Васильченко Е.М.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Цой В.К.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Дедикова Т.Н.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Баранов А.И.

НГИУВ, Новокузнецк;
городская больница №1, Прокопьевск

Золоев Д.Г.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Золоев Г.К.

Отделение сосудистой хирургии Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социальной защиты

Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика

Авторы:

Васильченко Е.М., Цой В.К., Дедикова Т.Н., Баранов А.И., Золоев Д.Г., Золоев Г.К.

Подробнее об авторах

Просмотров: 6941

Загрузок: 76


Как цитировать:

Васильченко Е.М., Цой В.К., Дедикова Т.Н., Баранов А.И., Золоев Д.Г., Золоев Г.К. Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):50‑55.
Vasilchenko EM, Tsoy VK, Dedikova TN, Baranov AI, Zoloyev DG, Zoloev GK. Critical ischemia of hip stump. Incidence, clinical significance and diagnosis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(8):50‑55. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018850

Рекомендуем статьи по данной теме:
Трав­ма­ти­чес­кие пов­реж­де­ния ди­аф­раг­мы у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):64-68
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка кок­ци­диоидо­ми­ко­за, ма­ни­фес­ти­ро­ван­но­го пе­ри­фе­ри­чес­ким об­ра­зо­ва­ни­ем лег­ко­го. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):77-85
Ре­зуль­та­ты ин­ва­зив­ной ди­аг­нос­ти­ки пер­вич­ных зло­ка­чес­твен­ных опу­хо­лей кос­тей та­за. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):9-14
Анес­те­зи­оло­ги­чес­кое обес­пе­че­ние взрос­лых па­ци­ен­тов в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(2):6-31
Дол­гос­роч­ный ка­там­нез взрос­лых па­ци­ен­тов с эпи­леп­си­ей с эпи­леп­ти­чес­ким ста­ту­сом или се­рий­ны­ми прис­ту­па­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):63-68
Ал­го­рит­мы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­фа­гии у па­ци­ен­тов пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):100-107
Наш опыт ле­че­ния врож­ден­ных на­заль­ных сре­дин­ных ге­те­ро­то­пий у де­тей и об­зор так­тик ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(2):28-32
По­ли­поз­ный ри­но­си­ну­сит как пер­вый этап в раз­ви­тии эози­но­филь­но­го гра­ну­ле­ма­то­за с по­ли­ан­ги­итом. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(2):157-166
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252

Ампутация конечности нередко остается единственно возможным способом спасения пациента [1]. По мнению Ю.В. Белова, «ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос ― либо конечность, либо жизнь больного» [2]. Вместе с тем медико-социальные последствия «большой ампутации», в первую очередь, ампутации бедра, остаются крайне тяжелыми; послеоперационная летальность достигает 25% [3], а 50% порог смертности отмечается уже через 1,5 года [4].

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является прогрессирование артериальной недостаточности сохраненного сегмента конечности; различным аспектам его изучения посвящено немало работ [5―7]. Однако возникновение критической ишемии культи бедра (КИКБ) наблюдается и в более поздние сроки, иногда через несколько лет после ампутации бедра [3, 8]. Тем не менее это тяжелое заболевание с крайне негативным прогнозом [3, 8] остается практически неизученным. В современной литературе имеются лишь единичные сведения о клинической картине и лечении ишемии культи бедра, возникшей в отдаленном периоде после ампутации [3, 8, 9].

Цель настоящей работы ― изучить частоту возникновения и факторы, оказывающие влияние на 5-летнюю выживаемость больных после ампутации, особенности клинической картины и диагностики ишемии культи бедра.

Материал и методы

Обследованы 1287 больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), имеющих постампутационную культю бедра, госпитализированных в клинику для проведения лечебных или реабилитационных мероприятий в период 1997―2015 гг. Критериями включения в выборку служили указания в медицинских документах сведений о том, что причиной ампутации бедра являлись атеросклероз аорты или артерий конечностей (I70.0, I70.2 по международной классификации болезней ― МКБ), сахарный диабет с нарушениями кровообращения (Е10.5, Е11.5 по МКБ), облитерирующий тромбангиит (I73.1 по МКБ). Других ограничений включения в выборку намеренно не вводили.

Изучение частоты возникновения ишемии культи бедра в отдаленном периоде после трансфеморального усечения конечности (позднее 3 мес после ампутации) проведено в группе больных с ампутациями бедра (283 пациента, 310 оперированных конечностей), выполненными в клинике Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с 1998 по 2013 г.

Для изучения влияния ишемии культи бедра на показатели 5-летней выживаемости после ампутации бедра из 283 больных отобраны пациенты ― жители Новокузнецка, поскольку в этой выборке можно установить сведения о смертности в отдаленном периоде после операции по данным Кустового медицинского информационно-аналитического центра Управления здравоохранения администрации Новокузнецка (КМИАЦ). Основную группу составили 11 больных с признаками ишемии культи бедра ― все мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета. Соответственно в группу сравнения из 283 пациентов были отобраны жители Новокузнецка ― мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета и без признаков ишемии культи бедра. Этим критериям соответствовали 53 пациента.

Для изучения клинического течения ишемии культи бедра из числа 1287 пациентов с культей бедра сформирована группа из 50 больных с признаками ишемии культи, возникшими позднее 3 мес после трансфеморального усечения конечности. В качестве критериев ишемии служили длительно существующий болевой синдром в покое, требующий аналгезии, или прогредиентно протекающий язвенно-некротический процесс в области культи на фоне окклюзирующего поражения подвздошных артерий, по данным клинического и инструментального исследования (отсутствие пальпаторно определяемого пульса под паховой складкой, подтверждение наличия окклюзий или гемодинамически значимых стенозов аортоподвздошного сегмента, по данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий или контрастной ангиографии). В качестве дополнительных критериев использовали показатели уровня миоглобина в крови более 512 нг/мл (при нормальных значениях ― до 64 нг/мл), наличие признаков ишемической деструкции тканей культи при их исследовании после реампутации.

Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcPO2) в 2 точках по передней и задней поверхности культи проведено у 21 больного с клиническими признаками ишемии культи (основная группа) и 114 ― с ЗПА без признаков ишемии культи (группа сравнения).

Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное значение и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в 2 независимых выборках использовался критерий χ2 Пирсона. Анализ выживаемости проводили путем построения «таблиц дожития» в следующих временных интервалах: 0―1 мес, 1―3 мес, 3―6 мес, 6―9 мес, 9―12 мес, 12―18 мес, 18―24 мес, 24―30 мес, 30―36 мес, 36―42 мес, 42―48 мес, 48―54 мес, 54―60 мес. Вероятность наступления изучаемого события (смерти) определена на конец каждого временного интервала. Статистическая значимость отличий показателей выживаемости между группами определялась с помощью log-rank теста на конец периодов наблюдения 0―1 мес, 9―12 мес, 18―24 мес, 30―36 мес, 54―60 мес. Нулевую гипотезу отвергали при уровне статистической значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди 283 больных, которым выполнена ампутация 310 конечностей, хроническая ишемия культи в отдаленном периоде после усечения бедра возникла у 16 (5,7%) пациентов (16 усеченных конечностей, 5,2%). В 3 случаях признаки ишемии культи возникли в течение 3―6 мес, в 6 случаях ― в течение 6―12 мес, у 5 больных ― в течение 12―24 мес, у 2 пациентов ― через 24 и более мес после трансфеморальной ампутации.

На основе анализа результатов 3823 «больших ампутаций» показано, что в течение первого года после операции гнойно-некротические поражения культи возникали в раннем (до 30 дней) и позднем (31―365 дней) послеоперационном периоде соответственно в 13 и 10% случаев [10]. Хотя указанное исследование отличается от проведенного нами по ряду признаков ― временным параметрам раннего и позднего послеоперационного периодов, объекту исследования (ампутация как бедра, так и голени, все виды гнойных и трофических нарушений независимо от их генеза), ― его результаты в значительной мере согласуются с полученными нами данными.

Хроническая ишемия культи бедра является крайне тяжелым заболеванием. Обширность и локализация некроза тканей нередко не оставляют шанса для оказания эффективной помощи пациенту, что наглядно демонстрируют описания отдельных клинических случаев [3, 8, 9].

Как видно из данных проведенных исследований, в течение 5-летнего периода после ампутации бедра в группе пациентов с КИКБ умерли 10 из 11 больных в сроки от 9 до 48 мес после ампутации. Среди 53 больных без признаков ишемии культи установлены 24 случая летальных исходов в период от 9 до 60 мес после ампутации. Показатели выживаемости после проведения трансфеморальной ампутации конечности к концу 5-летнего периода наблюдения в группе больных с ишемией культи оказались в 6 раз ниже, чем среди пациентов без признаков ишемии культи, составив 9,1 и 54,7% соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей 5-летней выживаемости после трансфеморальной ампутации больных с возникшей ишемией культи бедра или без нее в течение периода наблюдения.

Анализ клинических проявлений ишемии культи проведен в группе из 50 пациентов. Ишемия III степени верифицирована у 9 (18,0%) больных, IV ― у 41 (82,0%).

В диагностике КИКБ следует руководствоваться принципом, сформулированным в современных международных и отечественных рекомендациях [1, 11]. Согласно TASCII, термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанными с обоснованно подтвержденным поражением артерий конечности [1]. Таким образом, определен приоритет клинических симптомов в отношении верификации КИКБ.

Вместе с тем культя конечности является новым органом как в функциональном, так и в анатомо-физиологическом отношении [3, 12], в то время как современные подходы к оценке тяжести артериальной недостаточности и принципы диагностики определены применительно к сохраненной (неусеченной) конечности и не в полной мере могут быть отнесены к верификации ишемии культи. Это относится к вопросам дифференциальной диагностики. В частности, ряд заболеваний, с которыми в соответствии с существующими рекомендациями [1] следует проводить дифференциальную диагностику, такие как подагра, ревматоидный артрит, пальцевая неврома, плантарный фасциит, вообще не имеют отношения к заболеванию артерий культи. Напротив, существует широкий перечень специфических патологических процессов ― пороков и болезней ампутационной культи [12, 13], которые могут служить причинами дефектов мягких тканей и болевого синдрома в культе.

В таблице

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ишемии культи бедра с наиболее частыми пороками и болезнями культи
приведены причины и характер болевого синдрома при некоторых видах пороков и болезней культи, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ишемии культи бедра III степени.

Клиническая картина ишемических язв и некроза культи бедра, возникающих в поздние сроки после трансфеморальной ампутации, достаточно характерна. Как правило, отмечается сухой некроз, имеющий отчетливую демаркационную линию; даже при его большом размере перифокальное воспаление выражено незначительно. При дифференциальной диагностике особое значение имеют некрозы в области торца культи, обусловленные дефицитом мягких тканей, их чрезмерным натяжением и травматизацией поршневыми движениями выступающего опила бедренной кости; необходимо оценивать состояние трофики и кровоснабжения окружающих тканей. Дефекты мягких тканей культи, обусловленные другими причинами, существенной сложности для дифференциальной диагностики не представляют.

Различные хирургические вмешательства выполнены у 6 из 24 больных с пороками и болезнями культи: 3 реампутации по поводу выстоящего опила кости, 2 иссечения невромы и травмоида с некрозом кожи (раны зажили первичным натяжением), у 1 больного после вскрытия абсцесса в области торца культи рана заживала вторичным натяжением, течение послеоперационного периода было гладким. В ряде случаев при наличии кожных дефектов хирургического вмешательства не потребовалось, больные лечились консервативно.

Напротив, ишемический язвенно-некротический процесс плохо поддается консервативному лечению. Нередки случаи его рецидива после выполненной реампутации или некрэктомии. Среди 28 больных, которым выполнена реампутация бедра в качестве основного метода лечения, в 11 (39,3%) случаях уже в первые 3 мес после операции потребовалось повторное вмешательство, еще у 7 (25,0%) пациентов возникла несостоятельность швов послеоперационной раны, хотя реоперация по тем или иным причинам не проводилась. Нередко язвы и некрозы сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Значительные трудности представляет и гемодинамическое подтверждение КИКБ. Применение общепринятых критериев ― показателей лодыжечного или пальцевого давления [1, 11] ― в данном случае неприемлемо, а в отношении показателей TcPO2 ― не определены пороговые значения. В основной группе в 20 из 21 (95,2%) случая показатель TcPO2 был ниже 20 мм рт.ст. в обеих точках исследования. Среди пациентов группы сравнения показатель TcPO2 был ниже пороговых у 23 из 114 (20,2%) больных; p<0,05 по отношению к показателям у больных с ишемией культи бедра. Полученные данные позволяют рекомендовать исследование показателей TcPO2 в соответствии с указанными выше параметрами в качестве гемодинамических причин КИКБ.

Для иллюстрации результатов исследования приводим ряд клинических примеров.

Больной М., 59 лет, страдает атеросклерозом, ампутационные культи обеих бедер, ишемия культи левого бедра III степени. Наличие ЗПА и тяжелой артериальной недостаточности подтверждено данными дуплексного сканирования артерий и низкими показателями ТсРО2 ― 4,0 по передней и 7,0 мм рт.ст. ― по задней поверхности культи. На рис. 2 видны

Рис. 2. Фотография культи бедра больной М., 59 лет.
точечные дефекты кожи по медиальной поверхности культи, однако выраженных некрозов или трофических язв еще нет. Кожные покровы культи бледные с багрово-цианотичными пятнами.

Больная П., 60 лет, имеет ампутационные культи обеих бедер, ишемия IV степени культи левого бедра. Поступила в клинику с небольшой трофической язвой в области торца культи, возникшей через 6 лет после выполненной трансфеморальной ампутации. Пациентку наблюдали в течение 49 мес, за это время она перенесла 4 реоперации (2 некрэктомии, 2 полноценные реампутации). Наличие тяжелой артериальной недостаточности подтверждено низкими значениями ТсРО2 ― 5,0 мм рт.ст. по передней поверхности культи, 15,0 мм рт.ст. ― по задней. Через 49 мес после первого обращения в клинику по поводу ишемии культи бедра больная умерла (рис. 3).

Рис. 3. Фотография культи бедра больной П., 60 лет.

Больная Л., 54 лет, с диагнозом сахарный диабет 2-го типа с нарушениями периферического кровообращения, ампутационная культя ее левого бедра имеет порок в виде втянутого послеоперационного рубца, дефицита мягких тканей культи, выстоящего опила бедренной кости, с некрозом мягких тканей в области торца культи. Указанные дефекты стали причиной трофических нарушений и выраженного болевого синдрома, потребовавшего длительного применения наркотических анальгетиков. Однако клиническая картина указывала на неишемический генез болей и существующего некроза мягких тканей культи. Это подтверждено данными исследования ТсРО2, по передней поверхности культи ― 35,0 мм рт.ст., по задней ― 40,0 мм рт.ст. Раневой процесс хорошо поддавался консервативному лечению, и в течение 2 мес рана полностью зажила вторичным натяжением (рис. 4).

Рис. 4. Фотография культи бедра больной Л., 54 лет.

Таким образом, ишемия культи в позднем периоде после ампутации бедра является не частым, но тяжелым патологическим процессом, непосредственно угрожающим жизни пациентов и снижающим показатели 5-летней выживаемости больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zoloevdnk@ya.ru; https://doi.org/0000-0002-8227-0500

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.