Первичная меланома пищевода (ПМП) является редкой опухолью, составляющей лишь 0,1—0,2% всех злокачественных опухолей пищевода [1, 2]. ПМП часто представляет собой полиповидное образование и, как правило, вызывает дисфагию, дискомфорт или боль за грудиной или в эпигастральной области. С применением инструментальных методов исследования диагностика ПМП постепенно улучшилась в последние годы. ЭГДС и компьютерная томография (КТ) верхних отделов пищеварительного тракта также широко используются в клинической практике для диагностики и оценки распространенности ПМП. Окончательный диагноз может быть подтвержден с помощью иммуногистохимического исследования с включением в панель следующих маркеров: Ki-67, S-100, Mart1, Melan A и HMB. Однако прогноз остается неблагоприятным в связи с высоким метастатическим потенциалом ПМП. Как и при большинстве злокачественных опухолей, раннее выявление и лечение ПМП может улучшить показатели 5-летней выживаемости пациентов. Послеоперационная 5-летняя выживаемость больных с ПМП увеличилась с 4,2% в 1989 г. до 37% в 2002 г. и в соответствии с последними данными может быть выше [3, 4].

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Г., 58 лет, обратился в одну из клиник Москвы с жалобами на усиливающийся дискомфорт при глотании. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль с множественными изъязвлениями, суживающая просвет пищевода и расположенная, по данным ЭГДС, на расстоянии 32 см от резцов. Гистологическое заключение: низкодифференцированный, возможно, плоскоклеточный рак пищевода (см. рис. 1).

В плане комбинированного лечения на первом этапе пациенту проведено два курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме: карбоплатин 600 мг + 5-фторурацил 2250 мг и лучевая терапия СОД 40 Гр. При контрольной КТ органов грудной клетки от 16.06.15 выявлена стабилизация опухолевого процесса. Для дальнейшего лечения в июне 2015 г. пациент обратился в МКНЦ.

При дополнительном обследовании на основании данных КТ органов грудной клетки у пациента диагностированы опухоль нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка, увеличение паракардиальных, парагастральных и параэзофагеальных лимфатических узлов до 17 мм.

При эндоскопической ультрасонографии с уровня 34 см от резцов и до кардиального отдела желудка определяется неравномерное циркулярное утолщение стенки пищевода до 12 мм. В кардиальном отделе желудка инфильтрация распространяется по малой кривизне до уровня субкардии (рис. 2).

Поставлен клинический диагноз: плоскоклеточный рак нижнегрудного отдела пищевода Т3N2M0. Дисфагия II—III степени. Состояние после двух курсов неоадъювантной полихимиотерапии от 03—04.15 и лучевой терапии СОД 40 Гр в мае 2015 г.

Результат лечения: стабилизация опухолевого процесса.

С учетом стабилизации опухолевого процесса, отсутствия отдаленных проявлений болезни по данным комплексного обследования и абсолютных противопоказаний (тяжелых сопутствующих заболеваний) пациенту показано хирургическое лечение в объеме трансторакальной субтотальной резекции пищевода по Льюису.

14.07.15 в МКНЦ пациенту выполнена операция: гибридная трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем, двухзональная билатеральная медиастинальная лимфаденэктомия (операция типа Льюиса с лапароскопическим абдоминальным этапом). Послеоперационный период протекал без особенностей.

Гистологическое заключение: органокомплекс представлен частью пищевода и малой кривизной желудка, общим размером 25,0×6,0×5,5 см. Длина пищевода 15,5 см. Длина желудка 9,5 см. Слизистая пищевода синюшно-серого цвета. В нижней трети пищевода под слизистой оболочкой выявлены узловые образования плотноэластической консистенции, серого цвета, размером 4,0×3,0×1,5 см. В параэзофагеальной клетчатке определяются множественные узловые образования размером от 1,0 до 3,0 см. На разрезе опухоль пищевода представлена множественными образованиями, сливающимися в единый конгломерат, и отдельно расположенными узлами. В культе малого сальника определяется 2 лимфатических узла плотноэластической консистенции диаметром 3 и 1,5 см, на разрезе грязно-серого цвета (рис. 3).

Заключение: низкодифференцированная опухоль солидного строения с мономорфными клетками с округлым ядром и крупными ядрышками, скудной цитоплазмой, включениями темно-бурого пигмента, с прорастанием и изъязвлением слизистой оболочки. В двух лимфатических узлах имеются метастазы опухоли аналогичного строения, сохранная лимфоидная ткань представлена узким ободком (см. рис. 4).

Выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: выявлена положительная реакция для S-100, Melan A, HMB45, что соответствует первичной меланоме пищевода (см. рис. 5).

При молекулярно-генетическом исследовании образца ДНК в опухоли не выявлено активирующих мутаций в 15-м экзоне гена BRAF и в гене С-kit, предполагающих чувствительность меланомы к терапии таргетными препаратами. Учитывая проведенное лечение, отсутствие отдаленных метастазов, адъювантное лечение не проводили. Контрольная К.Т. органов грудной клетки от 15.10.15: признаки метастатического поражения легких и плевры, метастазы во внутригрудные и внутрибрюшные лимфатические узлы. Далее пациенту проведено два курса химиотерапии дакарбазином без эффекта.

Смерть больного от прогрессирования заболевания констатирована 29.11, через 4,5 мес после проведенного хирургического лечения.

Диагноз ПМП не может быть поставлен по клиническим признакам или дополнительным методам исследования (КТ, МРТ и т. д.). Тем не менее это заболевание может быть подтверждено с помощью ЭГДС с биопсией и последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. ПМП следует заподозрить, если при эндоскопии в опухоли пищевода наблюдается черный или темно-коричневый пигмент. Поставить точный гистологический диагноз на дооперационном этапе может быть сложно из-за небольшого количества исследуемого материала. При наличии изъязвлений и некрозов в опухоли количество пигментных гранул может быть слишком мало или они отсутствуют вовсе. В таких ситуациях ПМП необходимо дифференцировать от низкодифференцированного плоскоклеточного рака и карциносаркомы [2]. Положительные результаты иммуногистохимического окрашивания на белок S-100, HMB45 и Melan A оказывают большую помощь в уточняющей диагностике меланомы [5, 6].

В представленном редком наблюдении ПМП был первоначально поставлен неверный диагноз с последующим проведением неадекватного лечения. Диагноз меланомы был установлен в МКНЦ только после ИГХ-исследования операционного материала.

Таким образом, мы полагаем, что эффективность диагностики и лечения первичной меланомы пищевода будет возрастать с увеличением числа сообщений о подобной редкой злокачественной опухоли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: pvkononets@bk.ru