Расслоение аорты является одним из наиболее опасных заболеваний в современной сердечно-сосудистой хирургии. По данным проекта Global Burden Disease, летальность при аневризме или расслоении аорты в мире достигает 2,78 случая на 100 тыс. населения в год (в 1990 г. она составляла 2,49 случая на 100 тыс. населения) (U. Sampson, 2014). Согласно различным исследованиям, заболеваемость расслоением аорты находится в диапазоне 2―3,5 случая на 100 тыс. населения в год (C. Anagnostopoulos, 1975; T. Giujusa, 1994; L. Kurland, 1970; I. Meszaros, 2000; V. Fuster, 1994; W. Clouse, 2004; L. Hiratzka, 2010).
Естественное течение расслоения аорты 1-го типа по DeBakey связано с крайне высокой летальностью. В 40% случаев смерть наступает непосредственно в момент манифестации расслоения, далее при поражении проксимальных отделов аорты летальность нарастает со скоростью 1%/ч и к концу 1-й недели достигает 80―94%. Из перенесших острый период пациентов с расслоением всей аорты 5-летняя выживаемость без хирургического лечения составляет 10―15% (C. Anagnostopoulos, 1972; G. Green, 2003).
Безусловно, за несколько десятилетий хирургия расслоения аорты прошла огромный путь развития и в настоящее время не просто спасает жизнь пациента, но и стремится достичь максимально стабильного результата, обеспечить наилучшее качество жизни в отдаленном периоде и снизить вероятность повторных и этапных вмешательств на аорте. Помимо таких выдающихся изобретений современной хирургии, как клапаносберегающие операции, различные виды пластики корня аорты, а также множество доступных в практике протезов клапанов, аортальные хирурги располагают огромным арсеналом техник протезирования аорты, методик защиты головного мозга и висцеральных органов, позволяющих выполнять подобные реконструкции с относительно невысокими периоперационными рисками.
Отделение кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (РНЦХ) за последние 25 лет имеет опыт в лечении более 2000 пациентов с расслоениями и аневризмами аорты разных локализаций, из них 218 с расслоениями аорты 1-го типа по DeBakey.
Отделение было создано по инициативе выдающегося хирурга и ученого акад. Б.В. Петровского на базе госпитальной хирургической клиники Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова как отделение сосудистой хирургии и в 1963 г. вошло в состав Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии (ВНИИКиЭХ), основанного академиком Б.В. Петровским, теперь ФГБНУ «Российский научный центр хирургии», носящий его имя.
Б.В. Петровский был поливалентным хирургом и, выполняя новаторские операции в разных хирургических направлениях, большое внимание уделял развитию сердечно-сосудистой хирургии. Он считал эту область хирургии наиболее важной и перспективной [1, 2]. В нашей стране первая успешная радикальная операция при хронической расслаивающейся аневризме восходящей аорты была выполнена Б.В. Петровским в 1964 г. Одним из талантливых учеников Б.В. Петровского ― М.Д. Князевым, заведующим сосудистым отделением, впервые в СССР в 1979 г. выполнена первая удачная реконструкция посттравматической аневризмы нисходящей грудной аорты (НГА) при простом пережатии.
С 1991 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей под руководством заведующего отделением (теперь директора РНЦХ) акад. РАН Ю.В. Белова стала быстро развиваться хирургия аневризматической болезни грудной и торакоабдоминальной аорты. Впервые в России в 1993 г. Ю.В. Беловым были успешно выполнены операция Крауфорда с заменой всей нисходящей аорты, а в 1995 г. операции по замене восходящей аорты и дуги с реплантацией всех ветвей дуги аорты (ДА) в протез и низведения части протеза в нисходящую аорту по типу «хобот слона» [3, 4].
Сложная хирургия расслоений аорты не могла сразу дать хороших результатов. Требовался постоянный технологический прогресс всей «аортальной команды» РНЦХ. Были разработаны и внедрены в практику протоколы обследования, тактического и технического выполнения операций. Много внимания уделялось совершенствованию методик защиты головного мозга (ГМ): в процессе были использованы антеградная, ретроградная, би- и моногемисферальные типы перфузий, подобраны оптимальные режимы и способы подключения. В настоящее время считаем методом выбора при операциях на ДА проведение бигемисферальной антеградной перфузии ГМ при умеренной гипотермии в интервале 26―28 °С [5].
Для минимизации интраоперационной кровопотери были разработаны технологии экзопротезирования анастомозов, а также применения биологического клея. После внедрения в практику этих технологий и накопления хирургического опыта объем кровопотери значительно снизился. Существенно облегчили и сократили больным течение послеоперационного периода разработка и внедрение мини-доступов при операциях на восходящей аорте и клапанах сердца, в том числе при расслоении аорты.
И, конечно, заметно помогли улучшить результаты хирургического лечения расслоений 1-го типа по DeBakey быстро развивающиеся в последние годы гибридные технологии.
При сравнении результатов хирургического лечения наших больных с расслоениями 1-го типа по DeBakey в разные временные интервалы на фоне значительного прогресса методов защиты органов и тканей, а также хирургических технологий, несмотря на повышение радикальности и объемов реконструкций, очевидно, в последние годы просматриваются существенное снижение госпитальной летальности, уменьшение интраоперационной кровопотери и уменьшение развития синдрома полиорганной недостаточности ― СПОН (рис. 1).
Если в период становления грудной аортальной хирургии летальность могла достигать 20% и более, то за последние 7 лет ее среднее значение составило 5,7%. В отдельные годы показатель был еще ниже, в 2015 г. отмечена нулевая летальность. При анализе структуры летальности ее основной причиной почти у 50% пациентов, умерших после операции до 2010 г., были большая кровопотеря и ее следствие ― развитие СПОН. В последние годы частота развития СПОН уменьшилась практически в 6 раз, что свидетельствует о значительном снижении травматичности операций и уменьшении кровопотери.
При расслоениях 1-го типа по DeBakey первоначально предпочитают производить проксимальные реконструкции в связи с возможным распространением расслоения на устья коронарных артерий, опасностью развития и быстрого нарастания аортальной недостаточности и более частыми разрывами именно восходящей аорты при расслоении. В годы становления грудной аортальной хирургии в нашем отделении при расслоении 1-го типа по DeBakey выполняли протезирование восходящей аорты и ее дуги с восстановлением магистрального кровотока либо по истинному каналу (гемодинамическая коррекция 1-го типа), либо с клиновидным иссечением интимы по двум каналам ― истинному и ложному (гемодинамическая коррекция 2-го типа).
Основной причиной прогрессирования поражения аорты и развития аорто-ассоциированных осложнений, зачастую с летальным исходом в среднеотдаленном и позднем послеоперационном периоде, является сохранение кровотока в ложном канале. Уже известно, что радикальные операции не ассоциированы с более высоким периоперационным риском [6], более того ― гибридные вмешательства способны намного эффективнее ликвидировать мальперфузию висцеральных органов или нижних конечностей [7]. Доказано также, что причиной отсутствия тромбоза ложного канала являются так называемые резидуальные фенестрации, которые, согласно A. Evangelista и соавт., существуют в 44% случаев расслоения аорты 1-го типа по DeBakey. Это означает, что, заменив лишь восходящий отдел аорты или даже ее полудуги, врачи часто не могут ожидать тромбирования ложного канала и стабилизации аорты дистальнее реконструкции ввиду наличия фенестраций в гемодинамически значимых сегментах аорты (в дистальной части ДА и в НГА).
Общепризнанной в мировом сообществе является тенденция к переходу к более радикальным вмешательствам, так как, согласно опыту ведущих клиник, проксимальные реконструкции не обеспечивают удовлетворительного результата в отдаленном периоде. С 2013 г. отделение кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) во главе с заведующим профессором, членом-корреспондентом РАН Э.Р. Чарчяном также следует этим принципам. С каждым годом выполняются все больше самых радикальных вмешательств, таких как «Elephant Trunk», «Frozen Elephant Trunk», и гибридных вмешательств 2-го типа. Связано это еще и с наличием арсенала операций, позволяющих не просто спасти жизнь пациента, но также снизить риски осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов. Для этого необходимо максимально стабилизировать нативную аорту дистальнее реконструкции, а это возможно только при условии достижения тромбоза ложного канала в НГА. Для улучшения результатов лечения этой сложной группы больных реализуются определенные цели (рис. 2).
В попытках облегчить выполнение радикального вмешательства на грудной аорте в 1983 г. H. Borst представил методику протезирования дуги аорты «хоботом слона» ― «Elephant Trunk», которая в корне изменила результаты лечения данной тяжелой категории пациентов, а также значительно упростила выполнение 2-го этапа лечения ― протезирования торакоабдоминального отдела аорты [8, 9].
Операция предполагает протезирование дуги аорты с низведением свободного края протеза («хобота») длиной 7―8 см в НГА. Тем не менее и у данной методики существуют недостатки, например техническая сложность выполнения дистального анастомоза (в области перешейка), а также необходимость низведения «хобота» в зачастую суженный истинный канал (что очень часто наблюдается у пациентов с хроническим расслоением). Именно поэтому хирургам порой приходится выполнять резекцию интимы и, как следствие, формировать дистальный анастомоз с пуском кровотока в оба канала (гемодинамическая коррекция 2-го типа), что катастрофически снижает радикальность хирургического лечения, повышая необходимость выполнения дополнительных вмешательств в отдаленном периоде [10].
В РНЦХ была разработана и внедрена в практику модифицированная методика формирования дистального анастомоза, которая заключается в интраоперационном измерении истинного канала и использовании в качестве «хобота» фрагмента протеза, наиболее соответствующего диаметру истинного канала, низведением его в истинный канал на изогнутом зажиме и последующим формированием анастомоза с «хоботом», тканями аорты и протезом дуги обвивным швом (патент на изобретение RUS 2552875 30.05.14) [11].
Операция «хобот слона» обеспечивает прекрасный герметизм в анастомозе в отличие от проксимальных реконструкций, так как при локальной замене проксимальных отделов аорты и даже при классическом протезировании полудуги или дуги аорты (без «хобота» или стент-графта) в области дистального анастомоза, даже при качественном его формировании при гемодинамической коррекции 1-го типа образуются мелкие фенестрации, через которые кровь попадает в ложный канал и препятствует его тромбированию (см. рис. 3).
Несмотря на очевидные достоинства операции «Elephant Trunk», в ряде случаев успешное ее выполнение не приводит к развитию тромбоза ложного канала из-за наличия крупной фенестрации в НГА дистальнее «хобота». В то же время выполнение 2-го, крайне травматичного, этапа лечения пациентов с расслоением аорты (протезирования торакоабдоминального отдела аорты), на протяжении многих лет было ассоциировано с высокой частотой госпитальной летальности и периоперационных осложнений.
Помимо этого, большой проблемой является летальность между 2 этапами хирургического лечения (F. Ius, 2011). Развитие эндоваскулярных методов лечения заболеваний брюшной, а затем и грудной аорты способствовало внедрению данной методики и в лечение пациентов с расслоением аорты 1-го типа по DeBakey и, как следствие, возникновению нового направления в лечении заболеваний аорты ― гибридной хирургии.
Данная методика позволяет стабилизировать практически всю грудную аорту одномоментно и заключается в выполнении 2 вариантов операций: операции «замороженный хобот слона» («Frozen Elephant Trunk» ― FET) и гибридных вмешательств 2-го типа, когда осуществляются протезирование восходящего отдела и/или полудуги аорты и тотальный дебранчинг брахиоцефальных ветвей с последующим стентированием грудной аорты (рис. 4).
Гибридные операции «Frozen Elephant Trunk» в настоящее время выполняют с использованием специально разработанных гибридных протезов, сочетающих в себе дакроновый протез, соединенный со стент-графтом, например гибридные протезы E-vita Open Plus («Jotec»), Thoraflex («Vascutek») и др. В ранние годы в РНЦХ выполняли интраоперационное стентирование «хобота слона» стент-графтом Medtronic Thoracic Valiant.
Главным показанием для гибридных операций считают острое расслоение аорты типа, А (по стэндфордской классификации), особенно при наличии мальперфузии висцеральных органов или нижних конечностей, так как установка стент-графта максимально эффективно раскрывает истинный канал [7, 14]. В ряде случаев подобные операции дополняются установкой голометаллических стентов с целью максимального раскрытия истинного кана-ла на уровне висцеральных ветвей (см. рис. 5).
Другая же категория гибридных операций ― 2-го типа (по классификации Bavaria [16] с тотальным дебранчингом) в РНЦХ выполняется по узким показаниям пациентам крайне высокого хирургического риска (см. рис. 6),
Достоинством данных вмешательств являются отсутствие или проведение кратковременного циркуляторного арреста и меньшая длительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда. Однако следует учитывать, что стент-графт при подобных операциях устанавливают проксимальнее, что несколько снижает их эффективность, либо требуется установка 2 графтов.
Также необходимо учитывать риски стент-ассоциированных осложнений, в частности развития параплегии, встречающейся в различных центрах в 0―28% случаев [12, 13, 15], а также надрыва интимы по дистальному краю стент-графта, который может привести к разрыву аорты.
Именно поэтому вопрос оптимального метода хирургического лечения расслоения аорты является открытым. Отсутствуют единые рекомендации по выбору того или иного варианта лечения данного заболевания, в ряде клиник выполняют устаревшие и неэффективные операции локального протезирования аорты. Согласно опыту РНЦХ, единственным действительно эффективным методом лечения расслоения всей аорты в настоящее время являются радикальные операции «Elephant Trunk» и «Frozen Elephant Trunk» [9].
При анализе результатов лечения 78 пациентов с расслоением 1-го типа по DeBakey, прооперированных в РНЦХ с 2009 по 2017 г., достоверных статистических различий в частоте ранних и среднеотдаленных послеоперационных осложнений и госпитальной летальности между радикальными операциями («Elephant Trunk» и «Frozen Elephant Trunk») и проксимальными реконструкциями (протезированием восходящей аорты и/или полудуги) не выявлено. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о превосходстве радикальных операций в частоте развития тотального тромбоза ложного канала, свободе от отрицательного ремоделирования аорты дистальнее реконструкции, а также качестве жизни пациентов. При этом было доказано, что при корректном выборе пациентов (например, при отсутствии фенестраций в НГА или наличии мелких, размером 5 мм и менее, фенестраций в НГА) в более чем 70% случаев можно ожидать развития тотального тромбоза ложного канала в проксимальном и среднем сегментах НГА. Что касается гибридных операций, тотальный тромбоз ложного канала развивается у всех пациентов в проксимальной НГА. Однако дистальнее стент-графта никаких различий в состоянии ложного канала по сравнению с операцией «Elephant Trunk» ожидать не следует.
Таким образом, выбор того или иного варианта лечения каждого больного необходимо выполнять на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии аорты, стадии расслоения, а также клинического состояния пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.