Микробиологический профиль послеоперационной инфекции в современной онкохирургии

Рак — одна из основных причин смерти в мире: по летальности онкологические заболевания занимают 2-е место после сердечно-сосудистых.

По статистике, каждый год во всем мире обнаруживают 12,3 млн новых случаев рака различной локализации, причем он ежегодно становится причиной 7,6 млн летальных исходов в глобальном масштабе. Более 72% таких смертей регистрируют в странах с низким и средним уровнем дохода. Согласно прогнозам, смертность от раковых заболеваний будет продолжать расти и достигнет в 2030 г. примерно 17 млн случаев. Пик заболеваемости злокачественными новообразованиями приходится на старшую возрастную группу, т. е. пациентов от 60 лет. В России максимальное число онкозаболеваний, по данным за 2015 г., приходится на больных в возрасте 65―69 лет, что составило 16,1% от всех заболевших. Дополнительные факторы риска, такие как сахарный диабет, ожирение и сопутствующие заболевания, могут увеличить количество осложнений и смертность и всегда считались предикторами неблагоприятного послеоперационного течения [1, 2].

У больных злокачественными новообразованиями частое развитие инфекции объясняют как течением основного онкологического заболевания, так и последствием комбинированного лечения, включая обширные онкохирургические вмешательства. В то время как инфекционный профиль у пациентов с гематологическими злокачественными процессами и у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток хорошо изучен, данных об инфекционном пейзаже у больных солидными опухолями, не обладающими нейтропеническими свойствами, недостаточно [3].

В условиях нашего стационара создана комиссия по внутрибольничным инфекциям, в задачи которой входят изучение и борьба с инфекционными осложнениями, возникающими в онкохирургических отделениях. Комиссия проводит периодические эпиднадзорные исследования для определения самой современной эпидемиологической и микробиологической картины у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Эти исследования помогают нам определить наиболее подходящие противомикробные препараты для профилактики, эмпирической терапии и целенаправленной терапии в различных подгруппах онкобольных.

Оценка послеоперационных инфекционных осложнений в хирургических исследованиях так же важна, как оценка токсичности в исследованиях химиотерапии [4, 5].

В отличие от пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями у больных злокачественными опухолями лечение включает в себя различные диагностические и лечебные хирургические вмешательства, наиболее частым исходом которых является полное удаление пораженного органа и окружающей клетчатки с лимфоколлекторами. Все это приводит к нарушению местных и системных защитных систем организма и повышению риска возникновения инфекционных осложнений [6, 7].

Известно, что послеоперационные инфекции ответственны за 14% побочных эффектов препаратов, применяемых в процессе стационарного лечения, 18% случаев раневых инфекций имеет тяжелое течение, до 2% таких осложнений могут закончиться смертью больного. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия для профилактики и лечения ВБИ, с одной стороны, приводит к снижению смертности от послеоперационных осложнений, а с другой ― вызывает рост числа полирезистентных штаммов микроорганизмов ― возбудителей нозокомиальных инфекций [8, 9]. В связи с тем, что выделение и идентификация микроорганизма требуют времени, выбор схемы применения антибиотиков является эмпирическим и далеко не всегда оказывается достаточно обоснованным. Следовательно, выбор противомикробных препаратов для профилактики ВБИ, оставаясь эмпирическим, должен основываться на многолетнем исследовании микрофлоры пациентов данного отделения или клиники [10, 11].

Цель исследования — изучение микробиологического состава внутрибольничной инфекции в онкохирургическом стационаре в период с 2012 по 2016 г.

Все микробиологические образцы (раневое отделяемое, мазок отделяемого из брюшной полости, мокроту, кровь) направляли в специализированные микробиологические лаборатории. Провели ретроспективный обзор 98 пациентов, оперированных по поводу различных онкологических заболеваний. Микробные идентификаторы выполнялись с использованием установленных критериев. В результате исследования пациентов были выделены 69 штаммов микроорганизмов. Для всех выделенных штаммов определяли их чувствительность к широкому спектру антибактериальных препаратов.

С 2012 по 2016 г. в хирургических отделениях онкологического стационара выявлены 98 случаев ВБИ. При анализе половой структуры пациентов установлено, что доля мужчин незначительно больше, чем женщин (табл. 1).

Анализ возрастной структуры показал, что средний возраст пациентов с ВБИ относил их к старшей возрастной категории (рис. 1).

За период с 2012 по 2016 г. имелась тенденция к уменьшению общего числа операций, однако число осложнений значимо возросло в 2016 г., когда стали более широко применяться расширенно-комбинированные операции, риск возникновения ВБИ при которых значительно выше (табл. 2, рис.

С 2012 по 2016 г. в хирургических отделениях зафиксированы 98 случаев нозокомиальных инфекций. В 2016 г. наблюдали рост осложнений в 1,7 раза по сравнению с 2012 г. и в 2,3 раза по сравнению с 2015 г. Уменьшение числа послеоперационных осложнений можно объяснить совершенствованием хирургических методик, активным внедрением миниинвазивных технологий и применением антибактериальной периоперационной профилактики. Рост же осложнений в 2016 г. можно объяснить увеличением числа расширенных и комбинированных операций.

Нозологические формы ВБИ были следующие: пневмония у 41 (41,8%) больного, перитонит в 31 (31,6%) случае, нагноение послеоперационной раны у 14 (14,2%) пациентов, эмпиема плевры в 4 (4%) случаях, сепсис у 4 (4%) больных и единичные случаи ― гнойный пиелонефрит и орхоэпидидимит, составившие 1%.

При исследовании клинического материала было выделено следующее число штаммов (рис. 3).

Оценивая динамику изменения микрофлоры, высеянной в биологических материалах, в 2012―2013 гг. число грамположительных и грамотрицательных штаммов было сопоставимо, в 2014―2016 гг. произошел значительный перевес в пользу грамположительной микрофлоры. За отчетный период грибы рода Candida составляли примерно треть от всех штаммов, выделенных у пациентов хирургических отделений (рис. 4).

Структура микрофлоры у пациентов хирургических отделений в 2012―2016 гг. была следующей. Грамположительная микрофлора пациентов с ВБИ зафиксирована в 87 случаях. Структура возбудителей: стафилококки ― S. epidermidis и S. aureus, S. haemolyticus, стрептококки ― Str. viridians, Str. pyogenes, бета-гемолитический групп, А и B, энтерококки ― En. faecalis, En. faecium. Грамотрицательная микрофлора встречалась значительно реже и зафиксирована в 29 случаях: Сitrobacter, Klebsiella, Acinetobacter, Escherichia, Pseudomonas aerugunosa, Alcaligenes faecalis (табл. 3).

В результате анализа выделенной микрофлоры у пациентов с послеоперационными осложнениями установлено, что роль основного этиологического агента ВБИ играют грамположительные бактерии, на 2-м месте грамотрицательные бактерии, а грибы рода Candida встречались у трети пациентов. Полученные данные не противоречат результатам различных исследований, в которых установлено, что ведущую роль в развитии раневых инфекций играют стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии, энтерококки [12, 13]. Кроме того, установлено, что у пациентов с ВБИ в онкохирургических отделениях чаще выделяются стафилококки, относящиеся к группе коагулазоотрицательных. Это подтверждает существующую точку зрения об увеличении роли данных микроорганизмов в развитии гнойно-септических осложнений у онкологических больных.

Анализ антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ за 2012―2013 гг. показал, что в данный период времени грамотрицательные микробы (Klebsiella, Acinetobacter) в основном были чувствительны к имипенему, амикацину, тобрамицину. Устойчивость у грамотрицательных микробов наблюдалась ко многим антибактериальным препаратам, включая цефтриаксон, цефтазидим, амоксиклав, ципрофлоксацин и др. Грамположительная флора (стафилококки, стрептококки, энтерококки) была чувствительна к амоксиклаву, ципрофлоксацину, моксифлоксацину, ванкомицину, доксициклину, оксациллину, линкомицину. При этом наблюдали ее устойчивость к азитромицину, тобрамицину, эритромицину, тетрациклину. В 2012―2013 гг. грибы рода Candida были чувствительны к нистатину.

В 2014 г. у грамотрицательных микробов (Klebsiella, Acinetobacter) отмечались чувствительность к имипенему, амикацину, гентамицину, ципрофлоксацину, а также устойчивость к следующим антибактериальным препаратам ― цефтриаксону, цефоперазону, цефепиму, тазобактаму. Грамположительная флора (стафилококки, стрептококки, энтерококки) была чувствительна к амоксиклаву, имипенему, тобрамицину, ванкомицину. Устойчивость у грамположительных микробов наблюдалась к линкомицину, цефтриаксону, цефтазидиму, ципрофлоксацину, амоксициллину, гентамицину. Грибы рода Candida были чувствительны к нистатину.

По данным 2015 г., грамотрицательные возбудители (Klebsiella, Acinetobacter) были чувствительны к цефотаксиму, имипенему, амикацину и устойчивы к таким препаратам, как амоксиклав, гентамицин, ципрофлоксацин, цефоперазон, азитромицин. Наблюдали чувствительность грамположительной флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки) к цефтриаксону, ципрофлоксацину, имипенему, ванкомицину, амоксиклаву и устойчивость к ципрофлоксацину и гентамицину. В 2015 г. грибы рода Candida были чувствительны к флуконазолу, кетоконазолу, амфотерицину, вориконазолу, а к нистатину выработалась устойчивость.

Исследования 2016 г. выявили чувствительность грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella, Acinetobacter) к имипенему, амоксиклаву, ципрофлоксацину, эритромицину, меронему и устойчивость к цефалоспоринам II―III поколения, гентамицину, ципрофлоксацину, амоксиклаву. Грамположительная флора (стафилококки, стрептококки, энтерококки) в 2016 г. была чувствительна к амоксиклаву, имипенему, цефотаксиму, ванкомицину, ципрофлоксацину, линезолиду и устойчива к ципрофлоксацину, гентамицину, цефалоспоринам II―III поколения, оксациллину. У грибов рода Candida наблюдали чувствительность к флуконазолу, кетоконазолу, амфотерицину, вориконазолу и устойчивость к нистатину и интраконазолу.

Таким образом, анализ антибиотикорезистентности наиболее частых возбудителей ВБИ показал, что чувствительность к антимикробным препаратам с течением времени меняется. Так, грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella, Acinetobacter) к 2016 г. сохранили чувствительность только к имипенему, аминогликозидам, ванкомицину. У грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки, энтерококки) выявили чувствительность лишь к имипенему, ванкомицину и амоксиклаву. Аналогичную картину наблюдали с грибами. В то время как в 2012―2014 гг. Candida были чувствительны только к нистатину, то в 2015―2016 гг. наблюдали устойчивость Candida к нистатину.

Из вышеизложенного следует, что данные антибактериальные препараты можно рекомендовать для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у онкологических пациентов хирургических отделений.

В отчетном периоде был проведен также анализ ингибирующей способности ванкомицина как наиболее распространенного антибактериального препарата при лечении ВБИ. Результаты показали, что все микроорганизмы были восприимчивы к ванкомицину. Однако в 70 (60,1%) случаях отмечали минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) ванкомицина ≥1 мкг/мл. А у 46 (27,9%) пациентов возбудители, будучи восприимчивыми к ванкомицину, имели показатели МИК ≥1,5 мкг/мл. В то же время, согласно данным литературы, при лечении даже осложненных форм ВБИ оптимальным считается МИК <1 мкг/мл [9, 14].

Все это позволяет говорить о том, что ванкомицин остается актуальным антибиотиком при лечении внутрибольничных инфекций, но дозировку его необходимо корригировать с учетом МИК.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлен ряд клинико-эпидемиологических особенностей нозокомиальных инфекций у онкологических пациентов хирургических отделений:

― послеоперационные гнойно-септические осложнения преобладали у мужчин старше 60 лет, чаще возникали пневмонии, перитонит и раневые осложнения;

― в период с 2012 по 2016 г. наблюдалось постепенное изменение микрофлоры, ответственной за развитие ВБИ. В 2012 г. госпитальные штаммы были представлены грамположительными, грамотрицательными бактериями практически в равных долях, в 2013 г. преобладали грамотрицательные бактерии, с 2014 г. доминирует грамположительная флора;

― среди грамотрицательной микрофлоры преобладают Klebsiella, Acinetobacter и представители семейства энтеробактерий, а среди грамположительных бактерий ― стафилококки, стрептококки и энтерококки. Грибы рода Candida составляли примерно 25% от всех возбудителей ВБИ;

― антибиотикорезистентность наиболее частых возбудителей ВБИ в течение последних 5 лет характеризуют множественная лекарственная устойчивость и изменение чувствительности к антимикробным препаратам;

― ванкомицин остается актуальным антибиотиком при лечении внутрибольничных инфекций, но дозировку его необходимо корригировать с учетом МИК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: charyshkin@yandex.ru