Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — опухоль с высоким потенциалом злокачественности, особенностями которой являются склонность к быстрому росту и высокая частота лимфогенного метастазирования. Согласно решению экспертной комиссии Международной ассоциации по раку желудка и Международного общества по заболеваниям пищевода на совместной конференции 2000 г. для классификации КЭР должны применяться рекомендации, предложенные немецким хирургом J. Siewert. Главным критерием этой классификации является локализация опухоли относительно линии кардиоэзофагеального перехода. В соответствии с этой классификацией выделяют три типа КЭР. Статистически значимой особенностью КЭР является возможность метастазирования опухоли в лимфатические узлы брюшной полости, а также в медиастинальные лимфатические узлы.

Основным методом лечения КЭР остается хирургический. Общепризнанно, что операции при раке данной локализации обязательно должны включать лимфодиссекцию в объеме D2 с удалением не только перигастральных лимфатических узлов в брюшной полости, но и лимфатических узлов нижнего средостения до уровня корня легкого. По мнению некоторых хирургов [1, 2], оптимальным объемом хирургического вмешательства в средостении является его тотальная и полноценная лимфодиссекция.

По данным литературы [3], частота послеоперационных осложнений при хирургическом лечении КЭР остается высокой. По результатам сборных статистических исследований уровень ранних осложнений после операций варьирует от 20 до 50%. Послеоперационная летальность после операций радикального объема при КЭР составляет 3,5—5%. При расширенных и комбинированных хирургических вмешательствах по поводу КЭР показатель послеоперационной летальности равен 9,5—14%.

Современные требования к хирургическому доступу при радикальных операциях по поводу КЭР должны учитывать возможность оптимально обеспечивать резекционный этап с учетом локализации опухоли в пищеводе и соблюдения принципа абластичности, полноценный контроль лимфатических коллекторов брюшной полости и средостения, а также удобное выполнение пластического этапа операции. Основными хирургическими доступами при выполнении открытых операций по поводу КЭР являются верхнесрединная лапаротомия, торакофренолапаротомия слева и сочетание срединной лапаротомии с правосторонней торакотомией в пятом или шестом межреберье. Для выбора хирургического доступа большое значение имеет учет функционального состояние пациента вследствие тяжести операционной травмы. Вопрос о хирургическом доступе при КЭР особенно актуален у пожилых, ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями, вследствие повышенного риска развития фатальных осложнений, после торакотомии. Кроме того, при операциях у больных с местно-распространенным раком желудка с переходом на пищевод в условиях выраженного метастатического поражения перигастральных лимфатических узлов, использование абдомино-медиастинального доступа по сравнению с сочетанием лапаротомии с торакотомией не влияет на степень радикализма хирургического вмешательства, тем более, если это касается заведомо паллиативных оперативных вмешательств [4].

Ручной пищеводный анастомоз при использовании абдомино-медиастинального доступа, особенно при «высоком» переходе опухоли на пищевод, представляется довольно сложным в исполнении по сравнению с соустьем, формируемым при чрезбрюшинных или чресплевральных операциях. Одно из решений данной проблемы — использование современных сшивающих аппаратов, которые позволяют формировать пищеводный анастомоз, в том числе и высоко в средостении. Важное достоинство использования сшивающих аппаратов для пищеводного анастомоза является относительная простота формирования соустья; при этом, по мнению многих хирургов [5—9], механический шов не уступает ручному в надежности.

В отделении абдоминальной онкологии № 1 РНИОИ за последние 5 лет (с 2013 по 2017 г.) выполнено 147 хирургических вмешательств по поводу КЭР. Согласно классификации Зиверта в основном локализация опухоли соответствовала II (44,2%) и III (40,3%) типам. В более проксимальных опухолях (Зиверт I) гистологически выявлено преобладание плоскоклеточного рака (78,3%), при дистальном раке (Зиверт III) большинство опухолей (72,4%) имело характер аденокарциномы. Распределение опухолей по гистологическому типу и локализации представлено в табл. 1.

В I и II стадиях заболевания оперированы 64 (43,5%) больных. В 73 (49,7%) наблюдениях хирургические вмешательства выполнены в III стадии. В IV стадии КЭР 10 (6,9%) больным выполнены циторедуктивные операции при наличии отдаленных метастазов и возможности удаления опухоли в объеме R0 (локальная перигастральная или параэзофагеальная диссеминация; отдельные метастатические узлы в печени), а также при наличии осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, дисфагия).

Основным видом операций при КЭР с типом III по Зиверту была гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода с лимфодиссекцией D2. В случаях опухолей, соответствующих типам I и II по Зиверту, отмечен переход к смещению линии резекции пищевода более проксимально.

Резекция абдоминального, а также нижне- и среднегрудного отделов пищевода выполнена соответственно 82 и 65 пациентам. В 45 (30,6%) наблюдениях выполнены комбинированные операции, наиболее частым элементом которых была спленэктомия. Виды хирургических операций у больных КЭР представлены в табл. 2.

В табл. 3 представлены

Циркулярные сшивающие аппараты для формирования пищеводного анастомоза использованы у 28 пациентов (15 мужчин, 13 женщин). Средний возраст составил 66,4 года. В I и II стадии заболевания оперированы 6 пациентов, в III и IV — соответственно 15 и 7 больных. У 21 пациента выполнена гастрэктомия, у 7 — проксимальная резекция желудка, которые у всех 28 больных сочетались с резекцией нижне- и среднегрудного отделов пищевода.

Показаниями к применению сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза считаем циторедуктивные хирургические вмешательства по поводу метастатических кардиоэзофагеальных опухолей, сопровождающихся дисфагией III—IV степени, а также срочные операции по поводу массивного кровотечения или перфорации опухоли. Аппаратный пищеводный анастомоз формировали при высоком риске трансторакальных операций, вследствие выраженных сопутствующих заболеваниях, со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При этом использовали методику, предусматривающую дополнительное укрытие передней губы соустья. Общее время операции при формировании пищеводного анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом составило в среднем 175±36 мин.

Характер, частота послеоперационных осложнений, а также летальность в зависимости от локализации опухоли представлены в табл. 4.

Осложнения отмечены у 62 (42,2%) больных, всего 73 осложнения. Наиболее частым осложнением являлась послеоперационная пневмония — диагностирована у 43 (73,1%) пациентов, которым выполняли торакотомию. Как правило, пневмония начиналась и развивалась на стороне торакотомии, однако у 10 пациентов приняла двусторонний характер и имела тяжелое течение. От пневмонии умер 1 больной из группы со II типом опухоли по Зиверту.

Вторым по частоте осложнением, развитие которого отмечено у 10 (6,7%) оперированных больных, был острый послеоперационный панкреатит. У 1 больного из группы со II типом опухоли по Зиверту, которому выполнена комбинированная гастрэктомия с резекцией пищевода и правосторонней гемиколэктомией, острый послеоперационный панкреатит привел к панкреонекрозу, перитониту. В итоге пациент умер от повторного профузного аррозивного кровотечения. Несостоятельность пищеводного анастомоза отмечена у 4 (2,7%) больных. Из них умерли 2 пациента: один после левосторонней торакофренолапаротомии, проксимальной резекции желудка и резекции нижне- и среднегрудного отдела пищевода, другой — после операции Льюиса. Смерть обоих больных наступила на фоне эмпиемы плевры и сепсиса. Всего умерли 4 больных, послеоперационная летальность составила 2,7%.

Послеоперационные осложнения в группе, где пищеводный анастомоз формировали с использованием циркулярных сшивающих аппаратов, отмечены у 9 (32,1%) пациентов. В этой группе больных случаев несостоятельности пищеводного анастомоза не отмечено. Все больные этой группы выписаны из стационара.

Существенными факторами достижения полученных непосредственных результатов являются использование прецизионной техники выполнения операций, реализация принципа индивидуального подхода к тактике хирургического лечения у каждого пациента, а также широкое применение современных ультразвуковых и электрических диссекторов, что позволяет существенно сократить время операции и свести к минимуму интраоперационную кровопотерю.

Таким образом, операция типа Льюиса должна быть методом выбора при распространенных формах КЭР Зиверт I—II. Показаниями к использованию сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа считаем КЭР, осложненный кровотечением и перфорацией, иторедуктивные операции, а также высокую вероятность развития тяжелых кардиореспираторных расстройств в послеоперационном периоде. Использование современных сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза в средостении при хирургическом лечении КЭР не увеличивает количество ранних послеоперационных осложнений и является технически более простым и менее травматичным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кит О.И. — проф., член-корр. РАН, генеральный директор ФГБУ РНИОИ Минздрава России; e-mail:onko-sekretar@mail.ru

Колесников Е.Н. — к.м.н., зав. отд. абдоминальной онкологии №1 ФГБУ РНИОИ Минздрава России, e-mail: bony91@yandex.ru

Кациева Т.Б. — к.м.н., e-mail: t.kazieva.tao@yandex.ru

Кожушко М.А. — к.м.н., e-mail: kozhushko.misha@yandex.ru

Мягков Р.Е. — к.м.н., e-mail: romario420@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1799-4147

Санамянц С.В. — к.м.н., e-mail: doktorofff@mail.ru

Снежко А.В. — д.м.н., e-mail: snezhko.sanya@yandex.ru

Трифанов В.С. — к.м.н., e-mail: trifan1975@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Мягков Р.Е. — e-mail: romario420@yandex.ru

Кит О.И., Колесников Е.Н., Кациева Т.Б., Кожушко М.А., Мягков Р.Е., Санамянц С.В., Снежко А.В., Трифанов В.С. Непосредственные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:17-21. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081