Евдошенко В.В.

АО «Институт пластической хирургии и косметологии»; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Феденко В.В.

АО «Институт пластической хирургии и косметологии»

Бордан Н.С.

АО «Институт пластической хирургии и косметологии»; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Матвеев Н.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет Н.И. Пирогова» Минздрава России

Цепковский А.С.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(11): 37-47

Просмотров : 126

Загрузок : 14

Как цитировать

Евдошенко В.В., Феденко В.В., Бордан Н.С., Матвеев Н.Л., Цепковский А.С. Желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(11):37-47. https://doi.org/10.17116/hirurgia202011137

Авторы:

Евдошенко В.В.

АО «Институт пластической хирургии и косметологии»; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (5)

Введение

Показания к хирургическому лечению ожирения, впервые сформулированные в виде рекомендаций Национальным институтом здоровья США (NIH) в 1991 г. [1] и взятые на вооружение Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) в 1997 г. [2], а затем уточненные в клиническом руководстве NIH в 1998 г. [3] к настоящему вемени изменились совсем незначительно. Однако по мере развития бариатрической хирургии и освоения все более безопасных и эффективных операционных методов отмечается неуклонная тенденция к расширению бариатрического контингента за счет пациентов с массой тела на грани показаний к бариатрическим операциям или даже ниже таковых.

Несмотря на то что формально показания к бариатрической хирургии сформулированы по отношению к любому способу хирургического лечения ожирения, т. е. любому пациенту, соответствующему критериям IFSO, можно предлагать и выполнять любую бариатрическую операцию от бандажирования желудка до билиопанкреатического шунтирования, все же выбор операции всегда зависит от степени выраженности коморбидных заболеваний и массы тела. Это связано в первую очередь с тем, что различные бариатрические операции имеют разную степень влияния на обменные процессы, различное количество и качество вероятных осложнений и, наконец, различную эффективность. Наибольшая эффективность в плане снижения массы тела и регресса связанных с ожирением заболеваний, разумеется, сопряжена с большей вероятностью развития всевозможных хирургических осложнений и обменных нарушений в отдаленной перспективе. И наоборот, менее инвазивная операция, не связанная с отключением тонкой кишки, всегда представляется более безопасной и, несмотря на меньшую эффективность, предлагается пациентам, у которых есть лишь начальные или даже относительные показания к бариатрической хирургии.

Цель исследования — разработать метод хирургического лечения пациентов, страдающих ожирением первого и второго класса, который будет отвечать следующим критериям:

1) высокая безопасность;

2) достаточная эффективность;

3) отсутствие или минимизация мальабсорбции;

4) отсутствие ограничений при послеоперационном обследовании желудочно-кишечного тракта;

5) отсутствие необходимости резекции и удаления органов;

6) обратимость в случае необходимости.

Материал и методы

В процессе изучения литературы и по мере накопления собственного опыта (не менее 5000 бариатрических операций начиная с 1999 г.) мы пришли к заключению, что для полного соответствия вышеперечисленным критериям должна быть модифицирована одна из современных бариатрических операций, а именно желудочное шунтирование с одним анастомозом (OAGB).

Проведена серия операций по новой, разработанной нами методике, суть которой заключается в формировании узкой и длинной трубки из малой кривизны желудка, дистальный конец трубки анастомозируют с начальным отделом тонкой кишки в 20 см от связки Трейтца (рис. 1).

Рис. 1. Желудочное шунтирование на короткой петле с одним позадижелудочным позадиободочным анастомозом (схема).

С июня 2019 г. по март 2020 г. прооперированы 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 23 до 48 лет. Средняя масса пациентов составила 86,12 кг (от 62 до 124 кг). Средний индекс массы тела (ИМТ) 35,15 кг/м2 (от 21,96 до 39,62 кг/м2). Четыре пациентки оперированы после ранее выполненного бандажирования желудка. Во всех случаях решение удалить бандаж и провести реконструкцию в другую бариатрическую операцию было принято на основании жалоб пациенток на потерю контроля над массой тела, неуклонный ее набор, несмотря на консервативные мероприятия (ограничительная диета и физкультура). Средний ИМТ в группе пациентов, которым выполнили повторную операцию, составил 26,16 кг/м2, ИМТ в этой группе пациентов до операции бандажирования желудка составлял от 35,25 до 36,93 кг/м2. Средний ИМТ в группе из 11 пациентов, которым выполнили первичную операцию, составил 33,71 кг/м2. У одной из пациенток этой группы отмечен Situs Viscerum Inversus Totalis.

Все операции произведены лапароскопическим доступом с применением видеосистемы с высокой разрешающей способностью. Для формирования малого желудочка использованы сшивающие и пересекающие аппараты с электроприводом, формирующие двойной трехрядный скрепочный шов. В ходе операций применяли моно- и биполярную электрокоагуляцию с системой контроля дозирования энергии, а также инструмент для ультразвуковой коагуляции и резания тканей.

Пересечение желудка осуществляли со стороны малой кривизны непосредственно от привратника. Для первого прошивания всегда использовали кассету черного цвета, содержащую титановые скрепки высотой 5 мм. Использование такого картриджа необходимо во избежание некорректного срабатывания аппарата ввиду значительной толщины мышечного слоя стенки желудка в области привратника. Прошивание проводили в направлении практически перпендикулярном малой кривизне, на расстоянии примерно 45 мм. При этом необходим обязательный контроль остаточного просвета со стороны большой кривизны во избежание нарушения эвакуации из отключаемой части желудка. Далее выполняли вертикальное пересечение желудка вдоль малой кривизны максимально близко к введенному в просвет желудка калибровочному зонду диаметром 33 Fr. Пересечение осуществляли с последовательным использованием картриджей с различной высотой скрепки в зависимости от толщины стенки желудка, захватываемой браншами аппарата. Как правило, высота скрепки снижалась по мере продвижения к углу Гиса.

После пересечения желудка проводили тщательную ревизию скрепочного шва. Сомнительные участки дополнительно укрепляли непрерывным ручным швом монофиламентной резорбируемой нитью диаметром 4/0 (USP). Причем обвивной шов накладывали непосредственно на ряды скрепок без дополнительного захвата тканей. Далее во всех случаях использовали превентивный гемостаз бесконтактной биполярной электрокоагуляции по всей длине скрепочного шва.

Для формирования гастроеюноанастомоза желудочную трубку проводили в средний этаж брюшной полости позади большого желудка и поперечной ободочной кишки через окно в брыжейке последней. Для создания такого окна переводили пациента в горизонтальное положение и смещали большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой кверху, обнажая корень брыжейки. Отверстие формировали на 2—3 см выше связки Трейтца.

В качестве подготовки к этапу анастомозирования после низведения желудочной трубки в средний этаж брюшной полости срезали горизонтальную часть скрепочного шва (первое прошивание аппаратом) с использованием монополярного эндохирургического крючка. Далее в тощей кишке на расстоянии приблизительно 20 см от связки Трейтца по противобрыжеечному краю формировали линейное отверстие, соответствующее размеру созданного ранее отверстия на конце желудочной трубки.

Гастроеюноанастомоз накладывали по принципу конец в бок ручным непрерывным швом. Отдельно формировали заднюю и переднюю стенки анастомоза с использованием 2 монофиламентных резорбируемых нитей диаметром 3/0 (USP). Для контроля проходимости соустья и состоятельности швов через анастомоз проводили желудочный зонд, в который под давлением вводили раствор метиленового синего. После проведения теста еще раз выполняли визуальную ревизию всего скрепочного шва на обеих частях желудка, а также на линии шва анастомоза.

После наложения анастомоза окно в брыжейке поперечной ободочной кишки закрывали путем наложения непрерывного шва между краями отверстия и стенкой желудочной трубки. Манипуляцию осуществляли со стороны среднего этажа брюшной полости. Пространство Петерсона (между брыжейкой поперечной ободочной и тонкой кишки) зашивали наглухо с использованием аналогичного шовного материала. Полость сальниковой сумки дренировали силиконовой трубкой диаметром 5 мм для контроля кровотечения. Желудочный зонд удаляли сразу после операции.

Для субъективной оценки пациентами симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GERD) выработано множество критериев, однако все они разработаны для неоперированных пациентов. Тем не менее для первичной оценки возможного еюногастроэзофагеального рефлюкса у пациентов после операции мы выбрали, на наш взгляд, наиболее подходящий опросник, составленный на основании рекомендаций современного международного консенсуса гастроэнтерологов, известного как Монреальское определение, которое в качестве основных клинических симптомов GERD выделяет изжогу и регургитацию [4]. Выбраный нами опросник в ходе большого мультицентрового исследования показал высокую чувствительность и специфичность, а также достоверную корреляцию с данными внутрипищеводной манометрии, pH-метрии, эзофагогастроскопии [5].

Опросник GerdQ [5] включает шесть вопросов для определения достоверных признаков GERD. Среди позитивных предикторов использовали наличие изжоги и регургитации (согласно Монреальскому определению), нарушение сна вследствие развития ночной регургитации, а также частоту приема пациентом антацидных препаратов. Кроме позитивных предикторов, в опросник включены два негативных: тошнота и боль в эпигастрии. Эти симптомы пациенты могут путать с изжогой и регургитацией, и их наличие свидетельствует скорее об отсутствии GERD.

Максимально при заполнении вопросника GerdQ можно набрать 18 баллов. Статистически значимая вероятность развития осложнений, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, согласно данным авторов метода, есть у пациентов, набравших 6 баллов и более. В опросе учитываются симптомы, проявившиеся в течение последней недели.

Для оценки результатов лечения мы использовали метод периодического опроса оперированных пациентов. Для получения объективных данных применяли лабораторные методы, рентгеноскопию и эзофагогастродуоденоскопию.

Результаты

Средняя продолжительность выполненных в ходе клинического исследования операций желудочного шунтирования с одним позадижелудочным позадиободочным анастомозом на короткой петле составила 60 мин (от 45 до 90 мин).

В ходе всех операций стандартная техника выполнения OAGB была модифицирована. С учетом того что операции проводили пациентам с избыточной массой тела или ожирением первого-второго класса, мы решили усилить рестриктивный эффект операции путем создания как можно более длинной и узкой желудочной трубки, что и было сделано благодаря пересечению желудка непосредственно над привратником и использованию в качестве внутрижелудочного шаблона зонда диаметром 33 Fr. В то же время мы решили полностью отказаться от создания условий для мальабсорбции путем наложения гастроеюноанастомоза на расстоянии всего 20 см от связки Трейтца.

Поскольку увеличение длины желудочной трубки при операции желудочного шунтирования с одним анастомозом, кроме усиления рестриктивного эффекта, одновременно является профилактической мерой против развития еюногастроэзофагеального рефлюкса, мы решили отказаться от аппаратной техники наложения гастроеюноанастомоза. Известно, что при формировании анастомоза сшивающим аппаратом создается соустье между желудочной трубкой и тощей кишкой бок в бок. Бранша сшивающего аппарата заводится в отверстие, формируемое в задней стенке желудочной трубки параллельно вертикальному скрепочному шву. Таким образом, после наложения аппаратного анастомоза желудочная трубка становится короче на длину анастомоза, а это не менее 3—5 см. Кроме того, отказ от аппаратной техники имеет значение для профилактики ишемии желудочной стенки между двумя вертикальными скрепочными швами малого желудочка, а при стандартной методике его терминальную часть приходится делать более широкой. В нашем случае для выполнения поставленных задач принципиальным фактором являлось создание равномерно узкой и максимально длинной желудочной трубки, поэтому было решено формировать гастроеюноанастомоз по принципу конец в бок ручным однорядным швом. На наш взгляд, такой анастомоз является более физиологичным. Тонкая кишка при таком анастомозе не деформируется и не теряет часть своего просвета. Пассаж кишечного содержимого должен проходить мимо анастомоза беспрепятственно. Заброс кишечного содержимого в желудочную трубку, конечно, возможен, но при нормально работающем нижнем пищеводном сфинктере маловероятен. Полагаем, что при наложении аппаратного гастроеюноанастомоза бок в бок в любом случае возникают условия для прохождения кишечного содержимого через просвет желудочной трубки. В среднем на вертикальное пересечение желудка было использовано от 4 до 5 картриджей длиной механического шва 60 мм. Таким образом, длина сформированной желудочной трубки составила приблизительно 24 см, что позволило снизить вероятность еюногастроэзофагеального рефлюкса (рис. 2).

Рис. 2. Схема аппаратного анастомоза бок в бок и ручного анастомоза конец в бок.

Продолжительность пребывания в стационаре для всех пациентов составила 2 сут. Дренажную трубку, установленную к месту операции для контроля возможного кровотечения из линии скрепочного шва, удаляли на 2-е сутки после операции. В ходе операции и в течение всего срока пребывания пациентов в стационаре, а также после выписки из стационара никаких осложнений не зарегистрировано. Все пациенты получили обычные для операции желудочного шунтирования рекомендации по питанию, приему витаминов и микроэлементов, а также по периодическому лабораторному контролю. Всем пациентам с профилактической целью назначены антикоагулянты на срок до 4 нед после операции.

Поскольку первая операция желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле проведена нами в июне 2019 г., мы использовали в этой статье лишь данные, полученные нами через 3 и 6 мес после хирургического вмешательства. Через 3 мес после операции при проведении планового опроса пациентов мы воспользовались опросником GerdQ и получили следующие данные (табл. 1).

Таблица 1. Данные опроса пациентов через 3 мес после операции, согласно критериям GerdQ

Вопросы GerdQ

1) Как часто вы ощущаете жжение за грудиной (изжогу)?

2) Как часто вы чувствуете, что содержимое пищевода и желудка (пища или жидкость) выливается в полость рта или глотки (регургитация)?

3) Как часто вы ощущаете боль в верхнем отделе живота?

4) Как часто вы ощущаете тошноту?

5) Как часто вы имеете проблемы со сном из-за ночной изжоги или срыгивания содержимого пищевода и желудка?

6) Как часто вы принимаете препараты от изжоги, такие как «Маалокс», «Альмагель»?

1

2

3

4

5

6

Пациент

Общий балл

Позитивные предикторы

Негативные предикторы

Позитивные предикторы

1

6

0

0

3

3

0

0

2

6

0

0

3

3

0

0

3

9

0

3

3

3

0

0

4

6

0

0

3

3

0

0

5

6

0

0

3

3

0

0

6

6

0

0

3

3

0

0

7

6

0

0

3

3

0

0

8

4

0

0

1

3

0

0

9

6

0

0

3

3

0

0

10

6

0

0

3

3

0

0

11

6

0

0

3

3

0

0

12

3

0

0

3

0

0

0

13

5

1

0

2

2

0

0

14

6

1

0

1

2

2

0

15

6

0

0

3

3

0

0

16

6

0

0

3

3

0

0

Как видно из табл. 1, только у 1 из оперированных пациенток есть начальные признаки GERD, а именно систематическая регургитация желудочно-пищеводного содержимого. Этой пациентке выполнена реконструкция бандажирования желудка в желудочное шунтирование на короткой петле. При обследовании этой пациентки через 3 мес после операции выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не диагностированной ранее. Принято решение выполнить этой пациентке корригирующее вмешательство в объеме крурорафии и эзофагофренопексии. Операция прошла без осложнений, в раннем послеоперационном периоде признаков регургитации пациентка не отмечает.

Через полгода после операции наряду с оценкой симптомов рефлюкса оценены первые данные о снижении и стабилизации массы тела пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Данные опроса пациентов через 6 мес после операции

Пациент

W

H

EW

BMI

W in 6 months

BMI in 6 months

WL

EWL%

1

94

1,6

30,0

36,7

60

23,4

34

113,3

2

104

1,68

33,4

36,8

65

23,0

39

116,6

3

72

1,65

3,9

26,4

68

25,0

4

101,6

4

68

1,58

5,6

27,2

54

21,6

14

250,4

5

104

1,62

38,4

39,6

64

24,4

40

104,2

6

96

1,74

20,3

31,7

69

22,8

27

132,9

7

95

1,68

24,4

33,7

75

26,6

20

81,8

8

81

1,61

16,2

31,2

64

24,7

17

105,0

9

89

1,63

22,6

33,5

61

23,0

28

124,0

Среднее значение

89,2

1,60

21,7

33,0

64,4

23,8

24,8

125%

Примечание. W — масса пациента до операции, кг; H — рост пациента до операции, м; EW — избыточная масса до операции, кг; BMI — индекс массы тела, кг/м2; W in 6 months — масса пациента через 6 мес после операции, кг; BMI in 6 months — индекс массы тела пациента через 6 мес после операции, кг/м2; WL — потерянная масса тела, кг; EWL% — потерянная масса тела в процентах от избыточной.

Из табл. 2 видно, что через 6 мес после операции BMI у всех пациентов достиг нормальных значений. Средний BMI у данной группы пациенток составляет 23,8 кг/м2, что является медианой нормы. Минимальная потеря избыточной массы тела составила 81,8%, средняя — 125%.

У 5 пациенток по прошествии 6 мес через после операции проведена контрольная эзофагогастродуоденоскопия. При всех исследованиях воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки на осмотренных участках желудочно-кишечного тракта не выявлено. В пищеводе и верхнем отделе сформированной желудочной трубки застойной жидкости и желчи не обнаружено. Значимого количества желчи в терминальном отделе желудочной трубки и в зоне анастомоза не определялось. В ходе всех исследований удалось осмотреть последовательно пищевод, желудочную трубку на всем протяжении, начальный отдел тощей кишки, а также пройти эндоскопом ретроградно и осмотреть всю двенадцатиперстную кишку, привратник и полость отключенной части желудка вплоть до области его дна, что невозможно при всех других шунтирующих бариатрических операциях (рис. 3).

Рис. 3. Эзофагогастроскопия и ретроградная дуоденогастроскопия (схемы).

Кроме того, при ретроградной дуоденоскопии во всех случаях удалось осмотреть большой дуоденальный сосочек с использованием эндоскопа со стандартной торцевой оптикой (т.е. специальный дуоденоскоп с боковой оптикой не требуется) (рис. 4).

Рис. 4. Эндофоторафии этапов ретроградной дуоденогастроскопии.

1 — большой дуоденальный сосочек; 2 — привратник (вид со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки); 3 — антральный отдел желудка; 4 — полость дна желудка.

Обсуждение

При утверждении показаний к хирургическому лечению ожирения в США было легитимизировано только 2 вида операций, выполнявшихся лапаротомным доступом: вертикальная бандажированная гастропластика (Vertical Banded Gastroplasty) и желудочное шунтирование по Ру (Roux-en-Y Gastric Bypass). В Европе выполняли в основном лапароскопическое бандажирование желудка с использованием регулируемого бандажа (Adjustable Gastric Band) и билиопанкреатическое шунтирование, производимое также открытым доступом. Все эти вмешательства, исключая разве что бандажирование, довольно травматичны, что неизбежно сужало круг пациентов, которым они могли быть выполнены. Однако, несмотря на сохранение общих рекомендаций IFSO и NIH, по мере изучения влияния бариатрических операций на течение ряда хронических заболеваний при жестких показаниях к хирургическому лечению ожирения появились некоторые значимые исключения. Например, опубликованы отдельные сообщения об успешном применении некоторых бариатрических операций для лечения нервной булимии [6].

В ходе изучения влияния шунтирующих вмешательств на метаболизм глюкозы сахарный диабет II типа стал практически самостоятельным показанием к бариатрическим операциям вне зависимости (или в меньшей зависимости) от массы тела пациента [7]. Уникальные лечебные свойства в основном шунтирующих операций отразились в современных рекомендациях Международной федерации диабета (IDF) [8], которые разрешают использовать бариатрические (метаболические) операции для лечения сахарного диабета у пациентов с индексом массы тела 30 кг/м2 и даже (у представителей азиатской популяции) 27,5 кг/м2. И наконец, в 2014 г. IFSO сформулировала свое отношение к возможности хирургического лечения ожирения первого класса (ИМТ 30—34,9 кг/м2), признав формальный критерий индекса массы тела (BMI) недостаточным и не определяющим показателем в выборе лечения для таких пациентов [9].

Практически на всех этапах развития бариатрической хирургии были операции, которые большинство хирургов выполняли относительно «худым» пациентам. Одним из таких примеров является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. На этапе становления и расцвета методики этот вид хирургического лечения ожирения представлялся безопасным, обратимым и достаточно эффективным. Метод приобрел огромную популярность во всем мире и даже в США, где в феврале 2011 г. показания к применению бандажирования были расширены на пациентов с ИМТ 30 кг/м2 [10]. Однако такое расширение показаний имело запоздалый характер и скорее демонстрировало высокую потребность в относительно простом и безопасном методе хирургического лечения ожирения на начальной стадии. Общеизвестно, что, достигнув пика своего развития в 2008 г. (около 42% всех бариатрических операций в мире), к 2011 г. доля этих вмешательств в структуре мировой бариатрической хирургии составила порядка 17,8%, а к 2013 г. — только 10% [11]. Согласно данным 4-го глобального регистра IFSO [12], к 2019 г. число первичных операций бандажирования желудка в мире составило всего 3,7% от общего количества бариатрических процедур и продолжает неуклонно снижаться [13]. Такое резкое падение интереса хирургической общественности к данному виду вмешательства объясняется просто: из всех изначально декларируемых преимуществ перед другими бариатрическими операциями за бандажированием осталось только одно — относительная простота исполнения. По мере накопления опыта стало очевидным, что, во-первых, эффективность бандажирования желудка с течением времени снижается и примерно через 5—7 лет наблюдается рецидив ожирения. Во-вторых, развиваются такие осложнения, как дилатация пищевода и эзофагит [14], ночные забросы содержимого пищевода в трахею с развитием аспирационной пневмонии [15], миграция бандажа в просвет желудка, требующая проведения сложной процедуры чреспищеводного эндоскопического удаления системы [16].

После «схода с дистанции» такого популярного и малоинвазивного метода, как бандажирование желудка, для лечения начальных форм ожирения в арсенале бариатрических хирургов образовалась огромная брешь. Историю кратковременного применения для таких пациентов гастропликации как наименее инвазивной рестриктивной методики в данной статье мы опускаем, поскольку это тема для отдельного исследования. Достаточно констатировать, что гастропликация также не оправдала надежд на то, чтобы занять нишу малоинвазивных вмешательств для пациентов с невысоким ИМТ.

«Рукавная» гастропластика, начав свое триумфальное восхождение в 2003 г., очень быстро завоевала прочные позиции. Уже к 2013 г. доля этой операции в общемировой бариатрической активности составила 37% [11]. По данным 2019 г., «рукавная» гастропластика является абсолютным лидером среди бариатрических процедур в мире, почти вдвое опередив желудочное шунтирование по Ру, и составляет 58,6% общемирового объема хирургической помощи пациентам, страдающим от ожирения [13]. Из-за относительной простоты исполнения и хороших результатов это вмешательство быстро стало популярным, не в последнюю очередь из-за всеобщего разочарования хирургов в операции бандажирования желудка.

Таким образом, если отбросить всевозможные нестандартные процедуры, на сегодняшний день из рестриктивных вмешательств в арсенале бариатрических хирургов осталась только одна операция — «рукавная» гастропластика. Это, в свою очередь, означает, что пациентам с начальными формами ожирения в качестве лечения предлагается именно этот вид хирургии.

Такое положение дел нельзя считать оптимальным, поскольку, согласно многочисленным достоверным исследованиям, «рукавная» гастропластика может иметь ряд серьезных последствий. Главной проблемой этого вмешательства в послеоперационном периоде является развитие GERD. По данным 5-го глобального регистра IFSO, число пациентов с симптомами GERD, через год после «рукавной» гастропластики составляет почти 17% [13]. Но даже эти данные следует считать заниженными, поскольку они основаны на сведениях, предоставленных бариатрическими клиниками, и вполне вероятно, что не все пациенты обращаются с симптомами GERD по месту проведения своей операции. Объективные же исследования говорят о том, что симптомы GERD после «рукавной» гастропластики могут появляться у 58—65% пациентов [16—18], при этом примерно у 4% пациентов может быть диагностирован пищевод Барретта [17]. В тех же исследованиях содержатся данные о наличии дисфункции привратника и дуоденогастральном рефлюксе приблизительно у 40% всех пациентов после «рукавной» гастропластики.

Нельзя не вспомнить и о таком грозном осложнении «рукавной» гастропластики, как несостоятельность скрепочного шва, которая может приводить к тяжелым последствиям и даже летальности. В литературе много сообщений о возникновении несостоятельности швов после «рукавной» гастропластики, причем данные разнятся — от 0 до 8% всех операций. Разумеется, риск развития этого осложнения зависит от множества факторов, которые попытались систематизировать авторы большого современного исследования, включившего 1738 пациентов [19]. Но все равно риск развития несостоятельности проксимального отдела скрепочного шва, по их данным, в среднем составляет 2,6% всех операций! Проще говоря, это означает, что на каждые 100 операций хирурги получают минимум 2 пациентов с тяжелым, угрожающим жизни состоянием. Кроме того, «рукавная» гастропластика представляет собой абсолютно необратимое вмешательство, связанное с удалением органа, что радикально отличает ее от бандажирования желудка.

Исходя из сложившейся ситуации, в последнее десятилетие все больше хирургов отдают предпочтение желудочному шунтированию с одним анастомозом (OAGB) — сравнительно новой операции, которая, по мнению ее сторонников, имеет ряд преимуществ и лишена недостатков других бариатрических вмешательств. По данным 5-го отчета глобального бариатрического реестра, доля таких операций в структуре мировой бариатрической активности составляет уже более 4% [13], что совсем немало, учитывая, что до 2010 г. OAGB, или, по имени автора, Mini-Gastric Bypass, выполняли только энтузиасты [20]. Нужно также учитывать, что данный вид хирургии все еще не практикуется в США, которые по-прежнему сохраняют лидерство в общемировом объеме бариатрических операций. В крупном исследовании из Германии, куда вошло более 15 000 таких вмешательств, проведен всесторонний анализ новой бариатрической операции, сравнены ее эффективность по снижению массы тела, влияние на ремиссию связанных с ожирением заболеваний, количество периоперационных и отдаленных осложнений по отношению к желудочному шунтированию по Ру (Roux-en-Y Gastric Bypass) и к «рукавной» гастропластике (Sleeve Gastrectomy) [21]. Исследование демонстрирует лучшие результаты OAGB по всем перечисленным параметрам. Согласно данным этого масштабного исследования, единственным фактором, который мог бы оказаться важным недостатком желудочного шунтирования с одним анастомозом, в перспективе является потенциальная возможность развития желчного рефлюкса в малый желудочек и в пищевод по аналогии с операцией резекции желудка по методу Billroth II. Для профилактики развития дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (DGER) авторы рекомендуют формировать из малой кривизны желудка трубку длиной не менее 15 см [21].

В литературе приведены единичные сообщения о развитии рака желудка и пищевода после OAGB. Авторы большого обзорного исследования [22] на основании изучения многочисленных публикаций пришли к выводу, что опасность развития рака существует при выполнении операции пациентам, у которых уже до операции были симптомы GERD, или если указанные симптомы появились у пациента вследствие операции. Присутствие желчи в малом желудочке без симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, по мнению авторов, клинического значения не имеет. Другое крупное ретроспективное исследование итальянских авторов, основанное на анализе 2678 пациентов, которым выполнили операцию OAGB в период с 2006 по 2015 г., установило статистически значимую корреляцию случаев послеоперационного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (DGER) — 4% — с наличием у пациентов GERD до операции или с формированием в ходе операции малого желудочка короче 9 см [23]. В том же исследовании отмечен довольно низкий процент ранних послеоперационных осложнений, в частности, то, что несостоятельность скрепочного шва желудка и желудочно-кишечного анастомоза в сумме составляет всего лишь 0,37%.

Таким образом, можно было бы считать, что операция желудочного шунтирования с одним анастомозом, являясь безопасным и эффективным методом хирургического лечения ожирения, при условии использования рекомендованных параметров вмешательства может широко использоваться и для пациентов с начальной формой заболевания. Однако, к сожалению, такую рекомендацию дать трудно, в первую очередь потому, что, несмотря на относительное уменьшение объема желудка и связанной с этим рестрикции, все же и автор метода, и его последователи считают операцию OAGB мальабсорбтивным вмешательством, обусловливающим нарушение абсорбции в тонкой кишке [20, 21]. Стандартной рекомендацией для OAGB является длина билиопанкреатической петли 200 см от связки Трейтца. Но даже при такой сравнительно небольшой длине отключенного участка тонкой кишки у пациентов, которым была выполнена эта операция, нередко (около 4% всех случаев) наблюдаются явления гипопротеинемии, анемии, дефицита важнейших витаминов и микроэлементов, которые не купируются консервативными методами и требуют повторных восстановительных операций [24, 25]. Кроме того, OAGB не лишена одного из значимых недостатков желудочного шунтирования — невозможности выполнения эндоскопического исследования отключенной части желудка и двенадцатиперстной кишки. И хотя снижение массы тела само по себе уменьшает риск развития злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, все же в литературе встречаются сообщения о развитии рака в антральном отделе желудка после шунтирующих операций [26]. После операции желудочного шунтирования невозможны ретроградные исследования общего желчного и панкреатического протока, а также и эндоскопические трансдуоденальные вмешательства на дуоденальном сосочке, как и экстракция конкрементов из общего желчного протока.

Обобщая наш начальный опыт использования операции желудочного шунтирования с одним анастомозом (OAGB) на короткой петле, можем отметить, что разработанная нами операционная методика может подойти для хирургического лечения пациентов, страдающих ожирением первого и второго класса, поскольку не несет в себе высоких рисков развития грозных осложнений и является полностью обратимой операцией. При опросе оперированных пациентов через 3 и 6 мес после операции мы практически не столкнулись с жалобами на дисфагию, изжогу и регургитацию. Единственная пациентка, у которой наблюдалась регургитация после приема пищи (и только при переходе в горизонтальное положение), была оперирована по поводу не диагностированной до бариатрической операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, после чего симптомы регургитации исчезли. Ни один из 16 оперированных пациентов в ходе опроса не жаловался на ощущения, которые могли бы повлиять на снижение качества жизни. Напротив, значимое снижение или стабилизация массы тела способствовали высокой степени удовлетворенности лечением.

Полагаем, что предложенная операция не только не уменьшает качество жизни, но и в отличие от классической операции OAGB не снижает доступность желудочно-кишечного тракта пациента для рутинных исследований. Речь идет в первую очередь о возможности выполнения контрольной или лечебной эзофагогастродуоденоскопии. При выполнении этого исследования мы ни разу не столкнулись с техническими затруднениями. В ходе всех 5 выполненных нами исследований мы без труда осмотрели последовательно пищевод, сформированную в ходе операции желудочную трубку, зону гастроеюноанастомоза, двенадцатиперстную кишку, большой дуоденальный сосочек, привратник, антральный отдел и область дна желудка. Такая возможность, безусловно, делает предложенную операцию более безопасной, поскольку в случае развития заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы могут применяться все без исключения диагностические и лечебные процедуры, которые выполняются посредством внутрипросветной эндоскопии. Например, опухолевидные образования во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть обнаружены, из них может быть взята биопсия, и при наличии показаний может быть произведена эксцизия. Кроме того, при необходимости проведения диагностического контрастирования желчевыводящей системы, общего желчного и панкреатического протока может быть проведена ретроградная панкреатохолангиография. Причем катетеризацию большого дуоденального сосочка можно проводить обычным эндоскопом с торцевой оптикой. Это связано с анатомией гепатопанкреатодуоденальной зоны. Таким образом, подойдя к большому дуоденальному сосочку ретроградно, мы получили возможность ввести в него катетер под острым углом, что вполне удобно при использовании обычной торцевой оптики. Это же обстоятельство должно, на наш взгляд, сделать более удобными, а значит, и более качественными, лечебные манипуляции в области большого дуоденального сосочка (например, папиллосфинктеротомию), а также экстракцию конкрементов из общего желчного протока.

Мы также считаем, что предложенная нами операция желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле может быть использована в качестве альтернативы «рукавной» гастропластике при назначении хирургического лечения пациентам, страдающим ожирением третьего класса.

К такому мнению нас подводит снижение массы тела пациентов после предложенной операции (по крайней мере в начальный период), вполне сопоставимого с результатами, наблюдаемыми после «рукавной» гастропластики. Считаем, что этот факт объясняется наличием одинаковых механизмов снижения массы тела при этих вмешательствах. При обеих операциях формируется узкая длинная желудочная трубка, задача которой — обеспечить сопротивление прохождению твердой пищи. В обоих случаях отсутствует эффект мальабсорбции в тонкой кишке. Более того, благодаря отсутствию привратника на пути прохождения пищи при желудочном шунтировании на короткой петле в просвете желудочной трубки не создается зона высокого давления, а значит, снижается риск развития несостоятельности скрепочного шва. Следовательно, мы можем формировать более узкую трубку (на зонде диаметром 33 Fr), не опасаясь развития этого осложнения.

На наш взгляд, у предложенной операции имеются и другие преимущества перед «рукавной» гастропластикой: отключение большей части кислотопродуцирующей зоны желудка и существенное снижение вероятности развития рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод; уменьшение вероятности развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку дистальный конец желудочной трубки фиксирован к начальному отделу тонкой кишки анастомозом; по этой же причине снижение вероятности развития перегиба желудочной трубки (кинкинг); обратимость операции ввиду отсутствия необходимости резекции и удаления части желудка.

Таким образом, разработанная нами операция желудочного шунтирования на короткой петле с одним анастомозом является безопасным и эффективным методом хирургического лечения ожирения. Она сохраняет возможность диагностических и лечебных внутрипросветных эндоскопических процедур во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. После проведения дополнительных клинических исследований и анализа отдаленных результатов предложенная операция может быть рекомендована для пациентов с ожирением первого и второго класса, а также в качестве альтернативы «рукавной» гастропластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail