В практике врачей онкологов и сердечно-сосудистых хирургов нередко встречаются случаи одновременного вмешательства на магистральных сосудах и опухолях [1, 2]. Хирургическое лечение опухолей, тесно связанных с магистральными сосудами, является одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной онкологии, а иногда является причиной отказа от операции [3—5]. Наличие у больного злокачественного новообразования с опухолевой инвазией в магистральные сосуды не является противопоказанием к проведению операции и в ряде случаев позволяет увеличить выживаемость таких больных [4, 5].

Приводим собственное клиническое наблюдение радикального хирургического лечения местно-распространенного рецидива рака сигмовидной кишки.

Больная Т., 60 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы 07.09.16 с жалобами на общую слабость. В 2008 г. выполнена тотальная гистерэктомия с придатками по поводу рака левого яичника, получала 6 курсов адъювантной химиотерапии (данных нет). С 2012 г. появилось пальпируемое образование в левой половине живота, выполнили резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. При гистологическом исследовании — низкодифференцированная аденокарцинома (pT3N0M0). После операции больную наблюдал онколог, специальные методы лечения не применяли. С 2015 г. ухудшение состояния, прогрессирующая слабость, тошнота, рвота, одышка, потеря аппетита и веса. При обследовании выявлен сахарный диабет 2-го типа, пиелонефрит слева, полип ректосигмоидного отдела кишечника. При полипэктомии данных за малигнизацию нет. Летом 2016 г. сдавление левого мочеточника образованием, гидронефроз и обтурационный пиелонефрит, нефростомия. В дальнейшем при обследовании выявлена связь образования живота с магистральными сосудами забрюшинного пространства.

При поступлении состояние средней степени тяжести, телосложение нормостеническое, индекс массы тела 24,2. Кожа бледная. Со стороны органов кровообращения и дыхания без особенностей.

Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный по всем отделам. В левой половине живота, больше в левом мезогастрии и ближе к задней стенке пальпируется плотное, бугристое, неправильной формы образование размером 10×8×6 см с передаточной пульсацией от аорты. Печень, селезенка не пальпируются. Стул в норме. Нарушений дефекации нет. В левой поясничной области нефростома. Правая поясничная область без особенностей. Проекция почек интактна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Дизурических явлений нет. Моча светлая, диурез адекватный. По нефростоме моча не оттекает.

При КТ-ангиографии живота: в забрюшинном пространстве слева на уровне тел позвонков L4-S1 определяется бугристое образование с нечеткими контурами, размером 11×9,2×6,7 см, неоднородного характера за счет наличия гиподенсивных участков. Образование тесно связано с поясничной мышцей, прилежит к нисходящему отделу толстой кишки и расположено вблизи брюшного отдела аорты (на уровне бифуркации) и левой подвздошной артерии. Перифокально ткани уплотнены. Увеличены лимфоузлы забрюшинного пространства на уровне образования. Отдаленных метастазов, жидкости в брюшной полости нет. Левая почка уменьшена в размере (8,7×3,5 см), установлена нефростома. Левая почка не функционирует. Правая почка без особенностей. При К.Т. органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. При лабораторном обследовании выявили гипохромную анемию тяжелой степени.

После предоперационной подготовки больную оперировали 12.09.16. При ревизии органов брюшной полости обнаружили бугристую опухоль каменистой плотности размером 15×10×8 см, локализующуюся в проекции инфраренальной аорты с латерализацией влево прорастающую петли тощей (80 см от связки Трейтца) и сигмовидной кишки. В брыжейке тощей кишки три круглых плотных метастаза до 2 см в диаметре. Отдаленных метастазов нет. Левая почка уменьшена в размерах. Левый мочеточник, брюшная аорта, подвздошные артерии и левая подвздошно-поясничная мышцы вовлечены в опухоль. Артериолиз подвздошных артерий. Левый мочеточник перевязан и отсечен. Нижняя полая вена интимно спаяна с опухолью, проростания в стенку полой вены нет. С техническими трудностями мобилизованы инфраренальные отделы нижней полой вены и аорты над опухолью. Дальше мобилизовать опухоль и удалить ее всю без резекции врастающих петель кишечника невозможно. Типичная сигмоидэктомия. Резекция тощей кишки вместе с метастазами брыжейки на протяжении 70 см. Опухоль стала мобильнее. Подвздошные артерии, аорта и нижняя полая вена взяты на держалки, их просвет пережат зажимами. Общие подвздошные артерии и аорта под почечными артериями пересечены. Мобилизовать левую подвздошную вену не удалось, так как опухоль врастает в нее на значительном протяжении. Левую подвздошную вену прошили, перевязали и резецировали. После резекции левой подвздошно-поясничной мышцы опухоль полностью удалена. Протезирование аорто-подвздошного сегмента дакроновым протезом Intergard 14×7×7 мм. Время отжатия сосудов 100 и 110 мин справа и слева соответственно. Учитывая отсутствие функции левой почки, выполнили нефрэктомию. Мобилизация верхнеампулярного отдела прямой кишки и нисходящей ободочной кишки. Десцендо-ректоанастомоз конец в конец двухрядным швом. Для защиты швов анастомоза наложили двухствольную трансверзостому. Еюно-еюноанастомоз конец в конец двухрядным швом. Контрольная ревизия. Левая наружная подвздошная артерия тромбирована. Поперечная артериотомия. Тромбэктомия зондом Фогарти. Кровоток восстановлен. Шов стенки артерии. Ноги теплые, отчетливый регресс острой ишемии. Дренирование и послойный шов раны.

Длительность операции 7 ч 30 мин. Общая кровопотеря составила 2000 мл. При гистологическом исследовании удаленного комплекса органов выявили низкодифференцированную аденокарциному. По данным иммуногистохимического исследования, K-ras мутации не обнаружено. Выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, был выставлен диагноз: «рак сигмовидной кишки T3N0M0. Резекция сигмовидной кишки в 2012 г. Местный рецидив рака с прорастанием в брюшную аорту, общие подвздошные артерии, левую общую подвздошную вену, тощую кишку, левый мочеточник и левую подвздошно-поясничную мышцу. Рак яичника. Комбинированное лечение 2008 г.

В течение 6 мес проведено 6 курсов адъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX. Курсы ПХТ перенесла удовлетворительно. Уже через 3 мес масса тела увеличилась на 12 кг. При контрольной КТ-ангиографии данных за рецидив опухоли нет. В мае 2017 г. выполнена реконструктивно-восстановительная операция с закрытием колостомы.

Таким образом, представленное наблюдение и результаты лечения данной пациентки в очередной раз показывают, что понятие резектабельности опухоли очень относительно. Опыт выполнения реконструктивных операций на магистральных сосудах, задействованных в опухолевый процесс, и соблюдение онкологических принципов позволяют увеличить выживаемость таких больных без прогрессирования заболевания, а также повысить их качество жизни. Вместе с тем необходим взвешенный подход к определению резектабельности опухоли и возможности современного мультидисциплинарного подхода к лечению запущенных форм рака.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zavdoc@mail.ru