«Научные медицинские школы ― великое достижение медицины»

Б.В. Петровский

Прогресс медицинской науки за последние десятилетия неразрывно связан с научно-техническими достижениями, которые оказывали огромное влияние на основные ее направления. Являясь частью клинической медицины, хирургия развивается как крупная комплексная наука, опираясь на результаты биологии, физиологии, биохимии, математики, физики и других фундаментальных отраслей [1]. Именно на стыке многих дисциплин в конце 50-х ― начале 60-х годов ХХ века возникло новое направление ― кардиохирургия. Развивая различные методы хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, кардиохирургия предъявляла повышенные требования к обеспечению операций, что способствовало прогрессу таких дисциплин, как анестезиология, перфузиология, реанимация.

В 1958 г. С. Lillehei впервые в мире выполнил имплантацию клапанного протеза в устье аорты у больной с аортальным пороком сердца в условиях искусственного кровообращения [1―2].

Первая успешная операция замены митрального клапана (МК) шариковым протезом в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) выполнена в ноябре 1963 г. проф. Г.М. Соловьевым, и уже в 1966 г. в издательстве «Медицина» вышла монография Б.В. Петровского, Г.М. Соловьева и В.И. Шумакова «Протезирование клапанов сердца», в которой авторы обобщили мировой и собственный опыт протезирования клапанов сердца [2]. С первых шагов кардиохирургии было предложено большое количество искусственных клапанов сердца (ИКС), особенно лепестковых (одно-, двух-, трех- и четырехлепестковых). Другую группу составили протезы вентильного типа, самым ярким представителем которого является шариковый протез. Именно шариковые протезы ― Starr―Edwards за рубежом, АКЧ и МКЧ в СССР ― на протяжении нескольких десятилетий оставались протезом выбора как в аортальной, так и в митральной позиции.

Становление хирургии сердца развивалось в нескольких направлениях. Во-первых, несовершенство ИКС стимулировало хирургов на поиски и развитие реконструктивных клапаносберегающих операций. Во-вторых, продолжались совершенствование и разработка новых моделей механических протезов, внедрение в клиническую практику протезов из биологических тканей. В-третьих, большую роль в улучшении результатов протезирования клапанов сердца стали играть методы имплантации протезов, не только направленные на нормализацию внутрисердечной гемодинамики, но и способствующие обратному ремоделированию желудочков, улучшению их насосной функции.

РНЦХ принял активное участие в создании ИКС: разработанные сотрудником Центра В.И. Шумаковым совместно с двумя группами инженеров, возглавляемыми Б.П. Зверевым и Е.А. Ивановым, шариковые (АКЧ и МКЧ) протезы применялись в нашей стране до 1992 г. Всего за 25 лет имплантированы около 55 000 шариковых клапанов АКЧ и МКЧ [2].

Лепестковые протезы ввиду их малой эффективности не нашли применения в клинической практике. Самым большим недостатком шариковых протезов, особенно для митральной позиции, являлись их размер и габариты. При небольших размерах полости левого желудочка (ЛЖ) нередко развивался синдром низкого сердечного выброса. Использование в качестве запирательного элемента двояковыпуклой (протез Hufnagel), выпукло-вогнутой линзы (протез Cruz―Kaster), полусферы (МКЧ-27) позволяло уменьшить массу и высоту протеза, но, как показало их клиническое использование, увеличивало тромбогенность.

На смену шариковым протезам пришли протезы с поворотным диском, которые были наиболее востребованы в 70―80-е годы ХХ столетия. Конструкция клапана, у которого запирающий элемент, выполненный в виде диска, поворачивался вокруг эксцентричной оси, открывая и закрывая проходное отверстие, решала многие проблемы, улучшились и гемодинамические характеристики, резко уменьшилась травма форменных элементов крови. Внедрению данного типа протезов способствовало создание изотропного пиролитического углерода, обладающего уникальной износостойкостью и биосовместимостью (J. Bokros, 1966). И наконец, после апробации многих вариантов конструкций клапанов при различных сочетаниях материалов, решение проблем надежности и долговечности протезов привело к появлению «золотого стандарта» ― клапанов Bjork―Shiley Monostrut и затем Medtronic―Hall. С 1981 г. отечественным кардиохирургам стал доступен моностворчатый низкопрофильный протез ЭМИКС как для митральной, так и аортальной позиции, а с 1985 г. ― клапаны ЛИКС-2.

В 1991 г. появилась разработка протеза МИКС. Его отличительной особенностью является высокий показатель долговечности при хорошей гемодинамической эффективности. Высокая надежность и долговечность клапана достигнуты за счет использования специального титана для корпуса и основной особенности конструкции ― вращения запирающего элемента выпукло-вогнутого диска в корпусе клапана во время работы, что существенно снижает риск износа материалов благодаря распределенному контакту элементов [3].

Стремление добиться центрального потока крови в протезе привело к изобретению двустворчатых протезов. Первым и самым ярким представителем этой группы протезов является St. Jude Medical, первая клиническая имплантация которого выполнена в 1977 г. Две полукруглые створки у него открываются на 85°. Из когорты двустворчатых протезов, нашедших широкое применение в клинической практике, следует отметить зарубежные протезы Carbomedics, ATS, On-X, а из отечественных ― Карбоникс, Роскардикс, Мединж. Всего со времени основания РНЦХ имплантированы 5362 единицы протезов, в том числе в митральную позицию ― 4012, в аортальную ― 2265, в трикуспидальную ― 85.

Надежные механические свойства, низкопрофильность, более благоприятные гидродинамические свойства двустворчатых протезов способствовали вытеснению поворотно-дисковых конструкций. Практически центральный кровоток наблюдается у трехстворчатых протезов и у так называемых двустворчатых «полнопроточных» протезов, однако их производство не поставлено на поток.

К положительным факторам следует отнести и разнообразие типов манжет, позволяющее имплантировать клапаны в различные позиции относительно фиброзного кольца. Например, редуцированные манжеты позволяют имплантировать протезы большего диаметра, что особенно важно в хирургии аортального клапана.

В декабре 1964 г. академиком Б.В. Петровским впервые выполнена успешная операция протезирования МК искусственным протезом с приспособлением для бесшовной фиксации. Идея бесшовной фиксации воплощена в современных самофиксирующихся протезах.

В своей монографии Б.В. Петровский и соавт. [2] описали классический вариант протезирования митрального клапана (ПМК): после вскрытия левого предсердия (ЛП) приступают к удалению МК, стремясь удалить весь МК ― створки, хорды и папиллярные мышцы ― единым блоком. При этом важно оставить достаточный и равномерный поясок тканей створок у фиброзного кольца шириной 3―4 мм. Он необходим для наложения швов или крепления игл приспособления для бесшовной механической фиксации и создания уплотнения вокруг протеза, способствующего более надежной герметизации линии крепления ИКС. Такая методика использовалась всеми кардиохирургами мира, что правомерно до настоящего времени. Отличия касались только используемого шовного материала и метода фиксации протеза: отдельными 8-образными швами, П-образными швами с прокладками или без, расположением прокладок на желудочковой или предсердной стороне, непрерывным обвивным швом. Указанные швы имеют свои преимущества и недостатки, и хирург в каждом конкретном случае выбирает предпочтительный вариант.

Еще в 60-х годах прошлого века С. Lillehei выполнил операции протезирования МК без его иссечения с хорошим клиническим результатом. В то время эта идея не нашла широкой поддержки в первую очередь из-за отсутствия низкопрофильных протезов. Следует указать и тот факт, что после реконструктивных клапаносберегающих операций ближайшие и отдаленные клинические результаты были значительно лучше, чем после протезирования. Связывали это прежде всего с сохранением фиброзно-папиллярного контакта.

Проведенные анатомические исследования в отделении приобретенных пороков сердца показали, что трабекулярный аппарат вместе с папиллярными мышцами образует внутренний каркас сердца, изменяющийся при различного рода заболеваниях. Папиллярные мышцы являются продолжением мышечных волокон ЛЖ, и при отсечении от хорд теряется точка опоры, а весь мышечный пучок выпадает из процесса сокращения (см. рис. 1).

Общеизвестно, что при эллипсоидной форме полости ЛЖ в отличие от шаровой насосная функция сердца более эффективна. Учитывая это, были предложены операции, направленные на изменение формы и размера сердца при воздействии на него извне (формирование складки ЛЖ сердца, миосплинт, различного вида сетки). Однако практика показала несостоятельность этих оперативных вмешательств.

Выбор протеза в митральную позицию проводится по данным измерения фиброзного кольца. Соответствие размера фиброзного кольца посадочному диаметру протеза обеспечивает наиболее благоприятные условия для его фиксации. Традиционно считалось, что чем больше размер протеза и, соответственно, больше эффективное отверстие, тем лучше гемодинамические показатели (систолический и средний градиенты между ЛП и ЛЖ). Ставя задачу изменить форму ЛЖ сердца, имплантируют протезы размером, соответствующим физиологической норме пациента. Это, как правило, протезы 27―29-го размера. Если при этом посадочный диаметр протеза значительно меньше фиброзного кольца, используют следующие приемы: по всему периметру фиброзного кольца накладывают П-образные швы с прокладками, располагая последние со стороны предсердия. Шаг между швами составляет от 2 до 5 мм (чем больше несоответствие размеров манжеты и фиброзного кольца, тем больше расстояние между швами), при этом равномерно распределяют швы на манжете протеза и фиксируют протез, учитывая, что шаг шва на фиброзном кольце и манжете в значительной степени различается. Для того чтобы избежать формирования параклапанных фистул, выполняют дополнительную фиксацию протеза обвивным швом. На первых этапах сохраняли только заднюю створку и использовали операцию сближения папиллярных мышц. Это так называемый Sling, предложенный в 1998 г. R. Nair и соавт. [5]. Суть метода сводится к тому, что сохраненный подклапанный аппарат задней створки становится опорой для фиксации папиллярных мышц передней створки. После иссечения передней створки с хордальным аппаратом под основания папиллярных мышц подводится сосудистый протез диаметром 4 мм. Сблизив основания папиллярных мышц, протез фиксируют швом. Сближение основания папиллярных мышц можно выполнить и П-образным швом на больших прокладках (см. рис. 2).

Сохранение фиброзно-папиллярного контакта обеих створок является более эффективной операцией. Кроме того, при перемещении передней створки к фиброзному кольцу задней происходит сближение папиллярных мышц, и отпадает необходимость их фиксации (см. рис. 3).

Сравнивая две группы больных с митральной недостаточностью, которым выполняли соответственно классическое протезирование и с сохранением фиброзно-папиллярного контакта, более значимые положительные эхокардиографические показатели достигнуты у пациентов с сохраненным фиброзно-папиллярным контактом (см. таблицу)

В тех случаях, когда имеется кальциноз клапана, выполняют иссечение пораженных участков и формируют фиброзно-папиллярный контакт из оставшихся участков. При значительном дефиците собственных тканей можно использовать нити PTF.

Таким образом, развитие оперативных вмешательств на МК позволило в значительной степени расширить показания к хирургии, включая пациентов со сниженной сократительной функцией сердца и в значительной степени улучшить функциональные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: moon.park@mail.ru