Введение
Совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями — актуальная междисциплинарная проблема для общественного здоровья, организации здравоохранения и онкологии. Онкологические заболевания стабильно занимают второе место в структуре смертности населения Российской Федерации [1].
Показано, что выстраивание оказания медицинской помощи на основе принципов проектного управления, в частности в рамках реализации федеральных проектов, позволяет достигать конкретных результатов в сжатые сроки, а также повышает прозрачность использования финансовых ресурсов [2].
В проведенных ранее исследованиях обоснована необходимость анализа дополнительных показателей при реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» с целью более точной и комплексной оценки деятельности онкологической службы [3]. При разработке мероприятий по совершенствованию организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями необходимо учитывать роль таких внешних факторов, как пандемия новой коронавирусной инфекции [4].
Считается, что одним из наиболее существенных факторов успеха борьбы с онкологическими заболеваниями является доступность современных (инновационных) лекарственных препаратов для таргетной противоопухолевой лекарственной терапии [5].
Одним из наиболее важных факторов успешной реализации мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи является контроль исполнения всех этапов диагностики и лечения, предусмотренных клиническими рекомендациями и критериями оценки качества медицинской помощи. Кроме того, доказана необходимость регулярного анализа контрольных и экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) [6].
В целом продемонстрирована эффективность мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями в ряде субъектов Российской Федерации [7, 8]. Тем не менее есть определенные проблемы в организации оказания онкологической помощи населению, на поиск решения которых направлен целый ряд исследований [9—11].
Таким образом, авторы исследований и эксперты связывают успешность реализации мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями с целым рядом разнородных факторов. Актуальность данного исследования заключается в наличии значительного разнообразия мнений, подходов и способов формирования мероприятий по совершенствованию оказания онкологической помощи. Именно поэтому необходимо обобщить консолидированное мнение целого ряда экспертов.
В целом потребность в значительных объемах финансового обеспечения определяет необходимость отбора наиболее приоритетных мероприятий, направленных на преодоление онкологических заболеваний и предварительного определения эффективности реализации таких мероприятий путем оценивания технологий здравоохранения либо с помощью метода экспертных оценок. В настоящее время такие методы используются для планирования мероприятий государственных программ и проектов в здравоохранении в ограниченном объеме. Однако в настоящее время отсутствует аналитический инструмент для формирования конкретных предложений по совершенствованию оказания онкологической помощи, который позволил бы проводить независимую оценку и сравнение мнений экспертов с учетом всех существующих требований нормативных правовых актов и клинических рекомендаций.
Цель исследования — разработать экспертную анкету для формирования предложений по совершенствованию организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Материал и методы
Использованы следующие материалы: порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, иные нормативные правовые акты, регламентирующие организацию оказания медицинской помощи, паспорт федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», результаты выездных мероприятий ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в субъекты Российской Федерации за 2019—2023 гг., аналитические записки по вопросам реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в субъектах Российской Федерации.
В ходе исследования использованы следующие методы: контент-анализ, сравнительный правовой анализ, классификационный анализ, метод декомпозиции и синтеза, аналитический метод, многокритериальный анализ принятия решений (multi-criteria decision analysis, MCDA).
Использование методологии MCDA позволяет принимать грамотные и эффективные управленческие решения в ситуациях, когда необходимо учитывать большое количество разнородных факторов, влияющих на успешность реализации разрабатываемых решений. Именно такой сложной и комплексной является проблема организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях системы здравоохранения Российской Федерации.
Исследование выполняли в 4 этапа. На 1-м этапе из перечисленных выше материалов и документов в структурированном формате извлекались важные тезисы, которые включали в себя показатели, наименование результата, наименование мероприятия, рекомендации по повышению результативности оказания медицинской помощи, рекомендации по повышению эффективности организации оказания медицинской помощи, а также иные положения, имеющие отношение к организации оказания онкологической помощи. На 2-м этапе сформирована электронная база тезисов в формате Excel (всего 824 тезиса), а каждому тезису присвоен признак соответствия разделу экспертной анкеты. На 3-м этапе с участием двух экспертов — авторов статьи производилась группировка однородных тезисов в целях формирования предложений, которые непосредственно вошли в состав экспертной анкеты. На 4-м этапе исследования осуществлялась формулировка стандартизованных критериев оценки предложений по совершенствованию организации оказания онкологической помощи и системы балльной оценки на основе принципов MCDA и консенсуса мнений авторов статьи. Статистическая обработка данных не использовалась вследствие методического характера данного исследования.
Результаты
Разработанная экспертная анкета для формирования предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями состоит из 5 частей. Каждая часть в свою очередь предполагает многокритериальную оценку как существующих и реализуемых мероприятий, так и оценку перспективных предложений по совершенствованию организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе с учетом возможности сформулировать собственные предложения по каждому из направлений в открытой свободной форме. Схема структуры экспертной анкеты представлена на рисунке. Форма экспертной анкеты представлена в Приложении1 к данной статье.
Структура экспертной анкеты для формирования предложений по совершенствованию организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Оценка показателей, характеризующих организацию оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями
Часть I экспертной анкеты посвящена оценке показателей, характеризующих организацию оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, и включает в себя 4 раздела.
Раздел 1-й представляет собой оценку текущих показателей организации оказания медицинской помощи пациентам с злокачественными новообразованиями (ЗНО), в том числе показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Каждый показатель оценивается по 4 направлениям, каждое от 1 до 5 баллов соответственно:
— реалистичность показателя;
— степень достоверности данного показателя;
— выполнение показателя;
— важность показателя.
Раздел 2-й представляет собой оценку необходимости добавления новых показателей, характеризующих совершенствование организации медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями за пределами мониторируемых параметров. Оценивается следующий перечень предложений по совершенствованию системы показателей:
— мониторинг показателей, характеризующих ресурсную базу медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «онкология» (оборудование, расходные материалы, состояние зданий и т.д.);
— мониторинг показателей, характеризующих эффективность проведения диагностических исследований (инструментальных, лабораторных (в том числе молекулярно-генетических), патологоанатомических и иных исследований);
— мониторинг показателей, характеризующих кадровое обеспечение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «онкология»;
— мониторинг показателей, характеризующих лекарственное обеспечение пациентов с онкологическими заболеваниями;
— необходимость использования показателей, отражающих эффективность расходования финансовых средств в системе ОМС по профилю «онкология»;
— выделение показателей, характеризующих эффективность противоопухолевой лекарственной терапии, хирургического лечения и лучевой терапии;
— необходимость проведения исследований, обосновывающих клинико-экономическую эффективность реализации мероприятий;
— мониторинг «результирующих» показателей (например, смертность, инвалидность, качество жизни и т.д.);
— совместный мониторинг «результирующих» показателей (например, смертность, инвалидность, качество жизни и т.д.) и «процессных» показателей (например, показатели ресурсной базы, диагностических исследований, кадрового обеспечения, лекарственного обеспечения и т.д.).
Каждое из перечисленных предложений по совершенствованию системы показателей оценивается по трем направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— целесообразность поддержки предложения;
— реализация предложения позволит повысить точность и достоверность мониторинга эффективности реализации федеральных проектов;
— наличие ограничений для реализации предложения, в том числе доступность данных.
Раздел 3-й представляет собой повторную оценку динамики предлагаемых новых групп показателей, которые проанализированы во 2-м разделе части I экспертной анкеты. Необходимо отметить знаком «Х», с какого года должен начинаться мониторинг изменения соответствующего показателя (от 2025 до 2030 г.). Такая оценка важна, поскольку при планировании государственных проектов и программ необходимо адекватно планировать достижение целевых значений показателей. Очевидно, что в первые годы реализации мероприятий целевые значения будут достигаться по процессным показателям, а далее — по результирующим показателям, в том числе по снижению смертности от онкологических заболеваний.
Раздел 4-й посвящен формулировке экспертами до 5 показателей или групп показателей, которые необходимо мониторировать в целях совершенствования организации оказания онкологической помощи. Предложения предлагается сформулировать кратко, в свободной форме и затем оценить по трем направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— целесообразность поддержки предложения;
— реализация предложения позволит повысить достоверность мониторинга эффективности реализации федеральных проектов;
— наличие ограничений для реализации предложения, в том числе доступность данных.
Оценка мероприятий, необходимых для совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, и достигаемых результатов
Часть II экспертной анкеты посвящена оценке текущих мероприятий, реализуемых в системе здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, а также оценке достигаемых при этом результатов. Часть II включает в себя 2 раздела.
Раздел 1-й представляет собой собственно оценку текущих мероприятий и результатов. За основу взяты реализуемые мероприятия федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»:
— создание центров протонно-лучевой терапии;
— оснащение (переоснащение) медицинским оборудованием региональных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями;
— оснащение (переоснащение) современным медицинским оборудованием федеральных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологического профиля;
— финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями;
— организация центров амбулаторной онкологической помощи;
— реализация коммуникационного проекта, направленного на профилактику, раннее выявление и повышение приверженности к лечению онкологических заболеваний (работа с населением через средства массовой информации);
— создание референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований.
Каждое из мероприятий оценивается по текущей степени реализации (не выполнено/частично выполнено/выполнено) и по 5 направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— важность реализации мероприятия;
— наличие рисков при реализации мероприятия:
финансовые риски;
кадровые риски;
комплексность мероприятия (сложность организации);
инфраструктурные риски (медицинские организации и др.).
Раздел 2-й представляет собой предложения по добавлению новых мероприятий и результатов, изложенные кратко, в свободной форме (до 5 новых мероприятий). При этом каждое предлагаемое мероприятие необходимо оценить аналогично по 5 направлениям, как и в 1-м разделе части II экспертной анкеты.
Подходы к оценке изменения организационной структуры онкологической службы в субъектах Российской Федерации
Часть III экспертной анкеты посвящена выработке подходов к оценке изменения организационной структуры онкологической службы в субъектах Российской Федерации. В данной части оцениваются как поступившие, так и собственные предложения по совершенствованию подходов к управлению здравоохранением в части администрирования организационной структуры онкологической службы в субъектах Российской Федерации и на федеральном уровне. Часть III включает в себя 2 раздела.
Раздел 1-й представляет собой оценку заранее сформулированных предложений по изменению организационной структуры онкологической службы в субъектах Российской Федерации, а именно:
— оптимизация маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями (включая оценку степени оптимальности текущей схемы маршрутизации в субъекте Российской Федерации от 1 до 100%);
— внедрение клинических рекомендаций и критериев качества как инструментов повышения качества оказания онкологической помощи;
— развитие телемедицинских технологий, систем поддержки принятия врачебных решений и систематического сбора расширенного набора клинических данных;
— подходы к стандартизации требований формирования региональных онкологических программ, а также оценки их эффективности в части достижения поставленных целевых результатов;
— целесообразность «погружения» в вопросы оказания онкогематологической помощи в рамках мероприятий.
Каждое из сформулированных предложений оценивается по 6 направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— реалистичность мероприятия;
— важность реализации мероприятия;
— наличие рисков при реализации мероприятия:
финансовые риски;
кадровые риски;
комплексность мероприятия (сложность организации);
инфраструктурные риски (медицинские организации и др.).
Раздел 2-й представляет собой самостоятельно сформулированные предложения по выработке подходов к оценке изменения организационной структуры онкологической службы в субъектах Российской Федерации, изложенные кратко, в свободной форме (до 5 новых мероприятий/предложений). При этом каждое мероприятие/предложение необходимо оценить аналогично по 6 направлениям, как и в 1-м разделе части III экспертной анкеты.
Разработка параметров доступности лекарственного обеспечения и эффективности противоопухолевой лекарственной терапии
Часть IV экспертной анкеты посвящена разработке мероприятий по повышению доступности лекарственного обеспечения и эффективности противоопухолевой лекарственной терапии. В данной части оцениваются как уже имеющиеся, так и собственные предложения по повышению доступности лекарственного обеспечения и эффективности противоопухолевой лекарственной терапии. Часть IV включает в себя 2 раздела.
Раздел 1-й представляет собой оценку заранее сформулированных предложений по повышению доступности лекарственного обеспечения и эффективности противоопухолевой лекарственной терапии, а именно:
— увеличение количества проведенных молекулярно-генетических исследований при назначении таргетных противоопухолевых лекарственных препаратов;
— контроль соответствия лекарственной терапии клиническим рекомендациям, в том числе мониторинг назначения таргетных препаратов по результатам молекулярно-генетических исследований;
— увеличение «объемных» характеристик лекарственного обеспечения пациентов с ЗНО — повышение доступности за счет увеличения закупок лекарственных препаратов;
— повышение «эффективных» характеристик лекарственного обеспечения пациентов с ЗНО за счет приоритетного обеспечения препаратами с большей эффективностью;
— соблюдение соотношения «дефицитных» и «профицитных» схем лекарственной терапии при лечении ЗНО;
— обеспечение пациентов с онкогематологическими заболеваниями эффективной лекарственной терапией, в том числе таргентной.
Каждое из сформулированных предложений оценивается по 6 направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— реалистичность мероприятия;
— важность реализации мероприятия;
— наличие рисков при реализации мероприятия:
финансовые риски;
кадровые риски;
комплексность мероприятия (сложность организации);
инфраструктурные риски (медицинские организации и др.).
Раздел 2-й представляет собой самостоятельно сформулированные предложения по повышению доступности лекарственного обеспечения и эффективности противоопухолевой лекарственной терапии, изложенные кратко, в свободной форме (до 5 новых мероприятий/предложений). При этом каждое мероприятие/предложение необходимо оценить аналогично по 6 направлениям, как и в 1-м разделе части IV экспертной анкеты.
Разработка параметров доступности и эффективности немедикаментозного лечения (лучевой терапии, радионуклидных и хирургических методов лечения)
Часть V экспертной анкеты посвящена разработке мероприятий по повышению доступности и эффективности немедикаментозного лечения — лучевой терапии, радионуклидных и хирургических методов лечения. В данной части оцениваются как имеющиеся, так и собственные предложения по повышению доступности и эффективности немедикаментозного лечения — лучевой терапии, радионуклидных и хирургических методов лечения. Часть V включает в себя 2 раздела.
Раздел 1-й представляет собой оценку заранее сформулированных предложений по повышению доступности и эффективности немедикаментозного лечения — лучевой терапии, радионуклидных и хирургических методов лечения, а именно:
— мониторинг «полноты» использования закупаемого оборудования для лучевой терапии (мониторинг нагрузки на оборудование и использование только для пациентов с ЗНО);
— увеличение хирургической активности в отношении пациентов с ЗНО — повышение доступности оперативных вмешательств за счет увеличения объемов медицинской помощи;
— увеличение объемов выполняемой лучевой терапии пациентам с ЗНО;
— повышение доступности лучевой терапии и оперативных вмешательств для пациентов с онкогематологическими заболеваниями.
Каждое из сформулированных предложений оценивается по 6 направлениям, от 1 до 5 баллов каждое:
— реалистичность мероприятия;
— важность реализации мероприятия;
— наличие рисков при реализации мероприятия:
финансовые риски;
кадровые риски;
комплексность мероприятия (сложность организации);
инфраструктурные риски (медицинские организации и др.).
Раздел 2-й представляет собой самостоятельно сформулированные предложения по повышению доступности и эффективности немедикаментозного лечения (лучевой терапии, радионуклидных и хирургических методов лечения), изложенные кратко, в свободной форме (до 5 новых мероприятий/предложений). При этом каждое мероприятие/предложение необходимо оценить аналогично по 6 направлениям, как и в 1-м разделе части V экспертной анкеты.
Далее необходимо сформулировать предложения в свободном виде по вопросам совершенствования образования и повышения квалификации медицинских работников.
Методология анализа данных, получаемых с помощью экспертной анкеты
Разработанная на основе принципов MCDA экспертная анкета включает в себя как вопросы, относящиеся к компетенциям специалистов в области организации здравоохранения (показатели, результаты и мероприятия федеральных проектов; организационная структура онкологической службы, вопросы финансового обеспечения оказания медицинской помощи), так и вопросы, относящиеся к компетенциям практикующих врачей-онкологов (противоопухолевой лекарственной терапии, хирургического лечения, радионуклидных и лучевых методов лечения). В связи с этим целесообразно проводит анкетирование трех независимых групп экспертов с последующим сравнением результатов (при этом для каждой группы устанавливают собственные критерии отбора экспертов):
Группа 1-я: организаторы здравоохранения на уровне медицинской организации (главные врачи, заместители главного врача, заведующие отделениями и структурными подразделениями онкологического профиля).
Критерии отбора экспертов для 1-й группы:
— наличие высшего медицинского образования;
— продолжительность медицинского стажа по профилю «онкология» не менее 5 лет;
— суммарный опыт работы на руководящих должностях в медицинских организациях не менее 5 лет;
— самооценка компетентности эксперта не ниже среднего уровня.
Группа 2-я: организаторы здравоохранения с опытом организационно-методической работы на уровне субъекта Российской Федерации по профилю «онкология» (главные внештатные специалисты, сотрудники медицинских информационно-аналитических центров, сотрудники органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан).
Критерии отбора экспертов для 2-й группы:
— наличие высшего медицинского или экономического образования;
— наличие опыта организационно-методической работы на уровне субъекта Российской Федерации по профилю «онкология» (главный внештатный специалист, государственный служащий, сотрудник медицинского информационно-аналитического центра и т.д.) — не менее 5 лет;
— суммарный опыт работы на руководящих должностях не менее 5 лет;
— самооценка компетентности эксперта — не ниже среднего уровня.
Группа 3-я: практикующие врачи-онкологи (врачи-онкологи, специализирующиеся на противоопухолевой лекарственной терапии; врачи-онкологи, специализирующиеся на хирургическом лечении; врачи-онкологи, специализирующиеся на радионуклидных и лучевых методах лечения).
Критерии отбора экспертов для 3-й группы:
— наличие высшего медицинского образования;
— наличие аккредитации по специальности «онкология»;
— общая продолжительность медицинского стажа по профилю «онкология» не менее 10 лет;
— наличие стажа по текущему направлению (противоопухолевая лекарственная терапия; хирургическое лечение; радионуклидные и лучевые методы лечения) не менее 5 лет;
— самооценка компетентности эксперта не ниже среднего уровня.
В целях обеспечения достоверности получаемых результатов и выводов при анализе анкеты будет использоваться комплекс современных статистических методов. Для вопросов с количественными оценками в баллах будет рассчитываться коэффициент согласованности мнений экспертов (коэффициент Кендалла W), который представляет собой непараметрический коэффициент корреляции для нескольких зависимых переменных и отражает, в какой степени мнения экспертов согласуются между собой. Для оценки статистической значимости различий между ответами экспертов на вопросы с количественной оценкой будет использоваться непараметрический критерий Фридмана. Для оценки внутренней согласованности самой экспертной анкеты и ее разделов, предполагающих количественную оценку в баллах, будет рассчитываться коэффициент альфа Кронбаха.
Остальные данные будут анализироваться с использованием методов параметрической и непараметрической описательной статистики (в зависимости от вида распределений признаков).
Обсуждение
В данном исследовании на основе методологии MCDA разработана экспертная анкета формирования предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, которая охватывает все ключевые разделы организации оказания медицинской помощи. Данная экспертная анкета и методология анализа результатов, получаемых с ее помощью, применимы для широкого круга специалистов и экспертов.
По сравнению с результатами других отечественных исследований [2, 3, 5] предлагаемый нами подход характеризуется комплексным анализом значительного числа факторов — от элементов проектного управления (показатели, результаты мероприятия) до вопросов оптимизации и повышения эффективности противоопухолевой лекарственной терапии, хирургического лечения, лучевой терапии и радионуклидных методов лечения). Впервые в условиях системы здравоохранения Российской Федерации к обозначенной проблеме применена методология MCDA.
Применяемая нами методология оценки предложений по совершенствованию организации оказания онкологической помощи на основе принципов MCDA активно используется в рамках международного опыта для разработки направлений совершенствования онкологической помощи, например, в Польше [12], Германии [13], Нидерландах [14], США [15].
Планируется дальнейшее использование предложенной нами экспертной анкеты в качестве ключевого инструмента разработки и приоритизации (оценки значимости) предложений по совершенствованию организации онкологической помощи населения на период с 2025 по 2030 г. Будут проведены апробация анкеты в группах экспертов, а также сравнение получаемых результатов.
Таким образом, разработанная экспертная анкета — перспективный инструмент поддержки принятия управленческих решений в здравоохранении в части борьбы с онкологическими заболеваниями.
Заключение
Разработана экспертная анкета формирования предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, основанная на принципах MCDA. Требуется дальнейшая апробация данной анкеты путем ее использования в группах экспертов и сравнения получаемых результатов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Хайлова Ж.В., Каприн А.Д., Михайлов И.А., Омельяновский В.В., Герасимова К.В.
Сбор и обработка материала — Хайлова Ж.В., Комаров Ю.И.
Написание текста — Хайлова Ж.В., Михайлов И.А.
Редактирование — Каприн А.Д., Иванов С.А., Омельяновский В.В., Герасимова К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Приложение в электронном виде доступно по ссылке: https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/MT_2024_03_Khailova_app.pdf