Врожденная килевидная деформация грудной клетки занимает первое место по многообразию клинических проявлений среди деформации грудной клетки. Данные литературы свидетельствуют о сочетании килевидной деформации грудной клетки с синдромом Пламмера—Винсона и различными формами болезни сердца [1].

Основная роль в развитии заболевания принадлежит чрезмерному росту реберных хрящей, и в большинстве случаев килевидная деформация формируется на фоне внешних стигм синдрома дисплазии соединительной ткани [2—4].

Консервативные лечебные мероприятия не могут устранить имеющуюся деформацию. Целенаправленное действие оказывают различные ортопедические конструкции, дозированно давящие на выступающую часть грудины и ребер [2, 5—7]. Однако необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений и возможность рецидива привели к отказу от их использования.

В настоящее время из различных методик торакопластики наибольшее распространение получили малоинвазивные методы, основанные на пластичных свойствах грудинореберного комплекса с использованием специальных пластин для стабилизации [7—10].

Предложенные методики лечения килевидной деформации грудной клетки имеют свои недостатки. Во-первых, трудно стабилизировать фрагменты в положении коррекции из-за дыхательной экскурсии грудной клетки; во-вторых, невозможно мобилизовать грудинореберный комплекс из-за сложной конфигурации деформированных ребер; в-третьих, некоторые операции очень сложны и экономически не выгодны, в связи с чем они получили распространение только в клиниках, где разработали данную методику. В связи с этим поиск наиболее простых, малозатратных и эффективных способов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки на сегодняшний день остается актуальной проблемой детской хирургии и ортопедии.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки на основе изменения биомеханики ребер.

В основу работы легли результаты диагностики и лечения 47 больных с килевидной деформацией грудной клетки, находившихся на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии Южно-Казахстанской областной детской больницы за период с 2000 по 2015 г. Возраст больных от 3 до 15 лет. Родители оперированных детей подписали форму добровольного информированного согласия на обработку результатов их лечения в научных целях.

В возрасте 13—15 лет было большинство детей — 28 (59,57%), от 8 до 12 лет — 13 (27,66%) и от 3 до 7 лет — 6 (12,77%) детей. Мальчиков было 38 (80,85%), девочек — 9 (19,15%).

Корпорокостальный тип килевидной деформации грудной клетки отмечен у 31 (65,96%) больного, костальный тип — у 13 (27,66%), манубриокостальный тип — у 3 (6,38%) больных.

Для проведения анализа полученных результатов лечения все больные в зависимости от способа хирургической коррекции были разделены на две группы.

В 1-ю (контрольную) вошли 23 (48,94%) ребенка с килевидной деформацией грудной клетки, в лечении которых использовали традиционный способ торакопластики по Равичу с применением устройства для лечения килевидной деформации грудной клетки нашей конструкции (Инновационный патент РК № 24343 на изобретение от 21.06.11). По этому методу оперированы 23 больных в возрасте от 4 до 15 лет.

Во 2-ю (основную) группу включены 24 (51,06%) пациента, в лечении которых был применен разработанный нами метод торакопластики, основанный на изменении биомеханики концов резецированных деформированных реберных хрящей (Евразийский патент № 018954 от 30.12.13). По возрасту пациентов и клиническим формам килевидной деформации группы были однородны и вполне сопоставимы между собой. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для дальнейшего сравнения.

При проведении оперативного вмешательства по традиционной методике нами был замечен феномен «рессоры», который заключается в том, что в интраоперационном периоде после резекции килевидно деформированных реберных хрящей дистальные части ребер из-за физиологической упругости и гибкости выпрямлялись и располагались в 0,5—1,5 см выше грудины в зависимости от степени деформации, что приводило к развитию рецидива.

Для устранения этого феномена нами разработан способ торакопластики, основанный на изменении направления концов резецированных деформированных реберных хрящей и зоны роста ребер.

Способ осуществляется следующим образом. Поперечный субмаммарный или продольный разрез кожи до 15 см. Кожу и подкожную жировую клетчатку тупо отслаивают электроножом с обеих сторон до наружной границы деформации. Передние участки реберных хрящей обнажают путем раздвигания грудных мышц по ходу волокон над каждым ребром. Проводят субнадхрящничную резекцию всех деформированных участков ребер. По верхней границе деформации выполняют переднюю поперечную стернотомию и надламывают заднюю кортикальную пластинку грудины, при этом грудина занимает необходимое анатомическое положение. Затем, отступя от зоны роста на 2—2,5 см, в проекции передней подмышечной линии проводят остеотомию передней стенки всех деформированных ребер с двух сторон, а заднюю пластинку надламывают с сохранением надкостницы, создавая переломы по типу зеленой ветки. Пересеченные концы реберных хрящей сшивают рассасывающимися лигатурами. Непрерывность мышцы восстанавливают. Рану послойно ушивают. Прием надлома ребер довольно прост и не требует в дальнейшем сложных внешних устройств различных конструкций для удержания грудинореберного каркаса в положении коррекции до полного их сращения.

Объективным критерием оценки хирургической коррекции врожденной килевидной деформации грудной клетки являются отдаленные результаты лечения. Нами разработана методика, основанная на цифровом анализе общеклинических, антропометрических, рентгенологических и функциональных показателей. В зависимости от степени изменения того или иного показателя выставляли определенный балл: 10, 5 или 1 (табл. 1).

Эти цифры были взяты для удобства подсчета окончательных результатов и для более четкого и объективного разграничения степени выраженности того или иного показателя. Итоговая оценка состояния грудной клетки после лечения в целом основывалась на величине суммарного балла, разделенного на число использованных признаков. В результате этого деления получали число, которое выражали в баллах, что объективно отражало состояние грудной клетки и кардиореспираторной системы на момент обследования.

В зависимости от результатов клинико-функциональных методов исследования выделены три группы исходов лечения: хороший при результате от 5 до 10 баллов, удовлетворительный — от 3,0 до 4,9 балла, неудовлетворительный — от 1,0 до 2,9 балла. Заявляемый способ прошел клиническое испытание в оценке отдаленных результатов лечения килевидной деформации грудной клетки (табл. 2).

В отдаленном периоде хорошие результаты отмечены у 39 (82,97%) детей, удовлетворительные — у 5 (10,63%) детей в возрасте 14—15 лет, предъявляющих жалобы на келоидный рубец в области послеоперационной раны, асимметрию грудной клетки, выступание тела грудины на 0,5—0,7 см, небольшую послеоперационную хондрому и наличие послеоперационной межреберной невралгии при нагрузке. Неудовлетворительные результаты лечения — рецидив деформации со всеми вытекающими последствиями — были у 3 (6,4%) детей. Отдаленные результаты оперативного лечения по предложенной методике (основная группа) изучены у всех 24 больных и в 100% наблюдений получены хорошие результаты (см. рисунок).

Таким образом, фактором риска возникновения рецидива килевидной деформации грудной клетки является эффект «рессоры», который возникает в интраоперационном периоде. Разработанный новый способ хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки, заключающийся в надломе тел ребер по типу зеленой ветки, обеспечивает хорошие результаты лечения во всех случаях и не требует применения внешних устройств для удержания грудинореберного комплекса в положении коррекции до полного сращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.