Лидирующие позиции ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре заболеваемости и смертности трудоспособного населения в мире требуют пристального внимания к этой проблеме [1, 2]. Совершенствование диагностических мероприятий и оптимизация консервативной терапии позволяют выявлять и лечить пациентов как с начальными клиническими проявлениями ИБС, так и с тяжелым и осложненным течением заболевания.

Именно совершенствование методов хирургического лечения ИБС и ее осложнений, улучшение непосредственных и отдаленных результатов ― одна из главных задач современной сердечно-сосудистой хирургии, над решением которой по всему миру ведут работу крупнейшие научно-исследовательские организации.

С момента первых операций коронарного шунтирования (КШ) в 50―60-е гг. XX века и до настоящего времени кардиохирурги и кардиологи непрерывно анализируют различные факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты операции, частоту послеоперационных осложнений и летальность [3, 4].

Согласно существующим представлениям, наиболее важными с точки зрения периоперационного периода и непосредственных результатов КШ являются:

― полная реваскуляризация миокарда;

― использование аутоартериальных кондуитов;

― отказ пациента от вредных привычек;

― оптимальная медикаментозная терапия.

КШ ― одна из самых часто выполняемых операций в современной кардиохирургии, от 50 до 90% всей хирургической активности среднестатистического подразделения кардиохирургии занимают различные виды прямой реваскуляризации миокарда [5―7].

Основная цель КШ ― формирование обхода участков с гемодинамически значимыми сужениями нативных коронарных артерий (КА) больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов.

Эффект операции КШ напрямую зависит от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, совершенства оперативной техники, шовного материала, действий хирурга и его помощников при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных анастомозов.

Последние годы мы отметили снижение требований к качеству и диаметру КА пациентов, что обусловлено зачастую старческим возрастом, сахарным диабетом, длительным анамнезом заболевания и, конечно, предыдущим опытом интервенционного лечения.

В этих условиях все сложнее технически выполнить полную реваскуляризацию миокарда у пациентов с диффузно пораженными и кальцинированными артериями малого калибра (1,0 мм и меньше).

Достижение именно полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, по нашему мнению, и есть залог хорошего непосредственного и отдаленного результата операции КШ.

КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии с 1968 г. и до настоящего времени является «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда. Совершенствование техники проведения ИК, протоколов перфузии организма, кардиоплегии позволяет безопасно и с минимальным количеством осложнений выполнять идеальные в техническом плане анастомозы на сухом остановленном сердце даже со значительно измененными артериями малого диаметра.

Всем пациентам с ИБС необходимо стремиться выполнить полную реваскуляризацию миокарда, отказ от шунтирования гемодинамически значимо стенозированных магистральных КА ввиду малого диаметра или качества стенки сосуда является неприемлемым.

Для уверенного наложения анастомозов высокого качества с артериями пограничного (менее 1,5 мм) и малого (менее 1,0 мм) диаметра с апреля 2017 г. мы начали применять операционный микроскоп.

Основоположником микрохирургии в СССР считается академик Б.В. Петровский, создавший в 1973 г. первое отделение микрохирургии (руководитель ― проф. В.С. Крылов). Школа реконструктивной микрохирургии Б.В. Петровского ― это плеяда известных как в России, так и за рубежом хирургов и ученых: В.С. Крылов, Р.С. Акчурин, Н.О. Миланов.

Сосудистая микрохирургия, реплантация конечностей, реконструктивно-пластическая хирургия с применением васкуляризированных лоскутов на микроанастомозах, коронарная микрохирургия ― основные направления микрохирургии в СССР и России, актуальные и сегодня.

Несмотря на то что в 70-е гг. XX века уже появились первые работы зарубежных авторов по использованию операционного микроскопа в коронарной хирургии, они были основаны на ограниченном числе наблюдений и носили скорее экспериментальный характер.

Внедрили в ежедневную практику, популяризировали и продемонстрировали преимущества коронарной микрохирургии в России академик РАН Р.С. Акчурин и его ученики; суммарное число выполненных более чем за 30 лет работы операций превышает 8000 [8, 9].

Всего с апреля 2017 г. в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского (РНЦХ) выполнена 41 операция КШ с применением операционного микроскопа. Средний возраст пациентов составил 59,2 года (от 33 до 77 лет), из них 31 мужчина и 8 женщин. Среди сопутствующих заболеваний необходимо отдельно остановиться на частоте встречаемости следующих хронических заболеваний: артериальная гипертензия ― 32 (78%) пациента, сахарный диабет ― 7 (17%) пациентов, хроническая обструктивная болезнь легких — 17 (41,5%) пациентов.

Острое нарушение мозгового кровообращения с частичным или полным восстановлением было в анамнезе у 3 (7,3%) больных. Гемодинамически значимое поражение брахиоцефального бассейна (асимптомный унилатеральный стеноз внутренней сонной артерии 75―90%) выявили у 3 (7,3%) пациентов. Во всех случаях выполнили одномоментную коррекцию ― каротидную эндартерэктомию и КШ.

Стенокардия напряжения I―II функционального класса (ФК) по классификации Canadian Cardiovascular Society (CCS) выявлена у 4 (9,8%) больных, стенокардия напряжения III―IV ФК ― у 32 (78%) пациентов. Безболевая ишемия миокарда и нестабильная стенокардия отмечены у 3 (7,3%) и 2 (4,9%) пациентов соответственно. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 12 (29,2%) больных.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) находилась в диапазоне 40―65% и в среднем составила 57%. ФВ ЛЖ 60% и более была у 26 (63,4%) пациентов, от 45 до 59% наблюдалась у 12 (29,2%) больных, в пределах 40―44% ― у 3 (7,3%) пациентов.

Стеноз ствола левой КА (ЛКА) более 60% выявлен у 12 пациентов, из них у 5 пациентов ― стеноз правой КА (ПКА) более 75% или окклюзия ПКА.

Двухсосудистое поражение, по данным коронарографии, обнаружили у 5 пациентов, остальные 24 больных имели тяжелое многососудистое поражение со значимым стенозированием всех магистральных КА и их ветвей 1-го порядка.

Стратегия реваскуляризации миокарда у оперированных пациентов со стенозом ствола ЛКА и трехсосудистым поражением предполагала выполнение полной реваскуляризации миокарда ― шунтирование бассейнов всех магистральных КА и их ветвей 1-го порядка, стенозированных на 50% и более.

Все операции выполняли в условиях комбинированной общей анаестезии с интубацией трахеи.

В качестве операционного доступа использовали срединную стернотомию. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии ― ВГА (скелетизированная техника ее выделения) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (из расчета 300 ед/кг) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

По стандартной методике, принятой в РНЦХ, подключали И.К. Для остановки сердца и защиты миокарда мы применяли кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию в 36 случаях, у 5 пациентов использовали тепловую кровяную кардиоплегию.

После проведения кардиоплегии в рану со спины оперирующего хирурга подавали рабочую часть микроскопа с предварительно надетым стерильным чехлом. Хирург управлял микроскопом: выбирал оптимальную позицию, увеличение, настраивал фокус и яркость света.

При использовании операционного микроскопа для минимизации подстройки фокуса в процессе наложения анастомозов рекомендуется использовать вакуумный стабилизатор миокарда, который надежно фиксирует выбранный фрагмент сердца, исключая любые, даже минимальные, смещения.

Увеличение, с которым работали при использовании операционного микроскопа, обычно варьировало от 6,0 до 12,0, и в среднем оно составляет 9,0. Работать с максимальным увеличением без необходимости не стремились, поскольку это сильно ограничивает глубину резкости и размеры операционного поля, что затрудняет манипуляции хирурга и ассистента. В наиболее ответственные и принципиальные моменты наложения анастомоза («пятка» и «носок») использовали увеличение до 15.

У 3 пациентов выявлено протяженное тотальное поражение КА, просвет которых на всем протяжении был представлен атеросклеротической бляшкой, во всех случаях выполняли коронарную эндартерэктомию. В 2 случаях проведена открытая эндартерэктомия из передней межжелудочковой ветви с шунт-пластикой левой ВГА, у 1 пациента ― открытая эндартерэктомия из ветви тупого края с шунт-пластикой аутовеной.

При выполнении эндартерэктомии из КА с применением операционного микроскопа придерживались тактики открытой эндартерэктомии. Разрез на КА продлевали до неизмененной части в дистальном направлении, микрошпателем (лопаточкой) входили в слой между бляшкой и стенкой артерии и полностью под визуальным контролем выполняли тромбэндартерэктомию до дистальных отделов. В дистальном отделе контролировали отсутствие флотирующих фрагментов интимы и материальных эмболов.

Далее выполняли длинный анастомоз (шунт-пластику) эндартерэктомированной КА с аутоартерией или аутовеной полипропиленовой нитью 8/0. По окончании наложения всех дистальных анастомозов ход операции не отличается от обычного КШ.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали на боковом отжатии нитью 7/0. В 2 случаях, у пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты, выполнили пластику восходящей аорты заплатой из перикарда с последующей имплантацией в нее шунтов. Всем пациентам пришивали 2 эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

Пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводили искусственную вентиляцию легких, дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего выполнена 41 операция, и наложены 150 дистальных анастомозов с К.А. Число шунтов у каждого пациента ― от 2 до 5, индекс реваскуляризации составил 3,7.

По мере освоения методики применения операционного микроскопа при операциях прямой реваскуляризации миокарда наблюдается увеличение индекса реваскуляризации. Индекс реваскуляризации за последние 19 операций составил 4,1, что полностью согласуется с выполнением полной реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелым поражением всех магистральных КА и их ветвей 1-го порядка.

Длительность операции варьировала от 180 до 450 мин и в среднем равнялась 269 мин. Время И.К. и ишемии миокарда составило от 57 до 176 мин (в среднем 106 мин) и от 40 до 122 мин (в среднем 73 мин) соответственно.

У 1 (2,4%) пациента отмечено развитие интраоперационного инфаркта миокарда, с динамикой электрокардиографии, повышением уровня тропонина Т и креатинфосфокиназы-MB, однако учитывая стабильное клиническое состояние и быструю динамику ферментов повреждения миокарда, от проведения шунтографии было решено воздержаться.

Летальных исходов, неврологических осложнений на госпитальном этапе не зафиксировано. Пациентов, потребовавших проведения рестернотомии по поводу кровотечения, не было. Плевролегочные осложнения ― пневмоторакс или выпотной плеврит, потребовавшие плевральной пункции и/или дренирования, ― не отмечены. Нестабильность грудины, нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки раны грудной клетки не выявлены.

Пароксизмы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде возникали у 4 (9,8%) пациентов, у 2 (4,9%) эти пароксизмы носили рецидивирующий характер и потребовали постоянного приема антиаритмических препаратов.

Протяженная открытая эндартерэктомия выполнена всего у 3 (7,3%) пациентов. В периоперационном периоде и после выписки пациенты с эндартерэктомией из КА получали агрессивную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию ― клопидогрель в сочетании с варфарином в течение 1 года после операции.

При выполнении ультразвуковой флоуметрии получены хорошие показатели кровотока по шунтам, наложенным с КА малого диаметра.

При контрольных коронарошунтографиях (n=3) у асимптомных пациентов гемодинамически значимые стенозы шунтов и анастомозов не выявлены. В 1 случае через 3 мес после операции обнаружили асимптомную окклюзию аутовенозного шунта к задней межжелудочковой ветви ПКА, при повторном изучении предоперационной коронарографии стеноз в ПКА признан гемодинамически незначимым. Пациенту выполнили сцинтиграфию миокарда в покое и с нагрузкой ― признаков преходящей ишемии в бассейне ПКА не выявлено.

Коронарная хирургия в последние десятилетия стремительно меняет свой облик. Все реже кардиолог направляет на операцию больного с одно- или двухсосудистым поражением и хорошим диаметром коронарных сосудов ― интервенционные кардиологи порекомендуют таким пациентам преимущественное проведение ангиопластики и стентирования сосудов.

Пациенты кардиохирурга ― это люди, длительное время страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом, прошедшие несколько интервенционных процедур и все меньше и меньше соответствующие привычным канонам идеального пациента для проведения КШ.

Тяжелое многососудистое поражение, стеноз ствола ЛКА, наличие очагового рубцового поражения миокарда и сочетанных поражений брахиоцефальных и/или висцеральных артерий и артерий нижних конечностей, поражение клапанов сердца ― пример пациента XXI века, обратившегося по поводу КШ.

Убеждены в том, что только полная васкуляризация миокарда и одномоментная коррекция сочетанных изменений способны обеспечить хороший непосредственный и отдаленный результаты лечения.

Многие коронарные хирурги избегают выполнять шунтирование сосудов малого диаметра ввиду высокого риска развития ранней (интраоперационной) дисфункции шунта и, как следствие, периоперационного инфаркта миокарда, предпочитая остановиться на адекватной реваскуляризации миокарда [10―12].

По нашему мнению, уверенное наложение анастомозов высокого качества с артериями пограничного (менее 1,5 мм) и малого (менее 1,0 мм) диаметра для выполнения полной реваскуляризации миокарда в сложившейся ситуации возможно только с применением операционного микроскопа.

Операционный микроскоп просто незаменим при выполнении коронарной эндартерэктомии: хорошая визуализация дистального края атеросклеротической бляшки, контроль полного удаления интимы в зоне дистального края артериотомии ― необходимые условия успеха эндартерэктомии из КА [8, 9].

Значительный прогресс технологий и фармакологических препаратов для анестезии и перфузиологии, применение тактики быстрого восстановления (fast track) позволяют сегодня проводить операции КШ в условиях ИК с минимальным уровнем осложнений и практически нулевой летальностью, что было невозможно еще в начале 2000-х гг. [13―15].

Применение операционного микроскопа и прецизионная техника обеспечивают надежное и уверенное выполнение шунтирования КА малого диаметра, прямой коронарной эндартерэктомии и любой сложной реконструкции КА с хорошим непосредственным и отдаленным результатами [16].

Надеемся продолжить использование операционного микроскопа в работе и убеждены, что наш положительный опыт поможет коллегам избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения у пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.lysenkoav@gmail.com