Список сокращений и аббревиатур:

БТА — ботулинический токсин А

ПБС — передняя брюшная стенка

ЭТ — эспандер тканей

DR — diastasis recti — диастаз белой линии живота

ELAR — Endoscopic-assisted Linea Alba Reconstruction — Эндоскопически ассистированная реконструкция белой линии живота с усилением сеткой

IPOM — intraperitoneal onlay mesh — интраперитонеальная пластика сеткой с расположением импланта в положении onlay

LIRA — Laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty — лапароскопическая интракорпоральная апонейропластика прямой мышцы живота с усилением сеткой

MILAR — Minimal Invasive Linea Alba Reconstruction — минимально инвазивная реконструкция белой линии живота

MILOS/eMILOS — Mini or Less Open Sublay Repair — Минимально инвазивный/эндоскопический вариант открытого восстановления передней брюшной стенки с расположением сетчатого импланта в положении sublay

PPP — прогрессирующий пневмоперитонеум

REPA — preaponeurotic endoscopic repair — преапоневротический эндоскопический доступ/пластика

RS — Rives-Stoppa technique — операция Rives или Rives-Stoppa

SCOLA — subcutaneous onlay laparoscopic approach — подкожный лапароскопический доступ/пластика с расположением импланата в положении onlay

TAPP — transabdominal preperitoneal — трансабдоминальная преперитонеальная доступ/пластика

TAR — transversus abdominis release technique — техника разделения поперечной мышцы живота

TARM — Trans-Abdominal Retromuscular Repair — transabdominal retromuscular — трансабдоминальная позадимышечная доступ/пластика

TARUP — Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair — трансабдоминальный позадимышечное восстановление пупочных грыж сетчатым имплантом

TEP — Total Extraperitoneal Preperitoneal — полностью внебрюшинный предбрюшинный доступ/пластика

TES — Totally endoscopic sublay repair — полностью эндоскопическое восстановление с расположением импланта в положении sublay

TESAR — Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair — полностью эндоскопическая передняя сепарация мышц передней брюшной стенки с расположением сетчатого импланта в положении sublay

Клиническая проблема лечения пациентов становится все более актуальной в связи с ростом частоты симптоматических пупочных, вентральных и послеоперационных грыж и сопутствующего диастаза прямой кишки и отсутствием оптимального/идеального оперативного решения [1—3].

Для размещения сетчатого импланта при пластике брюшной стенки используют 5 пространств: onlay, inlay, sublay (retromuscular), perperitoneal и intraperitoneal [3, 4], чаще выполняют sublay- и интраперитонеальную/внутрибрюшную (IPOM) пластики. Операцию Rives, или Rives-Stoppa (RS), также известную как позадимышечная или sublay-пластика, во всем мире все больше используют как стандартный подход для полноценного восстановления брюшной стенки благодаря ее хорошей воспроизводимости и приемлемым долгосрочным результатам, кроме того, сетка расположена вне брюшной полости, что исключает любые, даже теоретически возможные проблемы и конфликты [4—9]. Принцип операции RS: восстановление белой линии живота и размещение сетчатого имплантата под прямой мышцей живота [4, 6, 7]. Тем не менее недостатками классической операции RS являются большой срединный разрез, послеоперационная боль и инфицирование раны [9, 10]. Основными же преимуществами лапароскопического лечения вентральных грыж и устранения диастаза белой линии живота по методике IPOM перед открытой пластикой являются снижение риска инфицирования ран, менее выраженный болевой синдром в послеопераицонном периоде и, как следствие, более ранняя активизация и меньшие сроки госпитализации [3, 11, 12]. Долгосрочные недостатки связаны с образованием адгезии к интраабдоминальной сетке, что увеличивает сложность выполнения последующих операций на брюшной полости [12, 13]. Кроме того, фиксация внутрибрюшинной сетки с использованием кнопок (гвоздей/tack) или трансапоневротических швов, может вызывать боль как в ближайшем послеоперационном периоде, так и при более длительном наблюдении [13—15].

F. Köckerling и соавт. (2019), анализируя 339 сопоставимых пар с лапароскопическим IPOM и открытой sublay-техникой при лечении послеоперационных грыж с размером дефекта 10 см и более, показали более высокую частоту послеоперационных осложнений (5% при лапараскопической IPOM-пластике против 18% при sublay-пластике; OR 0,279, 95% ДИ 0,153—0,483; p<0,001 (OR — Odds ratio (отношение шансов)); CI — Confidence interval (доверительный интервал — ДИ, в данном случае 95% ДИ для отношения шансов) и повторных операций, связанных с осложнениями (2,1% при лапараскопической IPOM-пластике против 7,7% при sublay-пластике; OR 0,269, 95% ДИ 0,099—0,637; p=0,001) при sublay-технике [16]. Значительных различий между методиками при оценке частоты рецидива не выявлено. Timmermanns и соавт. (2014), проведя метаанализ, в который вошли 2 рандомизированных контролируемых исследования, 1 проспективное и 7 ретроспективных исследований (775 операций onlay-пластики и 1173 операций с sublay-расположением сетчатого импланта), отметили более высокую тенденцию к рецидиву при sublay-технике (OR 2,41; 95% ДИ 0,99—5,88; p=0,05), более высокий риск хирургической инфекции в ране при onlay-технике (OR 2,42; 95% ДИ 1,02—5,74; p=0,05), отсутствие разницы между техниками в отношении развития послеоперационных сером и гематом [17].

Отдельным вопросом в пластике дефектов передней брюшной стенки (ПБС) является устранение диастаза прямых мышц живота (диастаза белой линии живота, diastasis recti — DR), довольно распространенной анатомической особенности ПБС с общей частотой распространения в популяции старше 18 лет около 15% [18, 19]. Кроме того, у пациентов старше 40—50 лет DR обычно связан со срединными (пупочными, эпигастральными и послеоперационными) грыжами. Это представляет собой эстетическую и часто симптоматическую проблему в виде боли, расстройств пищеварения (преимущественно запор) и изменений мышц тазового дна и урогинекологических заболеваний (60%), влияющих на качество жизни [18, 20]. При изолированном DR можно проводить физиотерапевтическое лечение. По данным некоторых авторов [18, 21], наблюдают улучшение самочувствия пациентов, купирование ряда жалоб, некоторое уменьшение ширины диастаза. В случае симультанного грыжевого дефекта данные процедуры не имеют статистически значимого эффекта, в то время как операция значительно улучшает функцию брюшной стенки и купирует боль независимо от оперативного доступа.

Чтобы устранить ограничения традиционной лапароскопической (IPOM) и открытой (RS) пластики вентральной грыжи, возникла новая интересная идея — располагать сетчатый имплантат вне брюшной полости. M. Miserez и F. Penninckx [14] устранили вентральную грыжу, предварительно введя сетку в брюшную полость, а W. Reinpold поместил сетку под прямой мышцей через грыжевой доступ (техника MILOS) [15, 22]. I. Belyansky и соавт. [23, 24] опубликовали новую комбинированную технику, объединяющую доступ eTEP, предложенную J. Daes с принципами ТАР, описанными Y. Novitsky [2, 25, 26]. Потенциал новой методики (eRives/eTEP-TAR) в настоящее время является одним из лучших решений в лапароскопическом лечении вентральных грыж (LVHR), завоевывая все большее количество сторонников [24].

Разработанные экстраперитонеальные техники — эндоскопические, лапароскопические и роботизированные — объединили преимущества традиционного открытого восстановления ПБС с минимально инвазивным хирургическим доступом [3, 4, 27]. Все эти новые минимально инвазивные методы можно классифицировать в зависимости от доступа, расположения сетки, модальности закрытия дефекта и анатомической реконструкции брюшной стенки [13, 28]. Благодаря внебрюшинному расположению сетчатого импланта в этих новых процедурах могут быть использованы обычные синтетические сетки без покрытия (полипропилен, PVDF, полиэстер) [3, 13]. По аналогии с классификацией вмешательств при лапароскопическом лечении паховой грыжи лапароскопические трансабдоминальные методики (transabdominal preperitoneal — TAPP, ventral transabdominal retromuscular — TARM) можно дифференцировать от эндоскопических тотальных экстраперитонеальных процедур (ventral TEP, eTEP, MILOS, EMILOS) [3, 22, 29]. В большинстве эти новые экстраперитонеальные операции по мере необходимости для устранения крупных дефектов или размещения больших протезов могут быть дополнены разделением заднего компонента ПБС (например, transversus abdominis release — TAR) [3, 26].

Общий внебрюшинный предбрюшинный доступ (Total Extraperitoneal Preperitoneal — TEP), разработанный J. Daes, был использован для устранения дефектов ПБС, расположенных по средней линии и вне средней линии [25]. При вентральной грыже с существующим диастазом прямых мышц этот метод учитывает также закрытие дефекта средней линии и диастаза за счет широкого перекрытия внебрюшинно располагаемым сетчатым имплантатом с минимальной его фиксацией. Метод может сочетаться с разделением/освобождением поперечной мышцы живота (TAR-пластика по Y. Novitsky) для доступа ко всему позадимышечному пространству [2, 26, 30]. I. Belayansky и соавт. выполнили ретроспективный многоцентровый обзор результатов лечения 79 пациентов с использованием подхода eTEP и продемонстрировали низкий уровень осложнений, значительно лучшие показатели интенсивности послеоперационной боли и функциональности при использовании шкалы комфорта Carolinas, а также низкий уровень осложнений, инфекции и частоты рецидива [23, 24].

Довольно схожими в техническом исполнении являются методики Totally Endoscopic Sublay (TES) [4], Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair (TESAR) [31], Trans-Abdominal Retromuscular Repair (TARM) [32] и Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair (TARUP) [33]. eTEP — экстраперитонеальный подход, в то время как TARM и TARUP — это трансабдоминальные подходы с аналогичным позадимышечным расположением имплантата. Как правило, TARM предполагает закрытие бОльших дефектов или множественных дефектов передней брюшной стенки или служит этапом, предваряющим eTEP. TARUP обычно используют как оперативный доступ/вмешательство при локальных грыжах М3 [33].

Методика MILOS. Минимально инвазивный (Mini or Less Open Sublay Repair — MILOS) и его эндоскопический вариант — EMILOS) предложены Reinpold и соавт [1, 15]. Вмешательство проводят через разрезы (mini — 5 см и менее или less open — 6—12 см) или лапароскопический доступ через грыжевой дефект для выполнения традиционной открытой sublay-пластики по RS в позадимышечном пространстве прямой мышцы живота [12, 13, 15]. Техника MILOS воспроизводит функциональный и физиологический аспект открытого позадимышечного восстановления с некоторыми преимуществами перед инвазивными методами. По мнению авторов, MILOS-пластика сопровождается значительно меньшей частотой послеоперационных осложнений, рецидива и интенсивности хронической боли по сравнению с открытым позадимышечным восстановлением ПБС.

Bittner и соавт. (2015) и Schwarz и соавт. (2017) продемонстрировали, что эта техника может быть проведена лапароскопически (EMILOS) при восстановлении грыжевых дефектов и при устранении диастаза прямой мышцы живота с аналогичной воспроизводимостью, эффективностью и сопоставимыми отдаленными результатами [1, 12, 15].

Авторы обращают внимание на строгую последовательность и этапность выполнения вмешательства [1, 15]:

Шаг 1: разрез кожи от 2 до 12 см (2—5 см ¹/₄ мини-открытый, 6—12 см ¹/₄ менее открытый) непосредственно над центром грыжевого дефекта с последующим полным обнажением грыжевого мешка.

Шаг 2: Небольшой разрез грыжевого мешка для чрес-кожной лапароскопии. При необходимости за этим следует лапароскопический или мини-открытый адгезиолиз. Избыточные части грыжевого мешка, которые представляют риск развития кишечной непроходимости, иссекают.

Шаг 3: Границу грыжевого дефекта (грыжевое кольцо) обнажают по окружность и поднимают острыми зажимами.

Для предотвращения повреждения внутренних органов оперативные шаги с 1-го по 3-й всегда выполняют без электрокоагуляции.

Шаг 4: Брюшину отделяют от брюшной стенки в области грыжевых ворот радиусом не менее 2 см.

Шаг 5: Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота кишки разрезают с обеих сторон около 1 см латерально к медиальной границе прямой мышцы.

Шаг 6: Брюшную стенку поднимает ассистент с помощью пары узких ретракторов разного размера.

При больших дефектах метод MILOS можно комбинировать с TAR-пластикой [15].

Эндоскопически ассистированная реконструкция белой линии живота с усилением сеткой (Endoscopic-assisted Linea Alba Reconstruction (ELAR), разработанная Koeckerling, основана на принципах техники MILOS и использует эндоскопический подкожный доступ при закрытии дефектов при вентральных грыжах с сопутствующим диастазом прямой мышцы живота последующим усилением апоневроза сетчатым имплантом [34, 35]. При этой гибридной технике сетчатый имплант располагается на протяжении от мечевидного отростка до гипогастральной области после ушивания медиальных краев обеих прямых мышц живота. Так, Koeckerling и соавт. (2017) сообщили о низкой частоте осложнений и повторных операций (1,4% — 2 случая из-за кровотечения) с благоприятными ранними результатами в отношении боли и рецидива в их серии из 140 пациентов [35]. Другие авторы также отмечают удовлетворительные результаты при выполнении этой техники, показывая частоту осложнений со стороны раны до 6,4% [35, 36].

G. Köhler и соавт. (2018) опубликовал свою модификацию ELAR-методики, назвав свой способ восстановления ПБС Minimal Invasive Linea Alba Reconstruction (MILAR) [36]. Ключевым моментом авторы предлагают устанавливать рассасывающийся сетчатый имплант, что, по их мнению, позволяет избежать осложнений, которые могут быть связаны с сеткой [36, 37].

REPA (preaponeurotic endoscopic repair) и SCOLA (subcutaneous onlay laparoscopic approach). Две практически аналогичные методики, описанные разными авторами: SCOLA — C.M.P. Claus и соавт. в 2018 г., REPA — D.M. Juárez Muas в 2019 г. [18, 21]. Преапоневротическое эндоскопическое восстановление проводят при надлобковом доступе и в обеих подвздошных ямках. Методика достаточно схожа с ELAR-пластикой, авторы отмечают принципиальный момент: точки доступа для оптической системы и манипуляторов располагаются в надлобковой области. Формируемая полость между подкожной клетчаткой и передним листком апоневроза позволяет позиционировать сетчатый имплантат в положении onlay с предварительным ушиванием диастаза прямых мышц или грыжевого дефекта «колючим» швом (V-Loc (Covidien, Mansfield, MA, USA). Протез фиксируют трекерами, ремешками или рассасывающимися точками. Пупок фиксируют к апоневрозу внутренними или внешними швами [18, 21]. Обязательным является рутинное дренирование предапоневротического пространства; дренажи, как правило, удаляются на 3—4-е сутки.

Предапоневротический эндоскопический доступ, описанный Bellido Luque в 2015 г., по мнению авторов и сторонников методики, позволяет обнажить и провести полную ревизию всей ПБС, выявить не диагностированные до операции дефекты средней линии (эпигастральные и пупочные грыжи, послеоперационные грыжи), связанные с диастазом [19, 38, 39]. Согласно методике, для уменьшения натяжения по линии шва диастаза или грыжевого дефекта допустимым является одно- или двустороннее пересечение наружных косых мышц по медиальному краю [19].

Как преимущества предлагаемых методик авторы отмечают снижение стоимости вмешательства благодаря использованию непокрытого сетчатого импланта, отсутствие гематом, послеоперационных поверхностных инфекций или реакции кожи из-за ретракции сетки [18, 21]. Не отмечено статистически значимых различий по частоте образования послеоперационных сером при сравнении SCOLA/REPA-пластик и предбрюшинной пластики [13, 28]. Обязательное дренирование области оперативного вмешательства и использование послеоперационного бандажа значительно снижают частоту послеоперационных сером [18, 21].

Лапароскопическая интракорпоральная апонейропластика прямой мышцы живота с усилением сеткой (Laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty — LIRA), описанная Gómez-Menchero и соавт. разработана в качестве альтернативы техники IPOM+. Методика предложена для случаев, при которых прогнозировали усиление боли в послеоперационном периоде, высокий риск рецидива или требовалось разделение компонентов для противодействия напряжению, создаваемому срединной фасциальной реаппроксимацией [37, 40]. Апоневроз прямой мышцы живота вскрывается сзади лапароскопически вдоль грыжевого дефекта с созданием двух лоскутов. После этого сформированные лоскуты ушиваются наглухо, и апоневроз усиливается за счет сетчатого импланта, фиксирующегося в положении IPOM [40].

В серии, включившей 12 пациентов с последующим наблюдением в течение года, техника обеспечила воспроизводимое, выполнимое «без напряжения» лечение вентральных грыж с сосуществующим диастазом прямой кишки, низкий уровень послеоперационной боли и отсутствие рецидивов [40].

Термин «степлерная абдоминопластика» представляет собой техническую модификацию нескольких внебрюшинных оперативных методик для восстановления ПБС при вентральных грыжах и диастазе прямых мышц. Costa и соавт. ввели эту технику с использованием лапароскопического трансабдоминального предбрюшинного доступа у 15 постбариатических пациентов с вентральными грыжами и диастазом прямых мышц, демонстрируя осуществимость, простоту и низкую сложность вмешательства [41]. Сшиваемые в складку передние листки апоневроза прямой мышц могут быть использованы в сочетании с открытой PS, МИЛОС, ЭМИЛОС, открытой и лапароскопической eTEP-пластикой [10, 41, 42].

Говоря о мини-инвазивных методиках в коррекции анатомических особенностей ПБС и в лечении вентральных грыж, нельзя обойти стороной мини-инвазивные вмешательства, позволяющие адаптировать переднюю брюшную стенку к планируемой реконструкции перед собственно пластикой [3, 13]. К таким методам относятся прогрессирующий пневмоперитонеум (PPP), эспандер тканей (ЭТ) и совсем недавно начавшееся использование введения ботулинического токсина А (БТА). Как сказано выше, эти методики имеют порой ключевое значение при крупных послеоперационных грыжах как дополнительные методы, облегчающие первичное фасциальное закрытие (ПФЗ) ПБС [13].

БТА представляет собой нейротоксичный белок, продуцируемый Clostridium Botulinum. Парализующий эффект достигается максимум через 2 нед после местного применения и постепенно снижается через 2—3 мес [43—45].

K. Elstner и соавт. (2017) продемонстрировали значительное уменьшение грыжевого дефекта в поперечном направлении у 12 больных; ПФЗ было выполнено у 6 пациентов после введения БТА (изолированно БТА) и у 6 пациентов с дополнительным разделением компонентов передней брюшной стенки [46]. В 7 клинических исследованиях сообщается о проведении БТА с(без) дополнительным разделением компонентов передней брюшной стенки; у 117 (78%) из 150 пациентов, участвовавших в этих исследованиях, достигли ПФЗ только с применением БТА [47, 48].

Объем вводимой дозы БТА, кратность введения и концентрация различаются в доступных клинических исследованиях. В 3 исследованиях использовали всего по 500 ед. БТА, в 6 — общую дозу 300 ед. БТА [44, 46]. Концентрация БТА составила 100 ед./мл в 5 мл 0,9% физиологического раствора, 10 ед./мл в 50 мл в 0,9% физиологического раствора или 2 ед./мл в 150 мл 0,9% физиологического раствора [45, 47, 48]. По поводу мест выполняемых инъекций данные также различаются: некоторые авторы выполняют по 3 инъекции с каждой стороны, другие по 5 [44—48].

Поскольку БТА нейротоксичен, потенциальные осложнения или неблагоприятные события, связанные с проведением БТА, должны быть обсуждены перед инъекцией [13]. Опубликовано только 1 исследование, где сообщается о побочных эффектах использования БТА, таких как растяжение брюшной стенки, появление кашля и чихания [49].

Эспандер тканей. Цель эспандеров тканей (ЭТ) — растянуть кожу или подлежащий фасциальный листок. Методика, облегчающая выполнение ПФЗ при больших грыжевых дефектах или при наличии выраженных кожных рубцов значительной площади [13].

Расположение ЭТ вариабельно в зависимости от исходной задачи: возможно его позиционирование подкожно в случаях потери/дефектов кожи, внутримышечно — между наружными и внутренними косыми мышцами при больших грыжевых дефектах, когда есть опасения, что дополнительное разделение компонентов ПБС может не обеспечить ПФЗ [50, 51]. Нет единого мнения относительно показаний, оптимальной методики и связанных с ЭТ рисков [52].

Последние обзоры литературы с большой неоднородностью в отношении дизайна исследования, количества пациентов, показаний и положений ЭТ продемонстрировали 93% уровень ПФЗ [50—52].

Прогрессирующий пневмоперитонеум. Концепция прогрессирующего пневмоперитонеума (ППП) впервые описана I. Moreno в 1947 г. [53], но за прошедшее время изменена другими авторами. Методика состоит в многократном введении воздуха в брюшную полость через стерильный катетер/дренажную трубку в течение нескольких дней с целью увеличения объема брюшной полости для последующего закрытия дефекта брюшной стенки без натяжения [54, 55].

Опубликованные в доступных источниках исследования различаются по используемому газу для инсуффляции, популяции пациентов, срокам, частоте и объему инсуффляции ППП. Сроки инсуффляции воздуха в брюшную полость различаются в доступных обзору исследованиях: в некоторых инсуффляцию ППП повторяли каждый день [56], в других делали длительные интервалы между инсуффляциями — 2 дня и более [55]. Общее время ППП колебалось от 5 до 15 дней до операции. Общий объем вводимого воздуха варьировал по средним от 12 до 23 л с объемами инсуффляции 1000—4000 мл за сессию [55, 57].

Побочные эффекты ППП зарегистрированы в большинстве исследований; так, наиболее часто встречалась боль в плече, ограничивающая количество вдыхаемого воздуха — до 24% случаев [54, 55]; также сообщалось о других осложнения — кровотечении [56], эмфиземе [54] и катетерной инфекции [55].

Тем не менее все исследования, посвященные ППП, однозначно отмечают увеличение объема брюшной полости за счет длины боковых мышц брюшной стенки, что позволяет выполнить ПФЗ брюшной полости [54—56].

Роботизированные технологии. Впервые использование системы DaVinci при устранение грыжевых дефектов описано в 2003 г. [57], наибольший интерес к роботизированной хирургии в восстановлении ПБС появился только в последние нескольких лет. Из 32 статей подобной тематики 19 опубликовано в 2017—2018 гг. [27, 33, 42, 58]. Пристальное внимание к месту роботизированных технологий в хирургии вентральных грыж привлекают все факторы, значительно облегчающие интракорпоральное ушивание и рассечение (технологический интерес, хирург, эргономика, улучшенная трехмерная визуализация и артикуляция инструментов), являются одними из основных [33, 58, 59].

Недостатками роботизированной платформы (отмечаются и при других вмешательствах, выполняемых роботически) являются потеря тактильной обратной связи и стоимость [33, 58, 59].

Пока нет исследований достаточно длительного наблюдения для определения частоты рецидивов грыж или других потенциальных долгосрочных осложнений.

Заключение

Экспотенциальный рост новых методик в лечении такой актуальной проблемы, как вентральные грыжи ПБС, в том числе послеоперационные, и диастаз прямых мышц живота, вполне оправдан на фоне совершенствования материалов и технологий. Понятен также интерес специалистов, занимающихся такой «классической» проблемой, как грыжи живота, к улучшению результатов проводимых вмешательств. Как показывает опыт хирургического сообщества, длительное наблюдение и отдаленные результаты позволяют более объективно и взвешенно подойти к оценке получаемых результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.