще 7 больных в период консервативного этапа, в том числе 1 по причине прогрессирования онкологического процесса, 2 из-за тромбоэмболии легочной артерии и 4 в связи с развитием полиорганной дисфункции и тяжелого сепсиса на фоне внутрибольничной пневмонии.
Реконструктивно-пластические операции с целью частичного или полного закрытия лапаростомы на первом этапе выполнены 13 пациентам (САДП — 6, перемещение полнослойного лоскута — 6, комбинированная пластика — 1).
Таким образом, используя принципы лечения НКС после первого этапа достигнут положительный результат у 35 (76%) больных. У 6 из них на фоне консервативной терапии свищи закрылись (4 свища ДПК, 1 свищ тонкой и 1 свищ толстой кишки), у остальных 29 больных образовались сформированные свищи. При этом 3 из этих пациентов отказались от реконструктивной хирургии и выписаны на энтеральном питании. В настоящее время 1 больному периодически требуется проведение нутритивно-метаболической коррекции в условиях стационара.
Спустя 3 мес после формирования свищей у 26 пациентов выполнены реконструктивные оперативные вмешательства: резекция кишки с наложением анастомоза — у 15 (58%), наложение анастомоза — у 6 (23%), аппендэктомия — у 2 (7%), ушивание толстой кишки — у 1 (4%), наложение анастомоза на ¾ — у 1 (4%), эвисцерация — у 1 (4%). У 5 пациентов восстановление непрерывности толстой кишки выполняли отсроченно через 3 мес амбулаторного лечения. Послеоперационные осложнения отмечены у 12 (46%) пациентов (табл. 5). Умер 1 больной в 1-е сутки после операции на фоне острого инфаркта миокарда, 25 больных выписаны.
Таблица 5. Послеоперационные осложнения второго этапа и способ их коррекции
| Степень осложнения по классификации Clavien—Dindo | Число больных | Способ коррекции |
| II | 7 (27%) | Инфекция области хирургического вмешательства — 6, гастростаз — 1 |
| III | 1 (4%) | Абдоминальный компартмент синдром, острая язва тонкой кишки |
| IV | 3 (11%) | Несостоятельность швов анастомоза |
| V | 1 (4%) | Острый инфаркт миокарда |
| Всего | 12 (46%) | |
Общий результат применения протокола схематично представлен на рис. 2.
Рис. 2. Результат применения этапного мульдицисциплинарного подхода у больных с несформированными кишечными свищами.
Таким образом, общая летальность в группе больных НКС, пролеченных нами по единому протоколу, составила 26% (12 пациентов).
Обсуждение
Проблема НКС остается актуальной, несмотря на существенное развитие медицины. Лечение таких пациентов длительное, затратное и требует вложения значимых сил и средств.
В нашем наблюдении, как и у большинства других авторов, свищи чаще всего развивались после экстренных операций по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Следует отметить, что частота развития свищей напрямую коррелирует со степенью выраженности спаечного процесса. Второй причиной образования НКС является несостоятельность швов анастомоза, в том числе и после плановых операций.
Однако основная проблема образования послеоперационных кишечных свищей, по нашему мнению, заключается в последующей хирургической тактике операторов. Она, как показывает наше исследование, чаще всего в таких случаях направлена на многократные попытки ушивания или безуспешные повторные резекции, зачастую производимые на фоне прогрессивно развивающегося абдоминального сепсиса. По всей вероятности, в случае возникновения так называемых острых язв тонкой кишки, а тем более при несостоятельности швов анастомоза следует придерживаться принципа «открытого живота»: ограничиваться резекцией петли кишки, несущей острые язвы, или анастомоза и завершить операцию выведением проксимальной энтеростомы с формированием лапаростомы.
Как показал наш опыт, результат лечения НКС зависит от соблюдения основных принципов и подходов.
Хирургическое лечение НКС на ранних сроках обречено на неудачу. Для оперативных вмешательств в эти сроки могут быть следующие показания:
а) осложнения со стороны свища (перитонит, кровотечение);
б) несформированная лапаростома (тип 2С Бьерк 2016), когда на фоне образовавшегося кишечного свища еще не возник спаечно-слипчивый процесс;
в) множественные НКС с высокой продукцией и невозможность на этом фоне компенсировать нарушения гомеостаза;
Таким пациентам после кратковременной предоперационной подготовки необходимо разобщить тонкую кишку и вывести проксимальную контролируемую энтеростому на боковой стенке живота. Причем не следует бояться выводить тощую кишку на любом ее расстоянии от связки Трейца. Современное парентеральное питание и опытная реанимационная служба в состоянии компенсировать практически любые безвозвратные потери даже из высокой ультракороткой еюностомы.
Начинать лечение таких пациентов следует с контроля источника инфекции. Малоинвазивное дренирование под УЗ- и КТ-наведением — эффективное и нетравматическое лечение скопления жидкости в брюшной полости.
Немаловажно выполнить весь диагностический алгоритм в отношении анатомии свища, потому как информация о его анатомической принадлежности не только является критической для подбора варианта энтерального питания, но и позволяет смоделировать объем будущей операции.
Применение терапии отрицательным давлением продемонстрировало хорошие результаты местного ведения раны у больных данной категории. Активная аспирация является методом выбора для лечения одиночных НКС в большой лапаростоме. Быстрое очищение раны и ранняя САДП или перемещение полнослойного кожно-подкожно жирового лоскута снижают частоту осложнений со стороны лапаростомы и дают значительное преимущество хирургу при реконструктивных операциях второго этапа за счет облегчения адгезиолизиса.
При реконструктивных операциях при любых локализациях свища следует выполнять тотальную срединную лапаротомию с полным энтеролизисом. Если сроки выдержаны (не менее 3 мес), возможно работать даже на элементах парасвищевого инфильтрата. Не надо бояться «входить в живот» в этой зоне, так как даже при сквозном повреждении стенки кишки ситуация не усугубляется, поскольку практически всегда эти повреждения входят впоследствии в зону резекции. Если свищи одиночные и занимают не более половины окружности кишки, следует выполнить анастомозирование на ¾, если свищ одиночный полный со «шпорой» — резекцию кишки, несущей свищ, с анастомозом бок в бок. При множественных свищах решение о резекции необходимо принимать только после тотального энтеролиза. При этом следует бороться за каждый сантиметр кишки и при необходимости накладывать несколько анастомозов в ситуации со свищами на соседних петлях кишечника.
Реконструктивные операции после консервативного лечения большой лапаростомы следует выполнять хирургам, обладающим навыками пластических операций на передней брюшной стенки.
Таким образом, применение мультидисциплинарного двухэтапного подхода позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с НКС.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Е. Демко, С.А. Шляпников, И.М. Батыршин
Сбор и обработка материала — Ю.С. Остроумова, И.М. Батыршин, Д.С. Склизков, Д.В. Фомин, Г.А. Пичугина
Написание текста — А.Е. Демко, И.М. Батыршин
Редактирование — С.А. Шляпников
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.