Многочисленные заболевания, которые в клинической практике принято рассматривать с позиций единой проблемы перитонита, обладают рядом универсальных объединяющих их этиопатогенетических факторов. К таковым традиционно причисляют абдоминальную хирургическую инфекцию, абдоминальный сепсис, моно- и полиорганную дисфункцию [1]. Во взаимосвязи с ними в парадигме лечения перитонита в качестве универсального фактора агрессии все чаще упоминается комплекс критических нарушений параметров давления в естественных полостях, полых органах и силы натяжения их стенок [2, 3]. Теоретической основой, подтверждающей взаимное влияние нарушения таких биофизических соматических параметров (БСП) и результатов оперативного лечения перитонита, является концепция поликомпартментного синдрома. В соответствии с ней, тяжелые периоперационные осложнения развиваются на фоне дисфункции кишечника, брюшной стенки, грудобрюшной диафрагмы вследствие резкого продолжительного изменения внутрибрюшного, внутригрудного, внутрикишечного давления (ВБД, ВГД, ВКД соответственно) [2—7].

Несмотря на активную теоретическую разработку вопроса и развитие инструментально-технической базы, комплексная система диагностики и коррекции взаимно влияющих друг на друга биофизических параметров не разработана [3—6]. Из-за отсутствия детальных данных о прикладных аспектах практического применения, диагностической ценности способов контроля БСП в клинической практике лечения перитонита относительно широко распространены лишь измерение и коррекция ВБД способом открытого катетера в мочевом пузыре, что сокращает спектр необходимой хирургу и реаниматологу информации о пациенте с перитонитом и не позволяет оперативно реагировать на жизнеугрожающие изменения в состоянии больного.

Цель настоящей работы — исследовать диагностическую ценность различных способов контроля БСП при перитоните, осложненном абдоминальным компартмент-синдромом.

Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование, основанное на результатах хирургического лечения 220 пациентов, госпитализированных и прооперированных в экстренном порядке по поводу распространенного перитонита в 2009—2015 гг. Критерии включения: распространенный гнойный и фибринозно-гнойный перитонит, показатель Мангеймского перитонеального индекса (МИП) на момент 1-й операции от 15 до 28 баллов. Из исследования исключены пациенты со злокачественными опухолями IV стадии, мезентериальным тромбозом, синдромом приобретенного иммунодефицита.

Пациенты были разделены на группу клинического сравнения (1-я группа, n=76) и исследуемую группу (2-я группа, n=144). Причинами перитонита были нарушения целостности органов брюшной полости воспалительной и травматической природы; статистически значимых различий между частотами этиологических факторов абдоминальной хирургической инфекции в группах исследования не выявлено. Обе группы были сопоставимы по половому (критерий χ²=3,625) и возрастному (критерий χ²=8,216) составу пациентов. Хронические сопутствующие заболевания диагностированы у 144 (65,4%) пациентов: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь — у 79 (35,9%) больных, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 53 (24,1%), хронические неспецифические заболевания бронхолегочной системы — у 24 (10,9%) пациентов, сахарный диабет — у 17 (7,7%) больных. У 61 (27,7%) больного выявлены сопутствующие хронические заболевания 2 органов и систем, у 22 (10%) пациентов — 3 органов и систем и более.

В 1-й группе в хирургической тактике и технике коррекции биофизических параметров руководствовались общепринятыми рекомендациями: в диагностическом алгоритме учитывали только данные «золотого стандарта», т. е. измерения ВБД способом M. Cheatham, согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS). Наличие множественных неудалимых фибринозно-гнойных наложений и формирующихся абсцессов, показатели МИП >20 баллов и/или индекса брюшной полости (ИБП) >13 баллов расценивали как показание к этапным плановым санациям в режиме полуоткрытого метода лечения, флегмону брюшной стенки, крайне тяжелое состояние пациента с явлениями полиорганной недостаточности, нестабильной гемодинамикой — как показание к лапаростомии. Показанием к целенаправленной коррекции компартмент-синдрома считали уровень ВБД (по M. Cheatham) более 20 мм рт.ст. Для создания лапаростомы применяли способ Н.С. Макоха с современными перевязочными материалами и дренажными системами.

В исследуемой 2-й группе использовали хирургическую лечебно-диагностическую тактику, включающую: 1) расширенный алгоритм диагностики БСП, предусматривающий измерение ВБД способом по M. Cheatham, а также ВБД по R. Overholt, ВГД, ВКД и натяжения околораневых тканей; 2) коррекцию всех диагностированных нарушенных БСП с помощью разработанного универсального инструментального комплекса [8].

У пациентов 2-й группы исследовали чувствительность, специфичность и диагностическую ценность способов прямого измерения ВБД по R. Overholt, изменения ВГД по градиенту пикового инспираторного давления, внутрипросветного давления способом открытого зонда в просвете кишки или желудка, силы натяжения околораневых тканей (СНОТ) лапаротомной раны механическим динамометром. Все перечисленные параметры определяли для каждой степени внутрибрюшной гипертензии по классификации WSACS, установленной способом «золотого стандарта» (M. Cheatham). БСП измеряли интраоперационно: после лапаротомии, после выполнения основного этапа операции, после сопоставления краев лапаротомной раны перед ее закрытием. В послеоперационном периоде измерения проводили не реже, чем 1 раз в 2 ч.

В обеих группах проанализировали частоту раневых инфекционных осложнений — нагноение подкожной клетчатки в виде флегмоны брюшной стенки, а также частоту развития латеральной ретракции мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. Оценивали частоту эвентраций, кишечных свищей и сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной дисфункции.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0. Статистическую значимость различий по качественному признаку определяли точным методом Фишера и χ², по количественному признаку — на основе U-критерия Манна—Уитни. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: n — объем анализируемой подгруппы, p — величина статистической значимости различий. Относительные показатели представлены в виде Р, % (95% ДИ), где Р — относительный показатель, ДИ — доверительный интервал. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р≤0,05).

Клинический опыт свидетельствует о том, что в отдельности каждый из способов контроля компартмент-синдрома, примененный во 2-й группе в качестве дополнения к способу «золотого стандарта», не является по различным причинам полноценной диагностической заменой способа M. Cheatham. Однако их комплексное применение позволило суммарно диагностировать нарушения БСП во 2-й группе в 1,34 раза статистически значимо чаще (p=0,037), чем в 1-й группе.

Особенностью измерения внутрикишечного или внутрижелудочного давления способом открытого зонда является широкий разброс результатов, обусловленный естественными перепадами давления в желудочно-кишечном тракте при прохождении перистальтических волн или дыхательных движениях. Для нивелирования таких перепадов при измерении ВКД через наружный конец зонда в просвет кишки вводили 100 мл изотонического физиологического раствора хлорида натрия и в течение 10 мин фиксировали высоту столбика жидкости в трубке относительно градуированной шкалы. Если в течение 10 мин высота столбика жидкости не уменьшалась ниже 15 мм рт.ст., констатировали наличие критической внутрикишечной гипертензии, которое рассматривали как дополнительное показание к продолжению интубации тонкой кишки в послеоперационном периоде.

Естественным ограничением для применения способа контроля ВГД по градиенту повышения пикового инспираторного давления являются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В рамках клинического исследования измерение градиента ВГД проведено 128 пациентам, находившимся на ИВЛ с использованием принудительной вентиляции и управляемого объема вдоха. Режим ИВЛ при этом соответствовал стандартным общепринятым рекомендациям для больных с риском рестриктивной дыхательной дисфункции и острого респираторного дистресс-синдрома. За базовый уровень (P₀) принимали пиковое инспираторное давление в условиях разведенных краев лапаротомной раны после выполнения основного этапа операции. При сведении краев раны вновь фиксировали уровень пикового инспираторного давления (P₁) и рассчитывали градиент показателей: из значения P₁ вычитали базовое значение P₀. Критическим уровнем градиента повышения ВГД, требующим хирургической декомпрессии, считали 5 см вод.ст.

Кроме указанных параметров давления при помощи механического динамометра пациентам измеряли СНОТ. Учитывая то, что абсолютные значения величины СНОТ при сопоставлении краев лапаротомной или релапаротомной раны имели значительный разброс и зависели от длины раневого дефекта — Me [Q₁; Q₃] 27 [12; 41] Н, рассчитывали относительный показатель силы, прикладываемой к тканям: удельное усилие, рассчитанное в Н/см длины раны. Безопасными уровнями силы натяжения околораневых тканей являются показатели, не превышающие 0,5 Н/см длины раны.

При сравнительном анализе диагностической ценности способов измерения БСП в условиях различных степеней интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) установлено, что измерение ВБД прямым способом R. Overholt наименее информативно при давлении, не превышающем порога I степени ИАГ: чувствительность метода в этих условиях не превышала 49%, специфичность 84%, а диагностическая ценность способа составила 68% (табл. 1).

С увеличением степени ИАГ чувствительность способа R. Overholt увеличивалась: она составляла 57% при II степени ИАГ, 79% — при III и 81% — при IV степени. При этом специфичность метода значимо не изменялась и оставалась в пределах 80—83%. Максимальная диагностическая ценность данного способа зафиксирована в условиях III и IV степени ИАГ.

Наибольшая диагностическая ценность измерения давления способом открытого катетера в просвете кишки или желудка была зафиксирована в условиях II и IV степени ИАГ, не превышая при этом 69%. При всех степенях ИАГ чувствительность метода оставалась низкой и достигала не более 50%.

Максимальная чувствительность (88,1%) и диагностическая ценность (78,9%) измерения параметра ВГД по пиковому инспираторному давлению зафиксирована в пределах I степени ИАГ. При этом специфичность метода оставалась низкой и составляла от 68 до 75%. При повышении давления в брюшной полости снижение чувствительности и стабильно низкая специфичность измерения давления данным методом приводили к снижению диагностической ценности до 69%.

Измерение СНОТ механическим динамометром показало, что чувствительность данного способа колебалась в пределах 44—55%. В то же время доля ложноположительных результатов измерений была относительно небольшой, что проявилось высокой специфичностью метода (92—96%). Максимальная диагностическая ценность способа установлена в условиях I степени ИАГ и составила 74,1%.

Таким образом, установлено, что в условиях ВБД, не превышающего уровень II степени ИАГ по WSACS, максимальной диагностической ценностью обладают измерение ВГД по пиковому инспираторному давлению — 78,9% (95% ДИ — 72,8; 82,5) и контроль натяжения околораневых тканей механическим динамометром — 74,1% (95% ДИ — 62,3; 81,5). В условиях III и IV степени ИАГ на фоне снижения чувствительности способов контроля ВГД и натяжения околораневых тканей снижалась и их диагностическая ценность. При этом в условиях внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. чувствительность измерения давления в брюшной полости прямым способом R. Overholt возрастала до 81,0%, а диагностическая ценность — до 81,4% (95% ДИ — 72,1; 88,8).

Своевременная коррекция биофизических параметров, которые в исследуемой 2-й группе благодаря расширению перечня методов контроля были диагностированы статистически значимо чаще, сопровождалась положительными изменениями в спектре и частоте послеоперационных осложнений (табл. 2).

В частности, флегмона брюшной стенки во 2-й группе зафиксирована у 12 больных из 144, что составило 8,3%, а в 1-й группе клинического сравнения — 18,3%, что в 2,2 раза чаще (p=0,030). Латеральная ретракция краев лапаротомной раны развилась у 6 пациентов из 144 во 2-й группе, что в 4,1 раза реже, чем в 1-й группе (p=0,002). Среди абдоминальных осложнений в 1-й группе эвентрацию в лапаротомную рану наблюдали у 7 пациентов. Частота свищей желудка и кишечника среди всех пациентов 1-й группы составила 6,6%, причем из 5 случаев развития свищей 2 зафиксированы у больных с лапаростомой (16,7%), 2 — у пациентов с полуоткрытым методом лечения перитонита (8,7%), 1 — при полузакрытом методе лечения. В исследуемой 2-й группе из 144 пациентов эвентрация наблюдалась у 3 (2,1%) больных, что статистически значимо меньше, чем в 1-й группе (p=0,021).

Среди общих осложнений в 1-й группе преобладали дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Острую дыхательную недостаточность выявили у 21 пациента из 76 (27,6%) человек. Сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде среди всех пациентов группы развилась у 19, что составило 25%. В исследуемой 2-й группе частота послеоперационной дыхательной недостаточности достигла 13,2%. При этом дыхательная недостаточность развилась у 11 (13,8%) пациентов с аппаратной контролируемой лапаростомой и у 8 (12,5%) больных с полузакрытым методом ведения лечения с контролем БСП. В сравнении с 1-й группой частота дыхательной недостаточности была в 2,1 раза ниже (p=0,010). Сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 20 (13,8%) больных 2-й группы, что достоверно меньше, чем в 1-й группе (p=0,043). Летальность в 1-й группе составила 23,7%: в послеоперационном периоде умерли 18 пациентов из 76. Во 2-й группе из 144 пациентов умер 21, показатель летальности составил 14,6%, что на 38,4% меньше, чем в 1-й группе (p=0,034).

Таким образом, алгоритм контроля БСП, включающий измерение ВБД, ВКД, ВГД и СНОТ, является эффективной мерой диагностики нарушения БСП и позволяет выявить их статистически значимо чаще (p=0,037), чем при использовании в диагностике только способа M. Cheatham.

В условиях I—II степени ИАГ у пациентов с распространенным перитонитом в сравнении со способом измерения ВБД по M. Cheatham контроль градиента повышения пикового инспираторного давления характеризуется диагностической ценностью 0,79 (95% ДИ — 0,73; 0,83), а измерение СНОТ динамометром — диагностической ценностью 0,74 (95% ДИ — 0,62; 0,82). При III—IV степени ИАГ уровень диагностической ценности 0,81 [95% ДИ — 0,72; 0,89] достигается при прямом способе контроля ВБД по R. Overholt.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: maxim-ryabkov@yandex.ru