Ошибки диагностики внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы (ПЖ) — потенциально злокачественное заболевание, характеризующееся формированием папиллярных разрастаний протокового эпителия и избыточной секрецией муцина. Папиллярные разрастания и густой вязкий секрет являются причиной нарушения оттока панкреатического секрета, с последующим кистозным расширением протоковой системы ПЖ и развитием хронического панкреатита [1, 2]. Частота встречаемости ВПМО составляет 0,8 случая на 100 тыс. населения, а в возрасте более 70 лет достигает 10% [1, 3]. В диагностике и лечении ВПМО руководствуются критериями, принятыми на конгрессах Международной панкреатологической ассоциации (International Association of Pancreatology — IAP) в 2004 и 2010 гг. [4]. ВПМО проходит в своем развитии ряд последовательных морфологических изменений от неинвазивных форм до инвазивного рака (ВПМО карцинома). Выбор оптимальной хирургической тактики напрямую зависит от качества дооперационной диагностики, включающей КТ, МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), эндосонографию (эндоУЗИ) [4]. Специфическая особенность опухоли — возможность мульцентрического и метахронного поражения протоков ПЖ, что может являться причиной рецидива заболевания. Присоединение клинических проявлений хронического панкреатита затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент З., 67 лет, поступил в институт в 2013 г. с жалобами на периодически возникающую боль в верхних отделах живота, связанную с приемом пищи. Считает себя больным с 2008 г., когда впервые появилась указанная симптоматика. Неоднократно госпитализировался в хирургические стационары Москвы с диагнозом «обострение хронического панкреатита». В 2011 г. во время очередной госпитализации при УЗИ впервые выявлено кистозное образование головки ПЖ, которое трактовано как постнекротическая киста. Выписан с улучшением на фоне медикаментозной терапии. В марте 2012 г. в связи с рецидивом болевого синдрома выполнена КТ органов брюшной полости, по результатам которой диагностировали острый панкреатит, однако кистозное образование в области головки и жидкостное скопление в области хвоста ПЖ в протоколе исследования не указаны (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости, аксиальный срез, артериальная фаза (2012 г.). 1 — киста головки поджелудочной железы 17×37 мм; 2 — жидкостное скопление в области хвоста железы. 1 — pancreatic head cyst 17×37 mm; 2 — fluid accumulation within pancreatic tail.

В дальнейшем по-прежнему беспокоила боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи. В январе 2013 г. больной обратился в консультативное отделение института, где был обследован. При К.Т. органов брюшной полости выявлены однородные жидкостные структуры размером 25×27, 10×15 мм в головке ПЖ (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма брюшной полости, аксиальный срез, артериальная фаза (2013 г.) Киста общего желчного протока? Кистозная опухоль головки ПЖ? 25×27 мм (указано стрелкой). Cyst of the common bile duct? Cystic tumor of the pancreatic head? 25×27 mm (arrow).

С целью дифференциальной диагностики с кистой общего желчного протока выполнена МРТ с холангиопанкреатографией, которая позволила исключить связь кистозного образования с просветом общего желчного протока (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма. а — общий желчный проток, 7 мм (указано стрелкой); б — киста головки поджелудочной железы гантелевидной формы диаметром 23 мм (указано стрелкой). a — common bile duct, 7 mm (arrow); b — dumbbell-shaped cyst of pancreatic head with diameter of 23 mm (arrow).

При УЗИ ПЖ в крючковидном отростке визуализировано кистозное образование диаметром до 38 мм с присутствием гиперэхогенных мягкотканных структур по внутреннему контуру образования с наличием кровотока. ЭндоУЗИ выявило сообщение кисты с протоковой системой ПЖ, проток ПЖ шириной 3 мм (рис. 4, 5).

Рис. 4. УЗИ-картина брюшной полости: кистозное образование неправильной формы размером 38×26×31 мм.

Рис. 5. Эндосонограмма поджелудочной железы: анэхогенное образование крючковидного отростка, диаметром до 36 мм (указано двойной стрелкой).

Онкомаркеры (СЕА, СА 19−9) в пределах нормальных значений. В результате диагностирована ВПМО ПЖ 2-го типа (боковых ветвей).

C учетом прогрессивного увеличения кистозной опухоли и наличия выраженной боли, инвалидизирующей пациента, принято решение о необходимости хирургического лечения в объеме панкретодуоденальной резекции с сохранением привратника. В феврале 2013 г. пациент госпитализирован в первое абдоминальное отделение института и оперирован. В крючковидном отростке ПЖ располагалась опухоль диаметром 4 см, магистральные сосуды в опухоль не вовлечены; ширина протока ПЖ, пересеченной на уровне перешейка, составила 3 мм; панкреатический секрет, выделяемый из дистальной культи протока прозрачный, макроскопических признаков наличия муцина нет; дистальная часть железы мягкая, дольчатая. При срочном гистологическом исследовании среза железы опухолевых клеток не выявлено. Реконструктивный этап операции выполнен на одной петле тощей кишки, анастомозы сформированы рассасывающейся монофиламентной нитью 5/0. При плановом морфологическом исследовании: проток ПЖ и его ветви в области расширения выстланы высоким муцинозным эпителием, местами с наличием сосочковых и псевдососочковых структур. Гистологическая картина соответствовала ВПМО 3-го (смешанного) типа с легкой и умеренной степенью дисплазии.

В послеоперационном периоде сформировалось жидкостное скопление, которое устранено пункцией под ультразвуковым контролем. На фоне скопления жидкости в ретрогастральном пространстве возник гастростаз (тип В по ISGPS), который разрешился к исходу 5-х суток. Больной выписан на 22-е сутки после операции.

В процессе динамического диспансерного наблюдения в поликлиническом отделении института в 2015 г. обнаружено расширение протока ПЖ до 5—7 мм, однако данных за рецидив ВПМО не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Брюшная полость, аксиальный срез, артериальная фаза. Расширенный проток поджелудочной железы указан стрелкой. Компьютерная томограмма. а — через 6 мес после операции; б — через 1 год после операции; магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма; в — через 1 год после операции; г — через 2 года после операции. a — in 6 months after surgery; b — in 1 year after surgery; cholangiopancreatic MRI-scan; c — in 1 year after surgery; d — in 2 years after surgery.

Состояние пациента было удовлетворительным, жалоб не предъявлял до октября 2017 г., когда возобновилась боль в верхних отделах живота. Консультирован в институте. По данным КТ брюшной полости обнаружена панкреатическая гипертензия с расширением протока до 10 мм, заподозрено наличие карциномы (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томограмма брюшной полости, аксиальный срез, артериальная фаза, через 5 лет после операции. Проток поджелудочной железы указан стрелкой.

Ситуация расценена как рецидив ВПМО, карцинома? Больному предложено хирургическое лечение в объеме экстирпации культи ПЖ, на что получено согласие.

Операция 20.02.18. После разделения плоскостных сращений обнажена культя ПЖ и анастомозированная с ней петля тощей кишки. ПЖ незначительно уплотнена, атрофична. В области панкреатикоеюноанастомоза опухоль пальпаторно не определялась. Тощая кишка отделена от культи железы, при этом установлено, что просвет анастомоза полностью облитерирован. Произведена резекция культи ПЖ на протяжении 1,5 см. Проток П.Ж. расширен до 10 мм, в просвете прозрачный панкреатический секрет. При срочном гистологическом исследовании резецированной части железы элементов опухоли не выявлено. Интраоперационная ситуация расценена как стриктура панкреатикоеюноанастомоза. Произведено реанастомозирование протока культи ПЖ с тощей кишкой рассасывающейся монофиламентной нитью 5/0.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Диагностика ВПМО является сложной задачей. В соответствии с международными рекомендациями предоперационное обследование ВПМО требует комплексных диагностических мероприятий, включающих КТ с внутривенным контрастированием, МРТ с МРХПГ, УЗИ, в том числе эндоУЗИ [5]. Помимо выявления самой опухоли на дооперационном этапе, необходима дифференциальная диагностика ее различных типов, что в значимой степени определяет тактику лечения.

В зависимости от локализации опухоли выделяют 3 типа: 1-й — ВПМО, или главного протока ПЖ (main duct IPMN, MD-IPMN), 2-й — ВПМО боковых ветвей протока ПЖ (brunch duct IPMN, BD-IPMN), 3-й — смешанный. Основным критерием ВПМО 1-го типа при лучевых методах исследования является локальное или диффузное расширение главного протока ПЖ более 5 мм при отсутствии других причин обструкции. В соответствии с согласительными рекомендациями, расширение протока ПЖ в пределах 5—9 мм вызывает подозрение на наличие малигнизации, а его расширение более 10 мм является признаком высокого риска злокачественной трансформации [4]. Кроме того, к признакам ВПМО-карциномы относят размеры солидного компонента более 3 см, утолщение стенок кисты, кальцинаты в структуре опухоли, признаки билиарной гипертензии и инвазии в соседние органы. При ВПМО 1-го типа ввиду высокой (60%) вероятности малигнизации рекомендуется агрессивная хирургическая тактика [4].

ВПМО 2-го типа характеризуется наличием кист, исходящих из боковых ветвей протока ПЖ [4—7]. Появление клинической симптоматики в виде рецидивирующего болевого синдрома вследствие обструкции протока ПЖ папиллярными разрастаниями является признаком возможной злокачественной трансформации опухоли. Пациенты с ВПМО 2-го типа размером до 3 см при отсутствии клинических проявлений требуют динамического наблюдения. Частота злокачественной трансформации ВПМО 2-го типа достигает 24,4%, в связи с чем при увеличении размера опухоли или возникновении клинических проявлений следует решать вопрос о хирургическом лечении [4, 5]. S. Fritz и соавт. [5] представили сводные результаты хирургического лечения 512 больных ВПМО, у 29% из них до операции предполагалась ВПМО 2-го типа, однако по результатам срочного гистологического исследования было обнаружено вовлечение в опухолевый процесс и протока ПЖ (3-й тип опухоли), что потребовало выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Данные литературы свидетельствуют о 5-летней выживаемости 80—100% больных, оперированных по поводу неинвазивных форм ВПМО [8—13]. Вследствие мультифокального характера заболевания велик риск рецидива ВПМО даже после выполнения R0-резекции. Так, S. Hirono и соавт. [11] указывают на рецидив в 21,8% случаев после оперативного лечения ВПМО. В отличие от неинвазивных форм, ВПМО-карцинома характеризуется злокачественным течением с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и отдаленным метастазированием. В связи с этим оперированные пациенты с инвазивными формами ВПМО нуждаются в послеоперационном ведении в соответствии с онкологическими принципами, установленными для пациентов с протоковой аденокарциномой П.Ж. Ряд исследований [9, 10, 14—16] указывает на увеличение доли пятилетней общей выживаемости среди пациентов, получающих адьювантную химиотерапию. Оперированные пациенты также нуждаются в регулярном послеоперационном контроле. В соответствии с международными рекомендациями пациент должен проходить плановую КТ/МРТ каждые 6 мес в 1-й год после операции, затем через 2, 3, 5 лет и более после операции [3]. При наличии признаков, не позволяющих исключить рецидив опухоли, необходимо склоняться в пользу хирургического вмешательства [6, 7, 11, 17].

Таким образом, описанное клиническое наблюдение демонстрирует неоправданно длительное консервативное лечение больного ВПМО из-за ошибочного диагноза хронического панкреатита. Возникшая через 5 лет после ПДР стриктура панкреатикоеюноанастомоза была расценена как рецидив опухоли, однако правильная трактовка диагноза во время повторной операции позволила избежать экстирпации культи ПЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The author s declare n conflicts of interest.

Сведения об авторах

Горин Д.С. — e-mail: davidc83@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6452-4458

Захарова М.А. — e-mail: zakharova_mari@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9095-7660

Смирнов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3897-8306

Кригер А.Г. — e-mail: kriger@ixv.ru, https://orcid.org/0000-0003-4539-9943

Горин Д.С., Захарова М.А., Смирнов А.В., Кригер А.Г. Ошибки диагностики внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;2:96-100. https://doi.org/10.17116/hirurgia201902196