Известно, что до 50% оперативных вмешательств на органах брюшной полости (открытых и миниинвазивных) осложняются послеоперационными вентральными грыжами [1]. Летальность при плановых и экстренных оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки варьирует от 0,2 до 2,3%. Около 50% послеоперационных вентральных грыж являются большими и гигантскими [2, 3]. Частота рецидивов при использовании местных тканей и открытых протезирующих методик варьирует от 8 до 63% [4, 5].Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивных послеоперационных вентральных грыж увеличивают частоту рецидивов на 10% [6]. Это связано с множеством факторов риска рецидива послеоперационной вентральной грыжи (возраст, пол, коморбидное состояние, генетические особенности, интраоперационные параметры грыжи и методика хирургического вмешательства) [7—10]. В то же время до конца не изучена роль внутрибрюшного давления и его параметров при выборе метода хирургического вмешательства. Все это актуализирует поиск оптимальных и инновационных подходов к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Цель исследования — на основе анализа ближайших и отдаленных результатов использования современных протезирующих методик герниопластики оптимизировать подход к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

За 15 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФКУЗ МСЧ МВД Москвы пролечены 680 пациентов (445 (65,4%) женщин, 235 (34,6%)мужчин) с послеоперационными вентральными грыжами. Средний возраст пациентов составил 63,2±14,2 года, причем 510 (75%) пациентов были среднего и пожилого (трудоспособного) возраста — от 45 до 74 лет. Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливали на основании клинико-инструментальных и физикальных методов обследования. Для корректного представления данных все пациенты были стратифицированы согласно классификации, предложенной Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009 г., которая является модифицированной версией предшествующих классификаций. Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи разделили по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации преобладали пациенты со срединными послеоперационными вентральными грыжами — 559 (82,5%), среди них у 25 (3,7%) выявлены рецидивные послеоперационные вентральные грыжи. По размерам грыжевых ворот преобладали средние W2 (n=343, 50,5%) и гигантские W3 (n=177, 26%) послеоперационные вентральные грыжи.

Перед операцией, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах каждому пациенту с грыжами размером W2 (5—10 cм) и W3 (>10 см), помимо ультразвукового исследования брюшной стенки и брюшной полости, выполняли компьютерную герниоабдоминометрию по оригинальной методике, разработанной в клинике [11].

По нашим данным, в ряде случаев наблюдается несоответствие между размерами грыжевых ворот и величиной грыжи. Методика компьютерной герниоабдоминометрии позволяет комплексно оценить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки, объективно оценить размеры грыжевых ворот, объем грыжевого выпячивания относительно объема брюшной полости. Данная методика актуальна и необходима в качестве предоперационного обследования у пациентов с шириной грыжевых ворот W2—W3, что не отражено в последних национальных и зарубежных клинических рекомендациях по лечению послеоперационных вентральных грыж.

При лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами мы использовали пластику передней брюшной стенки с применением оригинальных протезирующих методик. Реконструкция брюшной стенки со вскрытием брюшной полости (грыжевого мешка) произведена у 381 (56%) больного, без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка) — у 109 (16%). У 95 (14%) пациентов выполнена коррекция брюшной стенки с использованием методики submuscular-inlay, а у 95 (14%) применены другие протезирующие методики пластики брюшной стенки, в том числе гибридные операции с использованием композитного сетчатого протеза. Всем пациентам с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде измеряли уровень внутрибрюшного давления. Результаты лечения оценивали по наличию ранних раневых и нераневых осложнений. Рецидивность прослежена в сроки от 3 до 15 лет после операции.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с помощью программы для статистической обработки данных Statistica for Windows 10. Методы описательной статистики включали в себя медиану, оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m).

У 490 (72%) пациентов без тяжелого коморбидного фона и с относительным объемом грыжевого выпячивания до 18% выполнена реконструкция брюшной стенки — натяжная пластика по методике sublay, включающая восстановление анатомо-физиологического состояния брюшного пресса с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза. Методика операции включала следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) выделение и вскрытие грыжевого мешка; 3) вскрытие влагалищ прямых мышц; 4) мобилизация задней стенки влагалища прямой мышцы; 5) создание единого заднего апоневроза с целью ограничения полипропиленового сетчатого импланта от брюшной полости; 6) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 7) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота.

В последние 5 лет у пациентов с шириной грыжевых ворот до 10 см применяли реконструкцию брюшной стенки без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка). При этой методике листки влагалищ апоневроза прямых мышц мобилизуются без вскрытия грыжевого мешка и брюшной полости, что значительно уменьшает время и травматичность операции. Методика sublay включает: 1) создание единого заднего апоневроза; 2) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 3) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота с дренированием надсетчатого пространства. При боковых послеоперационных вентральных грыжах мы используем оригинальную методику реконструкции брюшной стенки, разработанную в 2006 г. При этой методике сетчатый имплант располагается между наружной и внутренней косой мышцей. При мониторировании внутрибрюшного давления в ходе реконструкции брюшной стенки по методике sublay у пациентов в возрасте до 45 лет и без коморбидного фона с большими послеоперационными вентральными грыжами уровень внутрибрюшного давления повышался до 18 мм рт.ст. Вместе с тем в течение 1-х суток после операции у всех этих пациентов в условиях эпидуральной аналгезии уровень внутрибрюшного давления снижался до 10 мм рт.ст. В ближайшем послеоперационном периоде после реконструктивной пластики раневые осложнения отмечены у 27 (5,5%) пациентов: гематома у 12 (2,5%), инфильтрат у 7 (1,4%), нагноение раны у 8 (1,6%). Нераневые осложнения наблюдали у 6 (1,2%) пациентов: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость. Летальных исходов не было. Рецидивы в отдаленном периоде выявлены у 18 (3,7%) пациентов.

У 95 (14%) пациентов с коморбидным фоном и у пациентов старше 50 лет или с относительным объемом грыжевого выпячивания более 18% объема брюшной полости выполняли ненатяжную коррекцию передней брюшной стенки по методике submuscular-inlay. Особенность этой методики заключается в том, что в ходе операции создается так называемый заданный диастаз — расстояние между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки, позволяющее моделировать объем брюшной полости под контролем жизненно важных интраоперационных показателей (критическое сближение грыжевых ворот). Интраоперационно путем сближения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки оценивали критическое сближение краев грыжевых ворот — снижение артериального давления на 15%, учащение пульса, увеличение давления сопротивления на вдохе, снижение сатурации свыше 10%, повышение уровня внутрибрюшного давления свыше 12 мм рт.ст. У всех пациентов окончательные размеры заданного диастаза определяли по результатам комплексного интраоперационного мониторинга, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию. Основными ключевыми моментами данной методики являются следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) создание контралатеральных лоскутов с выделением задних листков влагалища прямых мышц живота с обеих сторон и стенки грыжевого мешка; 3) создание единого заднего апоневроза из этих структур с заданным диастазом; 4) замещение единого заднего апоневроза сетчатым имплантом и укрытие наружным контралатеральным лоскутом из другой части грыжевого мешка и переднего листка влагалища прямой мышцы с другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. В ближайшем послеоперационном периоде после методики корригирующей пластики (submuscular-inlay) раневые осложнения отмечены у 5 (5,1%) пациентов: гематома у 3 (3,2%), инфильтрат у 1 (1%), нагноение раны у 1 (1%). Летальных исходов не было. Нераневых осложнений не наблюдали. Рецидивы заболевания выявлены у 5 (5,2%) пациентов.

В последние 3 года у 5 (0,75%) пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей с дефицитом тканей передней брюшной стенки с частичным или полным отсутствием некоторых анатомических образований брюшной стенки (прямой мышцы) мы применили модифицированную методику корригирующей пластики^​1​᠎. К параметрам гигантской послеоперационной вентральной грыжи отнесены диаметр грыжевого выпячивания более 30 см, ширина грыжевых ворот более 15 см, отсутствие или частичная атрофия одной из прямых мышц живота, объем грыжи по данным компьютерной герниоабдоминометрии и магнитно-резонансной томографии брюшной полости более 20% объема брюшной полости. Данная методика включает следующие этапы пластики брюшной стенки: 1) грыжевой мешок выделяют и рассекают примерно по середине для создания двух контралатеральных лоскутов; 2) создают единый задний апоневроз путем подшивания нижнего лоскута, состоящего из контралательного заднего листка влагалища сохраненной прямой мышцы и половины грыжевого мешка к остаткам спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны; 3) сетчатый имплант укладывают и подшивают на сохраненный задний листок, грыжевой мешок, начиная от спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны, и далее после предварительной сепарации — на внутреннюю косую мышцу, вплоть до мышц спины; 4) подшивают верхний контралатеральный лоскут (состоящий из другой части грыжевого мешка и остатков апоневроза) к верхнему листку влагалища прямой мышцы другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. У всех больных, оперированных по данной методике, уровень внутрибрюшного давления до пластики составлял 7—10 мм рт.ст., а после пластики благодаря созданию заданного диастаза уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.ст. Летальных исходов не было. Ближайшие и отдаленные результаты при применении данной методики рецидивов и раневых осложнений не показали.

Начиная с 2012 г. у 12 пациентов с выраженным коморбидным фоном, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке мы применили модифицированную пластику передней брюшной стенки с использованием гибридной технологии^​2​᠎. При данной методике в качестве первого этапа выполняют открытый этап операции — герниолапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок на всем протяжении с определением размера дефекта апоневроза после рассечения всех перемычек. После вскрытия грыжевого мешка мобилизуют париетальную брюшину передней брюшной стенки от спаечного процесса. В брюшную полость помещают полипропиленовый сетчатый композитный имплант, который расправляют и предварительно фиксируют чрескожно из четырех точек швами из полипропиленовой нити через все слои брюшной стенки. Далее под визуальным контролем в типичных точках устанавливают по два 5- и 10-миллиметровых троакара. С целью профилактики компартмент-синдрома решение о необходимости создания заданного диастаза из элементов грыжевого мешка, а также о его ширине принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга. В случае отсутствия внутрибрюшной гипертензии грыжевой мешок иссекают с последующим послойным ушиванием лапаротомной раны край в край без натяжения. Далее на втором (лапароскопическом) этапе данной методики создают пневмоперитонеум до 10—12 мм рт.ст. Композитный сетчатый имплант фиксируют ранее выведенными через переднюю брюшную стенку полипропиленовыми нитями и с помощью герниостеплера укрепляют адгезивными и антиадгезивными спиралями по методу двойной короны. В конце операции и в течение ближайших суток после операции у всех пациентов уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.ст. При анализе ближайших и отдаленных результатов при применении данной методики рецидивов, раневых и нераневых осложнений у больных не выявлено. Однако у 3 (25%) из 12 пациентов отмечен сохраненный незначительный диастаз прямых мышц живота, укрепленный сетчатым имплантом.

Многолетний опыт использования современных протезирующих методик в плановом лечении больных с послеоперационными большими и гигантскими вентральными грыжами и ближайшие и отдаленные результаты лечения позволяют нам утверждать, что у большинства пациентов с грыжами размером W1 и W2 по классификации EHS с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии до 18%, не старше 50 лет, при отсутствии коморбидной патологии возможно выполнение протезирующей методики — реконструкции брюшной стенки по методике sublay. При отсутствии клинических и инструментальных признаков спаечного процесса в грыжевом мешке операцией выбора является реконструкция брюшной стенки без вскрытия грыжевого мешка. Дополнительного интраоперационного мониторинга критических показателей повышения внутрибрюшного давления при выполнении этих методик не требуется. Достаточно стандартного анестезиологического мониторирования.

Вместе с тем у пациентов с грыжами размером W3 по классификации EHS, с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии более 18% или у больных с грыжами размером W2, относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии 15—18%, но старше 50 лет, с доказанной коморбидной патологией необходимо выполнять протезирование брюшной стенки с применением корригирующей пластики по методике submuscular-inlay. При этом окончательное решение о методике коррекции принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга и выбора оптимального заданного диастаза, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию.

При хирургическом лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами или большими рецидивными грыжами с выраженными дистрофическими изменениями тканей брюшной стенки или дефиците тканей (атрофия мышцы) хорошие безрецидивные результаты получены при использовании модифицированной корригирующей пластики по типу задней сепарации.

В то же время у пациентов с высоким операционным риском, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке методом выбора может стать гибридная технология, где на первом этапе для мобилизации грыжевого мешка и адгезиолизиса используют открытый доступ, а на этапе пластики для установки композитного сетчатого — лапароскопический доступ. Наш небольшой опыт лечения 12 пациентов по этой технологии обнадеживает хорошими результатами — ни одного послеоперационного осложнения и отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет наблюдения.

Оптимизированный комплексный подход при выборе способа хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, учитывающий возраст пациента, коморбидный фон, способность тканей пациента к регенерации (число рецидивов), показатели относительного объема грыжевого выпячивания и критические показатели интраоперационного мониторинга, позволяют получить приемлемые показатели по частоте ранних и поздних осложнений и рецидивности у этой наиболее тяжелой категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ермолов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3841-719

Благовестнов Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5724-6034

Алексеев А.К. — https://orci.org/ 0000-0003-3699-8469

Упырев А.В. — https://orcid. org/0000-0002-8505-0642

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0001-5768-5328

Шляховский И.А. — https://orcid.org/0000-0002-2291-1337

Корошвили В.Т. — https://orcid.org/0000-0002-1613-1203

Бурбу А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1499-6446

Автор, ответственный за переписку: Корошвили В.Т. — e-mail: koroshvili2010@yandex.ru

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., Корошвили В.Т., Бурбу А.В. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:38-43. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091