Критическая ишемия культи бедра: частота, клиническое значение и диагностика

Ампутация конечности нередко остается единственно возможным способом спасения пациента [1]. По мнению Ю.В. Белова, «ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос ― либо конечность, либо жизнь больного» [2]. Вместе с тем медико-социальные последствия «большой ампутации», в первую очередь, ампутации бедра, остаются крайне тяжелыми; послеоперационная летальность достигает 25% [3], а 50% порог смертности отмечается уже через 1,5 года [4].

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является прогрессирование артериальной недостаточности сохраненного сегмента конечности; различным аспектам его изучения посвящено немало работ [5―7]. Однако возникновение критической ишемии культи бедра (КИКБ) наблюдается и в более поздние сроки, иногда через несколько лет после ампутации бедра [3, 8]. Тем не менее это тяжелое заболевание с крайне негативным прогнозом [3, 8] остается практически неизученным. В современной литературе имеются лишь единичные сведения о клинической картине и лечении ишемии культи бедра, возникшей в отдаленном периоде после ампутации [3, 8, 9].

Цель настоящей работы ― изучить частоту возникновения и факторы, оказывающие влияние на 5-летнюю выживаемость больных после ампутации, особенности клинической картины и диагностики ишемии культи бедра.

Обследованы 1287 больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), имеющих постампутационную культю бедра, госпитализированных в клинику для проведения лечебных или реабилитационных мероприятий в период 1997―2015 гг. Критериями включения в выборку служили указания в медицинских документах сведений о том, что причиной ампутации бедра являлись атеросклероз аорты или артерий конечностей (I70.0, I70.2 по международной классификации болезней ― МКБ), сахарный диабет с нарушениями кровообращения (Е10.5, Е11.5 по МКБ), облитерирующий тромбангиит (I73.1 по МКБ). Других ограничений включения в выборку намеренно не вводили.

Изучение частоты возникновения ишемии культи бедра в отдаленном периоде после трансфеморального усечения конечности (позднее 3 мес после ампутации) проведено в группе больных с ампутациями бедра (283 пациента, 310 оперированных конечностей), выполненными в клинике Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с 1998 по 2013 г.

Для изучения влияния ишемии культи бедра на показатели 5-летней выживаемости после ампутации бедра из 283 больных отобраны пациенты ― жители Новокузнецка, поскольку в этой выборке можно установить сведения о смертности в отдаленном периоде после операции по данным Кустового медицинского информационно-аналитического центра Управления здравоохранения администрации Новокузнецка (КМИАЦ). Основную группу составили 11 больных с признаками ишемии культи бедра ― все мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета. Соответственно в группу сравнения из 283 пациентов были отобраны жители Новокузнецка ― мужчины с атеросклерозом артерий конечностей без сопутствующего сахарного диабета и без признаков ишемии культи бедра. Этим критериям соответствовали 53 пациента.

Для изучения клинического течения ишемии культи бедра из числа 1287 пациентов с культей бедра сформирована группа из 50 больных с признаками ишемии культи, возникшими позднее 3 мес после трансфеморального усечения конечности. В качестве критериев ишемии служили длительно существующий болевой синдром в покое, требующий аналгезии, или прогредиентно протекающий язвенно-некротический процесс в области культи на фоне окклюзирующего поражения подвздошных артерий, по данным клинического и инструментального исследования (отсутствие пальпаторно определяемого пульса под паховой складкой, подтверждение наличия окклюзий или гемодинамически значимых стенозов аортоподвздошного сегмента, по данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий или контрастной ангиографии). В качестве дополнительных критериев использовали показатели уровня миоглобина в крови более 512 нг/мл (при нормальных значениях ― до 64 нг/мл), наличие признаков ишемической деструкции тканей культи при их исследовании после реампутации.

Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcPO₂) в 2 точках по передней и задней поверхности культи проведено у 21 больного с клиническими признаками ишемии культи (основная группа) и 114 ― с ЗПА без признаков ишемии культи (группа сравнения).

Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное значение и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в 2 независимых выборках использовался критерий χ² Пирсона. Анализ выживаемости проводили путем построения «таблиц дожития» в следующих временных интервалах: 0―1 мес, 1―3 мес, 3―6 мес, 6―9 мес, 9―12 мес, 12―18 мес, 18―24 мес, 24―30 мес, 30―36 мес, 36―42 мес, 42―48 мес, 48―54 мес, 54―60 мес. Вероятность наступления изучаемого события (смерти) определена на конец каждого временного интервала. Статистическая значимость отличий показателей выживаемости между группами определялась с помощью log-rank теста на конец периодов наблюдения 0―1 мес, 9―12 мес, 18―24 мес, 30―36 мес, 54―60 мес. Нулевую гипотезу отвергали при уровне статистической значимости p<0,05.

Среди 283 больных, которым выполнена ампутация 310 конечностей, хроническая ишемия культи в отдаленном периоде после усечения бедра возникла у 16 (5,7%) пациентов (16 усеченных конечностей, 5,2%). В 3 случаях признаки ишемии культи возникли в течение 3―6 мес, в 6 случаях ― в течение 6―12 мес, у 5 больных ― в течение 12―24 мес, у 2 пациентов ― через 24 и более мес после трансфеморальной ампутации.

На основе анализа результатов 3823 «больших ампутаций» показано, что в течение первого года после операции гнойно-некротические поражения культи возникали в раннем (до 30 дней) и позднем (31―365 дней) послеоперационном периоде соответственно в 13 и 10% случаев [10]. Хотя указанное исследование отличается от проведенного нами по ряду признаков ― временным параметрам раннего и позднего послеоперационного периодов, объекту исследования (ампутация как бедра, так и голени, все виды гнойных и трофических нарушений независимо от их генеза), ― его результаты в значительной мере согласуются с полученными нами данными.

Хроническая ишемия культи бедра является крайне тяжелым заболеванием. Обширность и локализация некроза тканей нередко не оставляют шанса для оказания эффективной помощи пациенту, что наглядно демонстрируют описания отдельных клинических случаев [3, 8, 9].

Как видно из данных проведенных исследований, в течение 5-летнего периода после ампутации бедра в группе пациентов с КИКБ умерли 10 из 11 больных в сроки от 9 до 48 мес после ампутации. Среди 53 больных без признаков ишемии культи установлены 24 случая летальных исходов в период от 9 до 60 мес после ампутации. Показатели выживаемости после проведения трансфеморальной ампутации конечности к концу 5-летнего периода наблюдения в группе больных с ишемией культи оказались в 6 раз ниже, чем среди пациентов без признаков ишемии культи, составив 9,1 и 54,7% соответственно (рис. 1).

Анализ клинических проявлений ишемии культи проведен в группе из 50 пациентов. Ишемия III степени верифицирована у 9 (18,0%) больных, IV ― у 41 (82,0%).

В диагностике КИКБ следует руководствоваться принципом, сформулированным в современных международных и отечественных рекомендациях [1, 11]. Согласно TASCII, термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанными с обоснованно подтвержденным поражением артерий конечности [1]. Таким образом, определен приоритет клинических симптомов в отношении верификации КИКБ.

Вместе с тем культя конечности является новым органом как в функциональном, так и в анатомо-физиологическом отношении [3, 12], в то время как современные подходы к оценке тяжести артериальной недостаточности и принципы диагностики определены применительно к сохраненной (неусеченной) конечности и не в полной мере могут быть отнесены к верификации ишемии культи. Это относится к вопросам дифференциальной диагностики. В частности, ряд заболеваний, с которыми в соответствии с существующими рекомендациями [1] следует проводить дифференциальную диагностику, такие как подагра, ревматоидный артрит, пальцевая неврома, плантарный фасциит, вообще не имеют отношения к заболеванию артерий культи. Напротив, существует широкий перечень специфических патологических процессов ― пороков и болезней ампутационной культи [12, 13], которые могут служить причинами дефектов мягких тканей и болевого синдрома в культе.

В таблице

Клиническая картина ишемических язв и некроза культи бедра, возникающих в поздние сроки после трансфеморальной ампутации, достаточно характерна. Как правило, отмечается сухой некроз, имеющий отчетливую демаркационную линию; даже при его большом размере перифокальное воспаление выражено незначительно. При дифференциальной диагностике особое значение имеют некрозы в области торца культи, обусловленные дефицитом мягких тканей, их чрезмерным натяжением и травматизацией поршневыми движениями выступающего опила бедренной кости; необходимо оценивать состояние трофики и кровоснабжения окружающих тканей. Дефекты мягких тканей культи, обусловленные другими причинами, существенной сложности для дифференциальной диагностики не представляют.

Различные хирургические вмешательства выполнены у 6 из 24 больных с пороками и болезнями культи: 3 реампутации по поводу выстоящего опила кости, 2 иссечения невромы и травмоида с некрозом кожи (раны зажили первичным натяжением), у 1 больного после вскрытия абсцесса в области торца культи рана заживала вторичным натяжением, течение послеоперационного периода было гладким. В ряде случаев при наличии кожных дефектов хирургического вмешательства не потребовалось, больные лечились консервативно.

Напротив, ишемический язвенно-некротический процесс плохо поддается консервативному лечению. Нередки случаи его рецидива после выполненной реампутации или некрэктомии. Среди 28 больных, которым выполнена реампутация бедра в качестве основного метода лечения, в 11 (39,3%) случаях уже в первые 3 мес после операции потребовалось повторное вмешательство, еще у 7 (25,0%) пациентов возникла несостоятельность швов послеоперационной раны, хотя реоперация по тем или иным причинам не проводилась. Нередко язвы и некрозы сохраняются на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Значительные трудности представляет и гемодинамическое подтверждение КИКБ. Применение общепринятых критериев ― показателей лодыжечного или пальцевого давления [1, 11] ― в данном случае неприемлемо, а в отношении показателей TcPO₂ ― не определены пороговые значения. В основной группе в 20 из 21 (95,2%) случая показатель TcPO₂ был ниже 20 мм рт.ст. в обеих точках исследования. Среди пациентов группы сравнения показатель TcPO₂ был ниже пороговых у 23 из 114 (20,2%) больных; p<0,05 по отношению к показателям у больных с ишемией культи бедра. Полученные данные позволяют рекомендовать исследование показателей TcPO₂ в соответствии с указанными выше параметрами в качестве гемодинамических причин КИКБ.

Для иллюстрации результатов исследования приводим ряд клинических примеров.

Больной М., 59 лет, страдает атеросклерозом, ампутационные культи обеих бедер, ишемия культи левого бедра III степени. Наличие ЗПА и тяжелой артериальной недостаточности подтверждено данными дуплексного сканирования артерий и низкими показателями ТсРО₂ ― 4,0 по передней и 7,0 мм рт.ст. ― по задней поверхности культи. На рис. 2 видны

Больная П., 60 лет, имеет ампутационные культи обеих бедер, ишемия IV степени культи левого бедра. Поступила в клинику с небольшой трофической язвой в области торца культи, возникшей через 6 лет после выполненной трансфеморальной ампутации. Пациентку наблюдали в течение 49 мес, за это время она перенесла 4 реоперации (2 некрэктомии, 2 полноценные реампутации). Наличие тяжелой артериальной недостаточности подтверждено низкими значениями ТсРО₂ ― 5,0 мм рт.ст. по передней поверхности культи, 15,0 мм рт.ст. ― по задней. Через 49 мес после первого обращения в клинику по поводу ишемии культи бедра больная умерла (рис. 3).

Больная Л., 54 лет, с диагнозом сахарный диабет 2-го типа с нарушениями периферического кровообращения, ампутационная культя ее левого бедра имеет порок в виде втянутого послеоперационного рубца, дефицита мягких тканей культи, выстоящего опила бедренной кости, с некрозом мягких тканей в области торца культи. Указанные дефекты стали причиной трофических нарушений и выраженного болевого синдрома, потребовавшего длительного применения наркотических анальгетиков. Однако клиническая картина указывала на неишемический генез болей и существующего некроза мягких тканей культи. Это подтверждено данными исследования ТсРО₂, по передней поверхности культи ― 35,0 мм рт.ст., по задней ― 40,0 мм рт.ст. Раневой процесс хорошо поддавался консервативному лечению, и в течение 2 мес рана полностью зажила вторичным натяжением (рис. 4).

Таким образом, ишемия культи в позднем периоде после ампутации бедра является не частым, но тяжелым патологическим процессом, непосредственно угрожающим жизни пациентов и снижающим показатели 5-летней выживаемости больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zoloevdnk@ya.ru; https://doi.org/0000-0002-8227-0500