Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калинин Р.Е.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Сучков И.А.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань

Мжаванадзе Н.Д.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Демихов В.Г.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Журина О.Н.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Климентова Э.А.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Показатели гемостаза у пациентов с атеросклерозом периферических артерий при реконструктивно-восстановительных операциях

Авторы:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Демихов В.Г., Журина О.Н., Климентова Э.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 46‑49

Просмотров: 428

Загрузок: 6

Как цитировать:

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Демихов В.Г., Журина О.Н., Климентова Э.А. Показатели гемостаза у пациентов с атеросклерозом периферических артерий при реконструктивно-восстановительных операциях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):46‑49.
Kalinin RE, Suchkov IA, Mzhavanadze ND, Demikhov VG, Zhurina ON, Klimentova EA. Hemostatic changes in patients with peripheral artery disease before and after bypass surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):46‑49. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018846

?>

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) занимает одно из ведущих мест. Распространенность ОААНК колеблется от 2,5% в возрастной группе 50―59 лет до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет [1]. В настоящее время одним из ведущих методов лечения ОААНК являются оперативные вмешательства [2]. Результаты реваскуляризирующих сосудистых операций впечатляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной [3―5]. При наложении анастомоза выше щели коленного сустава проходимость в течение 3 лет для политетрафторэтиленового (ПТФЭ) протеза составляет 63,7%, в течение 5 лет ― 44,4% [6]. Проходимость анастомоза ниже щели коленного сустава в течение 3 лет для ПТФЭ-протеза наблюдается у 37% пациентов, в течение 5 лет ― у 23% [7]. Среди наиболее распространенных осложнений ― тромбозы [8]. Важную роль в их развитии играет свертывающая система крови. Влияние сосудисто-тромбоцитарного звена и внешнего пути коагуляции на процессы тромбообразования при периферическом атеросклерозе широко освещены и исследованы, внутренний путь коагуляции у данных пациентов изучен недостаточно, результаты проведенных исследований противоречивы [9, 10]. Большое значение при гемостазе имеют эндотелий и его метаболиты. Проведенные в последнее время исследования были посвящены изучению дисфункции эндотелия с позиций выработки оксида азота, про- и антивоспалительных медиаторов, в то время как роль гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у больных с атеросклерозом остается до конца не изученной [11].

Цель работы — оценка активности факторов внутреннего каскада коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у пациентов до и после реконструктивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей.

Материал и методы

В исследование были включены 80 пациентов с ОААНК IIБ―III стадии по Покровскому―Фонтейну, из которых 40 больных подвергались открытым оперативным вмешательствам на аортобедренно-подколенном сегменте (1-я группа), и 40 больных прошли консервативное лечение (2-я группа, группа контроля). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов
Согласно дизайну исследования, образцы периферической венозной крови были взяты от пациентов 1-й группы до и через 3 мес после оперативного вмешательства; а у пациентов 2-й группы ― при включении в исследование. Были проанализированы следующие параметры гемостаза: активность факторов свертывания крови VIII, ІХ, ХІ, фактора фон Виллебранда (ФВ), уровень оксида азота II и протеина С (ПрС). Из инструментальных методов обследования проводили ультразвуковую допплерографию с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и ангиографическое исследование сосудов нижних конечностей у всех пациентов при включении в исследование по показаниям в соответствии с практикой ведения пациентов, принятой в сосудистой хирургии. Затем пациентам 1-й группы выполняли открытое оперативное вмешательство на артериях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента в соответствии с рекомендациями, приведенными в документе трансатлантического консенсуса (TASC-II). Для реконструктивно-восстановительных операций использовали синтетический протез из полиэфирных (дакрон) или политетрафторэтиленовых (тефлон) волокон. После операции пациенты находились на двойной антиагрегантной терапии (клопидогрел и препараты группы ацетилсалициловой кислоты). Пациенты 2-й группы проходили стандартный курс консервативной терапии согласно национальным рекомендациям 2013 г. Пациенты обеих групп через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства подвергались общему осмотру, измерению ЛПИ и УЗДС артерий нижних конечностей для оценки тромботических осложнений, проходимости зоны реконструкции и прогрессирования заболевания.

Определение активности VIII, IX, XI факторов проводили клотинговым гемостазиологическим методом с помощью оптического полуавтоматического коагулометра Sysmex CA-50 (Япония), ПрС ― хромогенным с субстратом методом на автоматическом коагулометре Sysmex CA-660, ФВ ― методом агглютинации тромбоцитов в присутствии фактора ФВ и ристоцитина, А ― мануальной методикой, метаболитов NO ― фотоколориметрическим методом [12].

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0. В связи с отклонением от нормального распределения данных (использовался критерий Шапиро―Уилка; р>0,05) для дальнейшего анализа применялись непараметрические тесты: для сравнения 2 независимых групп ― U-критерий Манна―Уитни, для сравнения 2 зависимых групп ― тест Уилкоксона, в качестве корреляционного использовался тест Спирмена. Принятый уровень статистической значимости ― 0,05.

Результаты

У пациентов 1-й группы средние значения активности VIII, IX, XI факторов и ФВ до оперативного вмешательства были повышены по сравнению с нормой. Через 3 мес наблюдался еще больший рост активности VIII фактора, сохранялся повышенный уровень IX, XI, ФВ при снижении показателей метаболитов NO. Уровень ПрС находился в пределах нормы и до, и после операции. Статистически значимые изменения были получены только для VIII фактора (p=0,001). У пациентов 2-й группы были повышены средние значения активности IX, XI факторов, ФВ при нормальном уровне метаболитов NO, VIII фактора и ПрС. В сравнении с показателями 1-й группы достоверно значимыми были различия уровней всех показателей до и после операции, кроме значения NO при измерении до операции (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторные показатели гемостаза Примечание. ПрС ― протеин С; ФВ ― фактор свертывания крови фон Виллебранда; NO ― оксид азота; VIII, IX, XI ― факторы свертывания крови.

В 1-й группе до операции VIII фактор прямо коррелировал с активностью ФВ (r=+0,702) и XI фактора (r=+0,563), после реконструкции отмечались прямые связи VIII фактора с IX (r=+0,481), а также ФВ и XI фактора (r=+0,376). Во 2-й группе были выявлены прямые корреляционные связи между активностью VIII фактора и ФВ (r=+0,427), IX фактором (r=+0,620), XI фактором (r=+0,626) и возрастом пациентов (r=+0,426).

Через 6 мес после открытого вмешательства первичная проходимость зоны реконструкции составила 87,5%, а уровень сохранения конечности ― 95%. У 2 (5%) пациентов, по данным УЗДС артерий нижних конечностей, в плановом порядке через 6 мес выявлен тромбоз бедренно-подколенного шунта выше щели коленного сустава (протез Intergard 8 мм), но в связи с отсутствием боли в покое и компенсацией кровообращения от повторных реконструктивно-восстановительных вмешательств было решено воздержаться. Всего 3 (7,5%) пациента поступили повторно в отделение сосудистой хирургии с клинической картиной тромбоза зоны реконструкции, подтвержденной данными УЗДС артерий нижних конечностей. В 1 случае выполнена тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта с компенсацией кровообращения и переводом пациента на длительный прием оральных антикоагулянтных препаратов. В 2 других случаях при техническом успехе выполнения повторных реконструктивно-восстановительных операций имели место повторные тромбозы зоны вмешательства, которые привели к декомпенсации кровообращения с последующей ампутацией нижней конечности. За период наблюдения у 2-й группы тромботических осложнений не выявлено. У пациентов с тромботическими осложнениями через 3 мес наблюдались более высокие значения ФВ, VIII и IX факторов по сравнению с остальными пациентами 1-й группы, хотя данные различия статистически не значимы.

В нашем исследовании повышенные значения активности ФВ, VIII, IX, XI факторов свертывания крови отражают протромбогенное состояние системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Операция способствует сдвигу в сторону гиперкоагуляции и нарушению функциональной активности эндотелия, о чем свидетельствуют повышение активности VIII фактора и снижение метаболитов NO после операции при сохраненном повышенном уровне ФВ, IX, XI факторов. Недавно было обнаружено, что VIII фактор производится не только в синусоидных клетках печени, но и во внепеченочном эндотелии, что подтверждает взаимосвязь системы гемостаза с состоянием эндотелия сосудистой стенки [13]. Выявленные корреляционные связи можно объяснить совместной циркуляцией VIII фактора в комплексе с ФВ, который защищает его от инактивации ПрС. У пациентов старших возрастных групп наблюдается сдвиг системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Взаимосвязи VIII, IX, XI факторов подтверждают теорию последовательности протеолитических реакций коагуляционного каскада.

Отсутствие значимых различий по исследуемым показателям при сравнении случаев тромботических осложнений с пациентами без осложнений может объясняться малым количеством данных случаев.

Таким образом, у больных с ОААНК определялось исходное протромбогенное состояние системы гемостаза, более выраженное у пациентов оперативной группы. Оперативное вмешательство обеспечивает еще больший сдвиг в сторону гиперкоагуляции. Необходимы дальнейшие исследования в изучении данной проблемы для выбора определенных стратегий лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: Kalinin-re@yandex.ru

e-mail: Kalinin-re@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail