Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Васильченко Е.М.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Цой В.К.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Дедикова Т.Н.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Баранов А.И.

НГИУВ, Новокузнецк;
городская больница №1, Прокопьевск

Золоев Д.Г.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новокузнецк, Россия

Золоев Г.К.

Отделение сосудистой хирургии Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социальной защиты

Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика

Авторы:

Васильченко Е.М., Цой В.К., Дедикова Т.Н., Баранов А.И., Золоев Д.Г., Золоев Г.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 50‑55

Просмотров: 3388

Загрузок: 34

Как цитировать:

Васильченко Е.М., Цой В.К., Дедикова Т.Н., Баранов А.И., Золоев Д.Г., Золоев Г.К. Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):50‑55.
Vasilchenko EM, Tsoy VK, Dedikova TN, Baranov AI, Zoloyev DG, Zoloev GK. Critical ischemia of hip stump. Incidence, clinical significance and diagnosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):50‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018850

?>

Ампутация конечности нередко остается единственно возможным способом спасения пациента [1]. По мнению Ю.В. Белова, «ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос ― либо конечность, либо жизнь больного» [2]. Вместе с тем медико-социальные последствия «большой ампутации», в первую очередь, ампутации бедра, остаются крайне тяжелыми; послеоперационная летальность достигает 25% [3], а 50% порог смертности отмечается уже через 1,5 года [4].

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является прогрессирование артериальной недостаточности сохраненного сегмента конечности; различным аспектам его изучения посвящено немало работ [5―7]. Однако возникновение критической ишемии культи бедра (КИКБ) наблюдается и в более поздние сроки, иногда через несколько лет после ампутации бедра [3, 8]. Тем не менее это тяжелое заболевание с крайне негативным прогнозом [3, 8] остается практически неизученным. В современной литературе имеются лишь единичные сведения о клинической картине и лечении ишемии культи бедра, возникшей в отдаленном периоде после ампутации [3, 8, 9].

Цель настоящей работы ― изучить частоту возникновения и факторы, оказывающие влияние на 5-летнюю выживаемость больных после ампутации, особенности клинической картины и диагностики ишемии культи бедра.

Материал и методы

Обследованы 1287 больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), имеющих постампутационную культю бедра, госпитализированных в клинику для проведения лечебных или реабилитационных мероприятий в период 1997―2015 гг. Критериями включения в выборку служили указания в медицинских документах сведений о том, что причиной ампутации бедра являлись атеросклероз аорты или артерий конечностей (I70.0, I70.2 по международной классификации болезней ― МКБ), сахарный диабет с нарушениями кровообращения (Е10.5, Е11.5 по МКБ), облитерирующий тромбангиит (I73.1 по МКБ). Других ограничений включения в выборку намеренно не вводили.

Изучение частоты возникновения ишемии культи бедра в отдаленном периоде после трансфеморального усечения конечности (позднее 3 мес после ампутации) проведено в группе больных с ампутациями бедра (283 пациента, 310 оперированных конечностей), выполненными в клинике Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с 1998 по 2013 г.

Для изучения влияния ишемии культи бедра на показатели 5-летней выживаемости после ампутации бедра из 283 больных отобраны пациенты ― жители Новокузнецка, поскольку в этой выборке можно установить сведения о смертности в отдаленном периоде после операции по данным Кустового медицинского информационно-аналитического центра Управления здравоохранения администрации Новокузнецка (КМИАЦ). Основную группу составили 11 больных с признаками ишемии культи бедра ― все мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета. Соответственно в группу сравнения из 283 пациентов были отобраны жители Новокузнецка ― мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета и без признаков ишемии культи бедра. Этим критериям соответствовали 53 пациента.

Для изучения клинического течения ишемии культи бедра из числа 1287 пациентов с культей бедра сформирована группа из 50 больных с признаками ишемии культи, возникшими позднее 3 мес после трансфеморального усечения конечности. В качестве критериев ишемии служили длительно существующий болевой синдром в покое, требующий аналгезии, или прогредиентно протекающий язвенно-некротический процесс в области культи на фоне окклюзирующего поражения подвздошных артерий, по данным клинического и инструментального исследования (отсутствие пальпаторно определяемого пульса под паховой складкой, подтверждение наличия окклюзий или гемодинамически значимых стенозов аортоподвздошного сегмента, по данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий или контрастной ангиографии). В качестве дополнительных критериев использовали показатели уровня миоглобина в крови более 512 нг/мл (при нормальных значениях ― до 64 нг/мл), наличие признаков ишемической деструкции тканей культи при их исследовании после реампутации.

Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcPO2) в 2 точках по передней и задней поверхности культи проведено у 21 больного с клиническими признаками ишемии культи (основная группа) и 114 ― с ЗПА без признаков ишемии культи (группа сравнения).

Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное значение и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в 2 независимых выборках использовался критерий χ2 Пирсона. Анализ выживаемости проводили путем построения «таблиц дожития» в следующих временных интервалах: 0―1 мес, 1―3 мес, 3―6 мес, 6―9 мес, 9―12 мес, 12―18 мес, 18―24 мес, 24―30 мес, 30―36 мес, 36―42 мес, 42―48 мес, 48―54 мес, 54―60 мес. Вероятность наступления изучаемого события (смерти) определена на конец каждого временного интервала. Статистическая значимость отличий показателей выживаемости между группами определялась с помощью log-rank теста на конец периодов наблюдения 0―1 мес, 9―12 мес, 18―24 мес, 30―36 мес, 54―60 мес. Нулевую гипотезу отвергали при уровне статистической значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди 283 больных, которым выполнена ампутация 310 конечностей, хроническая ишемия культи в отдаленном периоде после усечения бедра возникла у 16 (5,7%) пациентов (16 усеченных конечностей, 5,2%). В 3 случаях признаки ишемии культи возникли в течение 3―6 мес, в 6 случаях ― в течение 6―12 мес, у 5 больных ― в течение 12―24 мес, у 2 пациентов ― через 24 и более мес после трансфеморальной ампутации.

На основе анализа результатов 3823 «больших ампутаций» показано, что в течение первого года после операции гнойно-некротические поражения культи возникали в раннем (до 30 дней) и позднем (31―365 дней) послеоперационном периоде соответственно в 13 и 10% случаев [10]. Хотя указанное исследование отличается от проведенного нами по ряду признаков ― временным параметрам раннего и позднего послеоперационного периодов, объекту исследования (ампутация как бедра, так и голени, все виды гнойных и трофических нарушений независимо от их генеза), ― его результаты в значительной мере согласуются с полученными нами данными.

Хроническая ишемия культи бедра является крайне тяжелым заболеванием. Обширность и локализация некроза тканей нередко не оставляют шанса для оказания эффективной помощи пациенту, что наглядно демонстрируют описания отдельных клинических случаев [3, 8, 9].

Как видно из данных проведенных исследований, в течение 5-летнего периода после ампутации бедра в группе пациентов с КИКБ умерли 10 из 11 больных в сроки от 9 до 48 мес после ампутации. Среди 53 больных без признаков ишемии культи установлены 24 случая летальных исходов в период от 9 до 60 мес после ампутации. Показатели выживаемости после проведения трансфеморальной ампутации конечности к концу 5-летнего периода наблюдения в группе больных с ишемией культи оказались в 6 раз ниже, чем среди пациентов без признаков ишемии культи, составив 9,1 и 54,7% соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей 5-летней выживаемости после трансфеморальной ампутации больных с возникшей ишемией культи бедра или без нее в течение периода наблюдения.

Анализ клинических проявлений ишемии культи проведен в группе из 50 пациентов. Ишемия III степени верифицирована у 9 (18,0%) больных, IV ― у 41 (82,0%).

В диагностике КИКБ следует руководствоваться принципом, сформулированным в современных международных и отечественных рекомендациях [1, 11]. Согласно TASCII, термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанными с обоснованно подтвержденным поражением артерий конечности [1]. Таким образом, определен приоритет клинических симптомов в отношении верификации КИКБ.

Вместе с тем культя конечности является новым органом как в функциональном, так и в анатомо-физиологическом отношении [3, 12], в то время как современные подходы к оценке тяжести артериальной недостаточности и принципы диагностики определены применительно к сохраненной (неусеченной) конечности и не в полной мере могут быть отнесены к верификации ишемии культи. Это относится к вопросам дифференциальной диагностики. В частности, ряд заболеваний, с которыми в соответствии с существующими рекомендациями [1] следует проводить дифференциальную диагностику, такие как подагра, ревматоидный артрит, пальцевая неврома, плантарный фасциит, вообще не имеют отношения к заболеванию артерий культи. Напротив, существует широкий перечень специфических патологических процессов ― пороков и болезней ампутационной культи [12, 13], которые могут служить причинами дефектов мягких тканей и болевого синдрома в культе.

В таблице

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ишемии культи бедра с наиболее частыми пороками и болезнями культи
приведены причины и характер болевого синдрома при некоторых видах пороков и болезней культи, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ишемии культи бедра III степени.

Клиническая картина ишемических язв и некроза культи бедра, возникающих в поздние сроки после трансфеморальной ампутации, достаточно характерна. Как правило, отмечается сухой некроз, имеющий отчетливую демаркационную линию; даже при его большом размере перифокальное воспаление выражено незначительно. При дифференциальной диагностике особое значение имеют некрозы в области торца культи, обусловленные дефицитом мягких тканей, их чрезмерным натяжением и травматизацией поршневыми движениями выступающего опила бедренной кости; необходимо оценивать состояние трофики и кровоснабжения окружающих тканей. Дефекты мягких тканей культи, обусловленные другими причинами, существенной сложности для дифференциальной диагностики не представляют.

Различные хирургические вмешательства выполнены у 6 из 24 больных с пороками и болезнями культи: 3 реампутации по поводу выстоящего опила кости, 2 иссечения невромы и травмоида с некрозом кожи (раны зажили первичным натяжением), у 1 больного после вскрытия абсцесса в области торца культи рана заживала вторичным натяжением, течение послеоперационного периода было гладким. В ряде случаев при наличии кожных дефектов хирургического вмешательства не потребовалось, больные лечились консервативно.

Напротив, ишемический язвенно-некротический процесс плохо поддается консервативному лечению. Нередки случаи его рецидива после выполненной реампутации или некрэктомии. Среди 28 больных, которым выполнена реампутация бедра в качестве основного метода лечения, в 11 (39,3%) случаях уже в первые 3 мес после операции потребовалось повторное вмешательство, еще у 7 (25,0%) пациентов возникла несостоятельность швов послеоперационной раны, хотя реоперация по тем или иным причинам не проводилась. Нередко язвы и некрозы сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Значительные трудности представляет и гемодинамическое подтверждение КИКБ. Применение общепринятых критериев ― показателей лодыжечного или пальцевого давления [1, 11] ― в данном случае неприемлемо, а в отношении показателей TcPO2 ― не определены пороговые значения. В основной группе в 20 из 21 (95,2%) случая показатель TcPO2 был ниже 20 мм рт.ст. в обеих точках исследования. Среди пациентов группы сравнения показатель TcPO2 был ниже пороговых у 23 из 114 (20,2%) больных; p<0,05 по отношению к показателям у больных с ишемией культи бедра. Полученные данные позволяют рекомендовать исследование показателей TcPO2 в соответствии с указанными выше параметрами в качестве гемодинамических причин КИКБ.

Для иллюстрации результатов исследования приводим ряд клинических примеров.

Больной М., 59 лет, страдает атеросклерозом, ампутационные культи обеих бедер, ишемия культи левого бедра III степени. Наличие ЗПА и тяжелой артериальной недостаточности подтверждено данными дуплексного сканирования артерий и низкими показателями ТсРО2 ― 4,0 по передней и 7,0 мм рт.ст. ― по задней поверхности культи. На рис. 2 видны

Рис. 2. Фотография культи бедра больной М., 59 лет.
точечные дефекты кожи по медиальной поверхности культи, однако выраженных некрозов или трофических язв еще нет. Кожные покровы культи бледные с багрово-цианотичными пятнами.

Больная П., 60 лет, имеет ампутационные культи обеих бедер, ишемия IV степени культи левого бедра. Поступила в клинику с небольшой трофической язвой в области торца культи, возникшей через 6 лет после выполненной трансфеморальной ампутации. Пациентку наблюдали в течение 49 мес, за это время она перенесла 4 реоперации (2 некрэктомии, 2 полноценные реампутации). Наличие тяжелой артериальной недостаточности подтверждено низкими значениями ТсРО2 ― 5,0 мм рт.ст. по передней поверхности культи, 15,0 мм рт.ст. ― по задней. Через 49 мес после первого обращения в клинику по поводу ишемии культи бедра больная умерла (рис. 3).

Рис. 3. Фотография культи бедра больной П., 60 лет.

Больная Л., 54 лет, с диагнозом сахарный диабет 2-го типа с нарушениями периферического кровообращения, ампутационная культя ее левого бедра имеет порок в виде втянутого послеоперационного рубца, дефицита мягких тканей культи, выстоящего опила бедренной кости, с некрозом мягких тканей в области торца культи. Указанные дефекты стали причиной трофических нарушений и выраженного болевого синдрома, потребовавшего длительного применения наркотических анальгетиков. Однако клиническая картина указывала на неишемический генез болей и существующего некроза мягких тканей культи. Это подтверждено данными исследования ТсРО2, по передней поверхности культи ― 35,0 мм рт.ст., по задней ― 40,0 мм рт.ст. Раневой процесс хорошо поддавался консервативному лечению, и в течение 2 мес рана полностью зажила вторичным натяжением (рис. 4).

Рис. 4. Фотография культи бедра больной Л., 54 лет.

Таким образом, ишемия культи в позднем периоде после ампутации бедра является не частым, но тяжелым патологическим процессом, непосредственно угрожающим жизни пациентов и снижающим показатели 5-летней выживаемости больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zoloevdnk@ya.ru; https://doi.org/0000-0002-8227-0500

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail