Концепция протокола ускоренного восстановления больных после операции (enhanced recovery after surgery — ERAS), разработанная в 90-х годах XX века, подразумевает комплекс мероприятий в до-, интра- и послеоперационном периодах, позволяющих уменьшить количество осложнений, ускорить реабилитацию и активизацию пациента, сократить длительность пребывания пациента в стационаре и, как следствие, финансовые затраты [1]. Данная методология начала активно применяться в колопроктологии, в частности в лечении колоректального рака [2, 3], и постепенно распространяется на другие разделы хирургии [4, 5].

Операция Фрея (субтотальная резекция головки поджелудочной железы (ПЖ) с продольной панкреатоеюностомией) является одной из наиболее часто выполняемых операций у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП), обеспечивающей эффективность, сопоставимую с другими резекционными вмешательствами (панкреатодуоденальная резекция, операция Бегера) [6, 7]. Несмотря на активное внедрение лапароскопических и роботических операций в хирургической панкреатологии, опубликованы только 4 работы, посвященные выполнению операции Фрея при помощи минимально инвазивных технологий [8—11].

Совмещение лапароскопического способа и протокола ERAS может позволить улучшить результаты хирургического лечения данной категории пациентов.

Цель исследования — изучить и оценить применение протокола ERAS при выполнении операции Фрея лапароскопическим способом.

В МКНЦ им. А.С. Логинова с августа 2012 г. по ноябрь 2017 г. 35 пациентам (22 мужчины и 13 женщин) с хроническим калькулезным панкреатитом тип C по M. Büchler [12] выполнили лапароскопическую операцию Фрея, в том числе симультанного характера — 7 пациентам. В 31 (91,2%) случае операции произведены полностью лапароскопическим способом. У 3 (8,8%) больных потребовалась конверсия доступа.

С 13-й операции пациентов вели по принятому в клинике протоколу ускоренного восстановления больных [13]. За день до операции пациенты принимали пищу, подготовку кишечника не выполняли. Вечером накануне операции и утром за 2 ч до нее пациенты выпивали 250 мл 10% глюкозы. Интраоперационно проводили профилактику гипотермии путем введения подогретых растворов и обогрева пациента. По окончании вмешательства дренаж устанавливали только к области панкреатоеюноанастомоза. Октреотид в дозировке 0,1 мг вводили на момент начала манипуляций на ПЖ и продолжали его применение в течение 2—3 дней после операции в той же дозе 3 раза в день для профилактики послеоперационного панкреатита. Назогастральный зонд удаляли перед экстубацией больного. Пациентов в 1—2-е сутки после операции переводили из реанимационного отделения, удалив мочевой и эпидуральный катетеры. С 1-х суток разрешали вставать и пить до 200 мл воды, со 2-х суток пациенты пили до 400 мл воды, с 3-х — принимали протертую пищу, с 4-х — полноценно питались. Обычно, начиная с 3-х суток после операции, отменяли инфузионную терапию. Удаление дренажа осуществляли на 2—3-е сутки после операции при невысоком уровне амилазы в отделяемом. При стандартном течении послеоперационного периода пациентов выписывали на 5—6-е сутки после оперативного вмешательства.

По мере накопления опыта (с 23-го пациента) мы модернизировали протокол ведения этой категории больных. Прием 10% раствора глюкозы заменен на 200—250 мл чая или теплой воды с добавлением 3—4 чайных ложек сахара. Мы отказались от рутинного применения октреотида, отменив его в 1-й день после операции при отсутствии признаков послеоперационного панкреатита. У ряда пациентов с выраженными фиброзными изменениями ПЖ не выполняли дренирование брюшной полости. Пациенты пили до 400 мл воды с 1-х суток, со 2-х — принимали жидкую пищу и уже с 3-х начинали полноценно питаться, что позволило отменить инфузионную терапию с 3-х суток после операции и полностью обойтись без парентерального питания.

Из анализа исключены пациенты с симультанными вмешательствами, конверсией доступа и интраоперационной коррекцией плана хирургического лечения. В исследование вошли 27 пациентов: 1-я группа — до применения протокола ускоренного восстановления больных после операции (n=11), 2-я группа — ведение по указанным протоколам (n=16). Дооперационные показатели в обеих группах приведены в табл. 1.

Продолжительность операций составила 460 (365—530) мин в 1-й группе и 420 (295—540) мин во 2-й группе, объем кровопотери — соответственно 150 (5—300) и 150 (40—700) мл, медиана продолжительности послеоперационного периода — 10 (5—25) и 6,5 (3—11) койко/дней (р=0,007).

Анализируя длительность пребывания пациентов в стационаре после вмешательства, мы разделили 2-ю группу на 2 — с применением первоначального протокола fast-track (n=6) и применением модернизированного протокола (n=10). Модернизация протокола позволила сократить послеоперационный период нахождения в стационаре c 7 (5—11) до 5 (3—9) койко/дней, однако данное уменьшение статистически не достоверно (р=0,064). Интра- и послеоперационные показатели приведены в табл. 2.

У 4 пациентов в обеих группах в послеоперационном периоде возникли осложнения (табл. 3).

Программа ERAS впервые применена в колоректальной хирургии и позволила быстрее активизировать и выписывать пациентов без увеличения количества послеоперационных осложнений [1—4]. Постепенно данная методика распространилась на другие разделы абдоминальной хирургии, в частности на хирургическую панкреатологию. В литературе [14—26] более 10 работ о применении ERAS в данной области, и в основном они посвящены использованию при панкреатодуоденальной или дистальной резекциях, и только 1 статья — об использовании концепции ускоренного восстановления больных после операции при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции [13]. Несмотря на то что результаты этих сообщений демонстрируют более быстрое восстановление пациентов без увеличения количества осложнений, внедряется эта методика медленно.

Сообщений об использовании ERAS после операции Фрея по поводу ХП нет. Между тем применение ERAS именно у пациентов с хроническим панкреатитом несет наименьшие риски и позволяет надеяться на наилучшие результаты из-за особенностей течения самого заболевания. Вследствие фиброзных изменений ткани ПЖ у этих больных редко развиваются характерные для панкреатодуоденальной резекции осложнения: панкреатическая фистула, послеоперационный панкреатит, гастростаз, кровотечение из области панкреатоеюноанастомоза. Отсутствие вмешательства на желудочно-кишечном тракте, за исключением межкишечного анастомоза, позволяет начинать раннее энтеральное питание.

Применение лапароскопических технологий при выполнении операции Фрея демонстрирует все основные преимущества, характерные для этого вида минимально инвазивной хирургии, — незначительную кровопотерю, отсутствие осложнений со стороны ран, уменьшение срока послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

Совмещение лапароскопического способа и концепции ERAS позволяет дополнительно ускорить активизацию и реабилитацию пациентов.

Несмотря на начальный опыт, представляется, что совмещение лапароскопических технологий и протокола ускоренного восстановления при выполнении операции Фрея по поводу ХП позволяет сократить продолжительность послеоперационного периода и наметить пути минимизации затрат. Очевидно, что выполнение этих операций целесообразно только в специализированных учреждениях, где накоплен необходимый опыт в хирургической панкреатологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Израилов Роман Евгеньевич — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7254-5411

Цвиркун Виктор Викторович — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-5169-2199

Алиханов Руслан Богданович — к.м.н., доцент; https://orcid.org/0000-0002-86002-514Х

Андрианов Алексей Владимирович — https://orcid.org/0000-0001-8422-5095