Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Генс А.П.

ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад Б.В. Петровского», Москва, Россия

Хачатрян З.Р.

Отделение хирургии аорты и ее ветвей (зав. — д.м.н. Э.Р. Чарчян), ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (дир. — акад. Ю.В. Белов), Москва, Россия

Опыт хирургического лечения больных с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey

Авторы:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Хачатрян З.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 8‑17

Просмотров: 1966

Загрузок: 32

Как цитировать:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Хачатрян З.Р. Опыт хирургического лечения больных с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):8‑17.
Belov IuV, Charchian ÉR, Stepanenko AB, Gens AP, Khachatryan ZR. Surgical treatment of DeBakey type 1 aortic dissection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):8‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201878

?>

Расслоение аорты является одним из наиболее опасных заболеваний в современной сердечно-сосудистой хирургии. По данным проекта Global Burden Disease, летальность при аневризме или расслоении аорты в мире достигает 2,78 случая на 100 тыс. населения в год (в 1990 г. она составляла 2,49 случая на 100 тыс. населения) (U. Sampson, 2014). Согласно различным исследованиям, заболеваемость расслоением аорты находится в диапазоне 2―3,5 случая на 100 тыс. населения в год (C. Anagnostopoulos, 1975; T. Giujusa, 1994; L. Kurland, 1970; I. Meszaros, 2000; V. Fuster, 1994; W. Clouse, 2004; L. Hiratzka, 2010).

Естественное течение расслоения аорты 1-го типа по DeBakey связано с крайне высокой летальностью. В 40% случаев смерть наступает непосредственно в момент манифестации расслоения, далее при поражении проксимальных отделов аорты летальность нарастает со скоростью 1%/ч и к концу 1-й недели достигает 80―94%. Из перенесших острый период пациентов с расслоением всей аорты 5-летняя выживаемость без хирургического лечения составляет 10―15% (C. Anagnostopoulos, 1972; G. Green, 2003).

Безусловно, за несколько десятилетий хирургия расслоения аорты прошла огромный путь развития и в настоящее время не просто спасает жизнь пациента, но и стремится достичь максимально стабильного результата, обеспечить наилучшее качество жизни в отдаленном периоде и снизить вероятность повторных и этапных вмешательств на аорте. Помимо таких выдающихся изобретений современной хирургии, как клапаносберегающие операции, различные виды пластики корня аорты, а также множество доступных в практике протезов клапанов, аортальные хирурги располагают огромным арсеналом техник протезирования аорты, методик защиты головного мозга и висцеральных органов, позволяющих выполнять подобные реконструкции с относительно невысокими периоперационными рисками.

Отделение кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (РНЦХ) за последние 25 лет имеет опыт в лечении более 2000 пациентов с расслоениями и аневризмами аорты разных локализаций, из них 218 с расслоениями аорты 1-го типа по DeBakey.

Отделение было создано по инициативе выдающегося хирурга и ученого акад. Б.В. Петровского на базе госпитальной хирургической клиники Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова как отделение сосудистой хирургии и в 1963 г. вошло в состав Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии (ВНИИКиЭХ), основанного академиком Б.В. Петровским, теперь ФГБНУ «Российский научный центр хирургии», носящий его имя.

Б.В. Петровский был поливалентным хирургом и, выполняя новаторские операции в разных хирургических направлениях, большое внимание уделял развитию сердечно-сосудистой хирургии. Он считал эту область хирургии наиболее важной и перспективной [1, 2]. В нашей стране первая успешная радикальная операция при хронической расслаивающейся аневризме восходящей аорты была выполнена Б.В. Петровским в 1964 г. Одним из талантливых учеников Б.В. Петровского ― М.Д. Князевым, заведующим сосудистым отделением, впервые в СССР в 1979 г. выполнена первая удачная реконструкция посттравматической аневризмы нисходящей грудной аорты (НГА) при простом пережатии.

С 1991 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей под руководством заведующего отделением (теперь директора РНЦХ) акад. РАН Ю.В. Белова стала быстро развиваться хирургия аневризматической болезни грудной и торакоабдоминальной аорты. Впервые в России в 1993 г. Ю.В. Беловым были успешно выполнены операция Крауфорда с заменой всей нисходящей аорты, а в 1995 г. операции по замене восходящей аорты и дуги с реплантацией всех ветвей дуги аорты (ДА) в протез и низведения части протеза в нисходящую аорту по типу «хобот слона» [3, 4].

Сложная хирургия расслоений аорты не могла сразу дать хороших результатов. Требовался постоянный технологический прогресс всей «аортальной команды» РНЦХ. Были разработаны и внедрены в практику протоколы обследования, тактического и технического выполнения операций. Много внимания уделялось совершенствованию методик защиты головного мозга (ГМ): в процессе были использованы антеградная, ретроградная, би- и моногемисферальные типы перфузий, подобраны оптимальные режимы и способы подключения. В настоящее время считаем методом выбора при операциях на ДА проведение бигемисферальной антеградной перфузии ГМ при умеренной гипотермии в интервале 26―28 °С [5].

Для минимизации интраоперационной кровопотери были разработаны технологии экзопротезирования анастомозов, а также применения биологического клея. После внедрения в практику этих технологий и накопления хирургического опыта объем кровопотери значительно снизился. Существенно облегчили и сократили больным течение послеоперационного периода разработка и внедрение мини-доступов при операциях на восходящей аорте и клапанах сердца, в том числе при расслоении аорты.

И, конечно, заметно помогли улучшить результаты хирургического лечения расслоений 1-го типа по DeBakey быстро развивающиеся в последние годы гибридные технологии.

При сравнении результатов хирургического лечения наших больных с расслоениями 1-го типа по DeBakey в разные временные интервалы на фоне значительного прогресса методов защиты органов и тканей, а также хирургических технологий, несмотря на повышение радикальности и объемов реконструкций, очевидно, в последние годы просматриваются существенное снижение госпитальной летальности, уменьшение интраоперационной кровопотери и уменьшение развития синдрома полиорганной недостаточности ― СПОН (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная характеристика хирургического лечения расслоений аорты 1-го типа по DeBakey. СПОН ― синдром полиорганной недостаточности.

Если в период становления грудной аортальной хирургии летальность могла достигать 20% и более, то за последние 7 лет ее среднее значение составило 5,7%. В отдельные годы показатель был еще ниже, в 2015 г. отмечена нулевая летальность. При анализе структуры летальности ее основной причиной почти у 50% пациентов, умерших после операции до 2010 г., были большая кровопотеря и ее следствие ― развитие СПОН. В последние годы частота развития СПОН уменьшилась практически в 6 раз, что свидетельствует о значительном снижении травматичности операций и уменьшении кровопотери.

При расслоениях 1-го типа по DeBakey первоначально предпочитают производить проксимальные реконструкции в связи с возможным распространением расслоения на устья коронарных артерий, опасностью развития и быстрого нарастания аортальной недостаточности и более частыми разрывами именно восходящей аорты при расслоении. В годы становления грудной аортальной хирургии в нашем отделении при расслоении 1-го типа по DeBakey выполняли протезирование восходящей аорты и ее дуги с восстановлением магистрального кровотока либо по истинному каналу (гемодинамическая коррекция 1-го типа), либо с клиновидным иссечением интимы по двум каналам ― истинному и ложному (гемодинамическая коррекция 2-го типа).

Основной причиной прогрессирования поражения аорты и развития аорто-ассоциированных осложнений, зачастую с летальным исходом в среднеотдаленном и позднем послеоперационном периоде, является сохранение кровотока в ложном канале. Уже известно, что радикальные операции не ассоциированы с более высоким периоперационным риском [6], более того ― гибридные вмешательства способны намного эффективнее ликвидировать мальперфузию висцеральных органов или нижних конечностей [7]. Доказано также, что причиной отсутствия тромбоза ложного канала являются так называемые резидуальные фенестрации, которые, согласно A. Evangelista и соавт., существуют в 44% случаев расслоения аорты 1-го типа по DeBakey. Это означает, что, заменив лишь восходящий отдел аорты или даже ее полудуги, врачи часто не могут ожидать тромбирования ложного канала и стабилизации аорты дистальнее реконструкции ввиду наличия фенестраций в гемодинамически значимых сегментах аорты (в дистальной части ДА и в НГА).

Общепризнанной в мировом сообществе является тенденция к переходу к более радикальным вмешательствам, так как, согласно опыту ведущих клиник, проксимальные реконструкции не обеспечивают удовлетворительного результата в отдаленном периоде. С 2013 г. отделение кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) во главе с заведующим профессором, членом-корреспондентом РАН Э.Р. Чарчяном также следует этим принципам. С каждым годом выполняются все больше самых радикальных вмешательств, таких как «Elephant Trunk», «Frozen Elephant Trunk», и гибридных вмешательств 2-го типа. Связано это еще и с наличием арсенала операций, позволяющих не просто спасти жизнь пациента, но также снизить риски осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов. Для этого необходимо максимально стабилизировать нативную аорту дистальнее реконструкции, а это возможно только при условии достижения тромбоза ложного канала в НГА. Для улучшения результатов лечения этой сложной группы больных реализуются определенные цели (рис. 2).

Рис. 2. Цели хирургического лечения расслоений дуги аорты 1-го типа.

В попытках облегчить выполнение радикального вмешательства на грудной аорте в 1983 г. H. Borst представил методику протезирования дуги аорты «хоботом слона» ― «Elephant Trunk», которая в корне изменила результаты лечения данной тяжелой категории пациентов, а также значительно упростила выполнение 2-го этапа лечения ― протезирования торакоабдоминального отдела аорты [8, 9].

Операция предполагает протезирование дуги аорты с низведением свободного края протеза («хобота») длиной 7―8 см в НГА. Тем не менее и у данной методики существуют недостатки, например техническая сложность выполнения дистального анастомоза (в области перешейка), а также необходимость низведения «хобота» в зачастую суженный истинный канал (что очень часто наблюдается у пациентов с хроническим расслоением). Именно поэтому хирургам порой приходится выполнять резекцию интимы и, как следствие, формировать дистальный анастомоз с пуском кровотока в оба канала (гемодинамическая коррекция 2-го типа), что катастрофически снижает радикальность хирургического лечения, повышая необходимость выполнения дополнительных вмешательств в отдаленном периоде [10].

В РНЦХ была разработана и внедрена в практику модифицированная методика формирования дистального анастомоза, которая заключается в интраоперационном измерении истинного канала и использовании в качестве «хобота» фрагмента протеза, наиболее соответствующего диаметру истинного канала, низведением его в истинный канал на изогнутом зажиме и последующим формированием анастомоза с «хоботом», тканями аорты и протезом дуги обвивным швом (патент на изобретение RUS 2552875 30.05.14) [11].

Операция «хобот слона» обеспечивает прекрасный герметизм в анастомозе в отличие от проксимальных реконструкций, так как при локальной замене проксимальных отделов аорты и даже при классическом протезировании полудуги или дуги аорты (без «хобота» или стент-графта) в области дистального анастомоза, даже при качественном его формировании при гемодинамической коррекции 1-го типа образуются мелкие фенестрации, через которые кровь попадает в ложный канал и препятствует его тромбированию (см. рис. 3).

Рис. 3. Этапы формирования модифицированного дистального анастомоза при операции Elephant Trunk.

Несмотря на очевидные достоинства операции «Elephant Trunk», в ряде случаев успешное ее выполнение не приводит к развитию тромбоза ложного канала из-за наличия крупной фенестрации в НГА дистальнее «хобота». В то же время выполнение 2-го, крайне травматичного, этапа лечения пациентов с расслоением аорты (протезирования торакоабдоминального отдела аорты), на протяжении многих лет было ассоциировано с высокой частотой госпитальной летальности и периоперационных осложнений.

Помимо этого, большой проблемой является летальность между 2 этапами хирургического лечения (F. Ius, 2011). Развитие эндоваскулярных методов лечения заболеваний брюшной, а затем и грудной аорты способствовало внедрению данной методики и в лечение пациентов с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey и, как следствие, возникновению нового направления в лечении заболеваний аорты ― гибридной хирургии.

Данная методика позволяет стабилизировать практически всю грудную аорту одномоментно и заключается в выполнении 2 вариантов операций: операции «замороженный хобот слона» («Frozen Elephant Trunk» ― FET) и гибридных вмешательств 2-го типа, когда осуществляются протезирование восходящего отдела и/или полудуги аорты и тотальный дебранчинг брахиоцефальных ветвей с последующим стентированием грудной аорты (рис. 4).

Рис. 4. Схемы выполненных вмешательств.

Гибридные операции «Frozen Elephant Trunk» в настоящее время выполняют с использованием специально разработанных гибридных протезов, сочетающих в себе дакроновый протез, соединенный со стент-графтом, например гибридные протезы E-vita Open Plus («Jotec»), Thoraflex («Vascutek») и др. В ранние годы в РНЦХ выполняли интраоперационное стентирование «хобота слона» стент-графтом Medtronic Thoracic Valiant.

Главным показанием для гибридных операций считают острое расслоение аорты типа, А (по стэндфордской классификации), особенно при наличии мальперфузии висцеральных органов или нижних конечностей, так как установка стент-графта максимально эффективно раскрывает истинный канал [7, 14]. В ряде случаев подобные операции дополняются установкой голометаллических стентов с целью максимального раскрытия истинного кана-ла на уровне висцеральных ветвей (см. рис. 5).

Рис. 5. МСКТ аорты: до операции (пролабирующая интима перекрывает устье левой общей подвздошной артерии), после операции Frozen Elephant Trunk, после установки голометаллического стента и через 12 мес после стентирования.

Другая же категория гибридных операций ― 2-го типа (по классификации Bavaria [16] с тотальным дебранчингом) в РНЦХ выполняется по узким показаниям пациентам крайне высокого хирургического риска (см. рис. 6),

Рис. 6. Вид конечной реконструкции (слева) и 3D реконструкция МСКТ аорты на момент выписки (справа). МСКТ ― мультиспиральная компьютерная томография.
так как переключение всех брахиоцефальных ветвей требует осторожности (ввиду риска фатальных неврологических осложнений).

Достоинством данных вмешательств являются отсутствие или проведение кратковременного циркуляторного арреста и меньшая длительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда. Однако следует учитывать, что стент-графт при подобных операциях устанавливают проксимальнее, что несколько снижает их эффективность, либо требуется установка 2 графтов.

Также необходимо учитывать риски стент-ассоциированных осложнений, в частности развития параплегии, встречающейся в различных центрах в 0―28% случаев [12, 13, 15], а также надрыва интимы по дистальному краю стент-графта, который может привести к разрыву аорты.

Именно поэтому вопрос оптимального метода хирургического лечения расслоения аорты является открытым. Отсутствуют единые рекомендации по выбору того или иного варианта лечения данного заболевания, в ряде клиник выполняют устаревшие и неэффективные операции локального протезирования аорты. Согласно опыту РНЦХ, единственным действительно эффективным методом лечения расслоения всей аорты в настоящее время являются радикальные операции «Elephant Trunk» и «Frozen Elephant Trunk» [9].

При анализе результатов лечения 78 пациентов с расслоением 1-го типа по DeBakey, прооперированных в РНЦХ с 2009 по 2017 г., достоверных статистических различий в частоте ранних и среднеотдаленных послеоперационных осложнений и госпитальной летальности между радикальными операциями («Elephant Trunk» и «Frozen Elephant Trunk») и проксимальными реконструкциями (протезированием восходящей аорты и/или полудуги) не выявлено. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о превосходстве радикальных операций в частоте развития тотального тромбоза ложного канала, свободе от отрицательного ремоделирования аорты дистальнее реконструкции, а также качестве жизни пациентов. При этом было доказано, что при корректном выборе пациентов (например, при отсутствии фенестраций в НГА или наличии мелких, размером 5 мм и менее, фенестраций в НГА) в более чем 70% случаев можно ожидать развития тотального тромбоза ложного канала в проксимальном и среднем сегментах НГА. Что касается гибридных операций, тотальный тромбоз ложного канала развивается у всех пациентов в проксимальной НГА. Однако дистальнее стент-графта никаких различий в состоянии ложного канала по сравнению с операцией «Elephant Trunk» ожидать не следует.

Таким образом, выбор того или иного варианта лечения каждого больного необходимо выполнять на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии аорты, стадии расслоения, а также клинического состояния пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail