Выделяют две поверхности печени — диафрагмальную и висцеральную. В норме печень полностью покрыта брюшиной, за исключением ее задневерхней части, которая имеет область, не покрытую брюшиной. Брюшина, окружающая печень, переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок, которые фиксируют печень в правом поддиафрагмальном пространстве и наряду с внутрибрюшным давлением выполняют поддерживающую функцию. Одной из таких связок, идущей к диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости, является серповидная, или подвешивающая, связка (lig. falciforme s. suspensorium hepatis), представляющая собой два слоя брюшины [6]. Эта связка условно делит печень по диафрагмальной поверхности на правую и левую доли, проходит в сагиттальном направлении в виде паруса от диафрагмы к верхней поверхности печени, сзади lig. falciforme hepatis соединяется с венечной связкой (lig. coronarium hepatis), спереди от lig. falciforme hepatis расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) [4]. По данным B. Martin и R. Tudor [27], lig. falciforme hepatis условно делится на две части — мембранозную и жировую (рис. 1).

Lig. teres hepatis расположена в жировой части свободного края lig. falciforme hepatis. Согласно исследованиям П.А. Шелехова и соавт. [9], lig. teres hepatis, начинаясь от пупка, на протяжении 7±2 см располагается под апоневрозом внебрюшинно и строго по срединной линии. Ширина связки на этом участке составляет 1,5±0,5 см, далее связка отклоняется вправо от срединной линии, покрывается брюшиной с трех сторон (верхняя ее часть переходит в lig. falciforme hepatis) и направляется к воротам печени. При ультразвуковом исследовании [2] возможна визуализация интрапеченочной части lig. teres hepatis (линейной в продольном, округлой гиперэхогенной структуры при косом сканировании), проходящей косо в краниокаудальном направлении снизу вверх в паренхиме печени (рис. 2),

Анатомические вариации печени, желчного пузыря могут быть причиной интра- и послеоперационных осложнений, однако такие случаи довольно редки. Описаны различные варианты строения печени, вырезок [11, 22] вплоть до раздельного расположения правой и левой доли печени [5] и отсутствия fissura lig. teres hepatis, что, по данным авторов, выявлено в 1,81—5—6,6% всех аномалий печени [12, 28], однако аномалий строения lig. falciforme hepatis при этом не было отмечено.

Согласно делению lig. falciforme hepatis на мембранозную и жировую части [27], возможно два варианта (группы) патологических изменений связки. Первой группой (А) будут изменения мембранозной части (ее дефекты), второй группой (В) — изменения жировой части (перекрут ее части с некрозом) [26, 29, 32]. Возможны сочетанные изменения (С): при травматических повреждениях передней брюшной стенки и сопутствующей травме lig. falciforme hepatis — кровоизлияния в связку, ее отслойка, надрыв/отрыв и комбинация этих повреждений в различных сочетаниях [1], при гипертрофии левой доли, гипотрофии правой доли — девиация расположения (более горизонтально) и удлинение lig. falciforme hepatis [7] (рис. 3).

Изменения мембранозной части lig. falciforme hepatis можно условно разделить на несколько подгрупп. Первая подгруппа (А1) — врожденные дефекты и/или агенезии lig. falciforme hepatis возможны в сочетании с другими врожденными пороками развития органов брюшной полости, что диагностируется в неонатальном периоде [14]. При отсутствии других врожденных пороков развития возможен изолированный дефект lig. falciforme hepatis без других врожденных пороков развития (А2). В этих случаях бывает внутреннее ущемление органов брюшной полости в имеющимся дефекте [33]. Это осложнение встречается как в раннем [19], так и в более позднем возрасте [13, 18, 20, 25] крайне редко и составляет 0,8% всех внутренних грыж [3, 8]. Отдельно следует отметить возможность ущемления внутренних органов не только во врожденном дефекте серповидной связки [31], но и в ятрогенном (А3) (рис. 4),

Заподозрить наличие дефекта мембранозной части lig. falciforme hepatis можно лишь при наличии соответствующей симптоматики ущемления внутреннего органа, особенно после лапароскопии с введением троакара в эпигастральной области [17]. Имеющийся перекрут/некроз жировой части lig. falciforme hepatis также характеризуется особенностями клинического течения [29]. Инструментальные методы диагностики этих состояний включают КТ [26, 31], УЗИ [21, 24]. Однако в отличие от патологических изменений жировой части lig. falciforme hepatis, которые могут быть визуализированы с помощью дооперационных инструментальных методов исследований, дефект мембранозной части lig. falciforme hepatis можно обнаружить только по косвенным параметрам — наличию в этой области петли кишки, сальника с признаками воспаления или ущемления.

Авторы обычно ссылаются на интраоперационные данные — обнаружение треугольного дефекта lig. falciforme hepatis [8] размером от нескольких миллиметров [15] до 2,5—3 см [10, 18]. В литературе мы не встретили описания дефекта lig. falciforme hepatis более 4 см. При ущемлении внутренних органов в «окне» серповидной связки имеют место высокая летальность (до 12% [17]), определенные сложности дооперационной диагностики, невозможна инструментальная визуализация дефекта непосредственно мембранозной части lig. falciforme hepatis. В связи с этим важно установить возможность выявления дефекта связки и/или обнаружения специфических признаков, которые помогли бы заподозрить его в случае отсутствия клинических проявлений с целью информирования пациента об имеющейся у него такой особенности. Кроме того, это также необходимо для учета такого факта у конкретного пациента при дифференциальной диагностике причин боли в животе.

Цель исследования — оценка возможности неинвазивной диагностики крайне редкого случая обширного трапециевидного дефекта lig. falciforme hepatis.

У 2 ранее не оперированных на органах брюшной полости пациентов был выявлен большой трапециевидный дефект lig. falciforme hepatis, при этом в одном наблюдении верифицировано значительное увеличение размеров fissura lig. teres hepatis, в другом — значительное их уменьшение.

Приводим наблюдения.

1. Больной С., 15 лет, обратился по скорой помощи в связи с болью в животе, при поступлении был установлен диагноз «острый аппендицит». Во время лапароскопической аппендэктомии и ревизии органов брюшной полости выявлен трапециевидный дефект мембранозной части lig. falciforme hepatis протяженностью 4,5 см (рис. 5).

Fissura lig. teretis выражена значительно и расположена выше края печени. Отсутствует жировая ткань как вокруг lig. teres hepatis, так и в области жировой части lig. falciforme hepatis. Lig. teres hepatis расположена типично, патологических изменений внутренних органов, за исключением деструктивного аппендицита, нет, врожденных заболеваний органов брюшной полости не выявлено. Печень обычных формы и расположения, особенностей строения правой и левой доли не выявлено. При дополнительном сборе анамнеза установлено, что антенатальный и неонатальный периоды протекали без особенностей, травм передней брюшной стенки в анамнезе не было.

2. Больная Н., 42 лет, обратилась в связи с необходимостью проведения планового оперативного лечения желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Во время лапароскопической холецистэктомии выявлен трапециевидный дефект мембранозной части lig. falciforme hepatis протяженностью 4,3 см (рис. 6).

Учитывая большой дефект мембранозной части lig. falciforme hepatis при отсутствии жировой части в обоих наблюдениях, увеличение размера fissura lig. teretis и типичное расположение lig. teres hepatis в первом наблюдении, а также наличие жировой части lig. falciforme hepatis, уменьшение размеров fissura lig. teretis и особенности расположения lig. teres hepatis во втором наблюдении, в послеоперационном периоде выполнили ультразвуковое исследование с прицельным осмотром lig. teres hepatis, fissura lig. teretis и lig. falciforme hepatis для поиска специфических сонографических признаков, позволяющих заподозрить наличие у пациентов этих особенностей.

При выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования на аппарате Aloka Pro-sound 6 линейным и конвексным датчиком в В-режиме в обоих наблюдениях остатков мембранозной части lig. falciforme hepatis, а также ее дефекта не обнаружено; печень обычных формы и строения, в ее паренхиме визуализирована lig. teres hepatis (линейная в сагиттальной плоскости и округлая в поперечном срезе гиперэхогенная структура, проходящая от ворот печени по направлению к пупку) 3—4 мм в диаметре, окруженная неизмененной паренхимой со всех сторон.

В первом наблюдении в положении пациента лежа во время сонографического исследования внепеченочная часть lig. teres hepatis диаметром 3,5 мм, на протяжении 3,2 см находится в брюшной полости, затем расположена под апоневрозом внебрюшинно на протяжении 5,3 см. Во втором наблюдении лоцирован участок жировой ткани на месте жировой части lig. falciforme hepatis; внепеченочная часть lig. teres hepatis диаметром 4,3 мм, на протяжении 6,1 см находится в брюшной полости, затем расположена под апоневрозом внебрюшинно на протяжении 2,5 см (рис. 7).

Таким образом, дефект мембранозной части lig. falciforme hepatis является крайне редким вариантом строения связочного аппарата печени. Возможно сочетание анатомических особенностей строения печени и ее связочного аппарата: дефект lig. falciforme hepatis как со значительным увеличением, так и с уменьшением fissura lig. teres hepatis, а также с различным расположением внепеченочной части lig. teres hepatis в брюшной полости. Попытка визуализации дефекта мембранозной части lig. falciforme hepatis во время выполнения трансабдоминального ультразвукового исследования в обоих наблюдениях оказалась безрезультатной, специфических сонографических признаков дефекта серповидной связки не выявлено.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vozlublenniy@gmail.com