Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Харитонов С.В.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Раннев И.Б.

Гинекологическое отделение ГКБ №53, Москва

Харитонов С.С.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Диагностика и лечение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости (с комментарием)

Авторы:

Харитонов С.В., Раннев И.Б., Харитонов С.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 28‑32

Просмотров: 393

Загрузок: 4

Как цитировать:

Харитонов С.В., Раннев И.Б., Харитонов С.С. Диагностика и лечение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):28‑32.
Kharitonov SV, Rannev IB, Kharitonov SS. Diagnosis and treatment of gallstone intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):28‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018528-32

?>

Несмотря на широкое применение ультразвукового сканирования и лапароскопической холецистэктомии в диагностике и хирургическом лечении калькулезного холецистита, частота развития желчнокаменной кишечной непроходимости на протяжении последнего десятилетия сохраняется практически неизменной и составляет, по данным разных авторов, от 1 до 4% с высоким уровнем летальности [1, 2]. Основными причинами летального исхода по-прежнему остаются трудности в диагностике заболевания, преклонный возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также высокая частота рецидивов заболевания [2—4].

Главными направлениями улучшения результатов лечения этой категории больных являются ранняя диагностика заболевания с выполнением рентгеновской компьютерной томографии [5—7], а также применение видеоассистированных оперативных вмешательств [8—11].

За период 2015—2016 гг. в клинике были оперированы 7 пациентов с острой желчнокаменной кишечной непроходимостью. Все пациенты были женского пола старших возрастных групп (от 59 до 86 лет). Все больные госпитализированы в хирургический стационар в экстренном порядке. Сроки заболевания варьировали от 12 ч до 6 сут от момента появления первых симптомов острой кишечной непроходимости. В алгоритм обследования, кроме клинического осмотра и лабораторной диагностики, включали полипозиционное рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, а при наличии показаний — рентгеновскую компьютерную томографию. При постановке диагноза острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости предпочтение отдавали оперативным вмешательствам с использованием эндовидеохирургических технологий.

Анализ результатов диагностики оперированных больных показал, что клиническая картина желчнокаменной непроходимости у 2 (28,6%) пациенток имела ремиттирующий характер, у 5 (71,4%) проявлялась симптомами острой тонкокишечной непроходимости различной степени выраженности.

При поступлении больных в стационар обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена в 6 (85,7%) клинических наблюдениях. Во время проведения 3 (50,0%) исследований рентгенологических симптомов патологических изменений в кишечнике выявлено не было, а в 1 (16,7%) наблюдении отмечалась выраженная пневматизация кишечника. У 2 (33,3%) наблюдаемых пациенток на обзорных рентгенограммах имелись единичные тонкокишечные уровни и арки, что потребовало динамического рентгенологического наблюдения, результаты которого у одной больной явились решающими в определении показаний к экстренному оперативному вмешательству. В 1 (14,3%) клиническом наблюдении обзорную рентгенографию не проводили.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено всем 7 пациенткам с желчнокаменной непроходимостью. Его проводили в экстренном порядке в течение первого часа от момента госпитализации больных. У 2 пациенток с ремиттирующим характером заболевания исследования имели динамический характер, всего проведено от 2 до 4 исследований.

При выполнении первичных исследований изменения со стороны петель тонкой кишки, свидетельствующие о наличии тонкокишечной непроходимости, были выявлены у 4 (57,2%) пациенток. Диаметр петель тонкой кишки находился в пределах от 25 до 40 мм, содержимое их просвета было эхонеоднородно и гипоэхогенно, кишечные стенки имели выраженный складчатый характер. Перистальтические «маятникообразные» движения периодически усиливались. У 3 (42,8%) пациенток при отсутствии ультразвуковых признаков дилатации кишок отмечалась выраженная пневматизация петель как тонкой, так и ободочной кишки с резким ослаблением их перистальтики. У 5 (71,4%) пациенток были ультразвуковые признаки гастростаза. При этом в эпигастральной области и левом подреберье визуализировался резко расширенный с утолщенными стенками желудок с наличием эхонеоднородного содержимого. В этих наблюдениях размер видимой части дилатированного желудка находился в пределах от 121×96 до 210×110 мм.

Ультразвуковые признаки заболевания желчного пузыря были визуализированы у 4 (57,2%) осмотренных больных, при выполнении 3 исследований произвести оценку состояния последнего не представилось возможным из-за наличия затруднявшей осмотр пневматизации кишечника. При проведении ультразвуковой оценки обращали на себя внимание отсутствие четкой дифференциации (n=1, или 14,3%), неоднородность и утолщение от 5 до 9 мм стенок желчного пузыря (n=2, или 28,6%), наличие в его просвете конкрементов размером от 12 до 28 мм, а также воспалительные изменения в тканях, окружающих желчный пузырь (n=2, или 28,6%). Явления аэрохолии были отмечены у 3 (42,9%) пациенток.

При выполнении первичного и динамического ультразвуковых сканирований прямые ультразвуковые признаки обтурации тонкой кишки желчным конкрементом выявили у 2 (28,6%) больных: в мезогастральной области в просвете расширенной тонкой кишки визуализировали гиперэхогенные структуры (25 и 37 мм), дающие отчетливую акустическую тень (рис. 1).

Рис. 1. Эхограмма органов брюшной полости. Острая желчнокаменная тонкокишечная непроходимость: продольное сканирование в левой мезогастральной области (конкремент маркирован точечной линией).

Рентгеновская компьютерная томография в экстренном порядке была выполнена в 5 наблюдениях. В 2 наблюдениях компьютерная томография не проводилась, что было связано с первичной диагностикой острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости при выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости (1) и отрицательной динамикой рентгенологической картины заболевания (1).

При анализе результатов рентгеновской компьютерной томографии у всех больных (100%) были выявлены признаки аэрохолии. Расширение петель тонкой кишки зарегистрировано у 4 (80,0%) пациенток, признаки окклюзии конкрементом — в 3 (60,0%) наблюдениях (рис. 2, а).

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости. Острая желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. а — маркировка конкремента (Gst) стрелкой; б — маркировка холецистодуоденального свища (Chdf) стрелкой.
Оценка изменений в правом подпеченочном пространстве у 3 (60,0%) пациенток позволила диагностировать наличие холецистодуоденального свища (см. рис. 2, б), а у остальных 2 (40,0%) больных высказать предположение о его наличии (из-за интимного предлежания органов и отсутствия четкой дифференциации их стенок в этой области).

После проведения предоперационной подготовки все больные были оперированы. В 6 (85,7%) наблюдениях хирургическое вмешательство выполнено с применением эндовидеохирургических технологий, энтеротомию проводили через минилапаротомию. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось в одном наблюдении на 8-е сутки послеоперационного периода, что было связано с развитием повторной обтурации тонкой кишки желчным конкрементом в зоне ранее выполненной энтеротомии.

Приводим наблюдение.

Больная Т., 83 лет, госпитализирована в хирургический стационар через 4 сут от начала заболевания с жалобами на боль в эпигастральной и правой мезогастральной области, слабость, тошноту, многократную рвоту.

При осмотре больной в приемном отделении: дыхательных и гемодинамических расстройств не выявлено. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, дополнительные образования в брюшной полости не пальпируются.

При обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полости установлены диффузный пневмосклероз и пневматизация петель кишечника.

Информативность ультразвукового сканирования органов брюшной полости снижена из-за выраженного пневматоза толстой кишки. Печень, селезенка, почки осмотрены фрагментарно, на доступных осмотру участках патологических образований не выявлено. В просвете дилатированного желудка визуализируется неоднородное содержимое (гастростаз). Видимые петли тонкой кишки не расширены, перистальтика их резко ослаблена. В брюшной полости полностью нельзя исключить наличия свободной жидкости.

Учитывая низкую информативность результатов обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования, выполнили экстренную компьютерную томографию органов брюшной полости: печень не увеличена в размерах, с четкими ровными контурами, ее паренхима обычной плотности, однородной структуры, без очаговых образований. Желчные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь расположен типично, стенки его не утолщены, прилежит к вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Между полостью желчного пузыря и просветом двенадцатиперстной кишки определяется соединяющая просветы полоска контрастного вещества. В просвете желчного пузыря отмечаются наличие пузырьков газа и два рентгеноконтрастных образования округлой формы диаметром 12 и 17 мм. Петли тонкой кишки в верхних отделах брюшной полости содержат контрастный препарат, диаметром до 30 мм. В терминальном отделе тонкой кишки в ее просвете имеется овальная тень размером 23×36 мм с единичным участком обызвествления по ее конуру. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При контрольном исследовании через 3 ч петли тонкой кишки в верхних и левых отделах с уровнями жидкости, диаметром 30—32 мм, содержат контрастный препарат. Описанное ранее образование в тонкой кишке определяется в гипогастральной области справа.

Больная оперирована в экстренном порядке. При проведении видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости в подвздошной кишке на расстоянии 1 м от илеоцекального угла было выявлено плотное препятствие размером до 40×25 мм, полностью обтурирующее просвет, с развитием тонкокишечной непроходимости (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат: желчный конкремент, явившийся причиной острой тонкокишечной непроходимости.
Произведена срединная лапаротомия в мезогастральной области над пупочным кольцом длиной 4 см, энтеротомия по свободному краю кишки дистальнее конкремента, литоэкстракция, декомпрессия тонкой кишки через энтеротомическое отверстие. Его ушили непрерывным однорядным швом в поперечном направлении.

На 7-е сутки после выполнения оперативного вмешательства больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.

Больная Б., 59 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с направительным диагнозом: острый панкреатит. Считает себя больной около 1 мес, когда появилась незначительная боль в правых отделах живота. В течение последних 4 дней больная отметила умеренное вздутие живота, нарушение отхождения газов. Самостоятельно выполняла очистительные клизмы, принимала слабительные препараты. Несмотря на проводимое больной лечение, боль в животе приняла схваткообразный характер, появились общая слабость, тошнота и рвота. Из анамнеза выявлено, что в течение последних 5 лет болеет хроническим калькулезным холециститом.

При проведении клинического осмотра общее состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Отмечаются наличие тахикардии, умеренная гипотония. Язык сухой, не обложен. Живот увеличен в объеме, умеренно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, определяется «шум плеска», перитонеальные симптомы отрицательные.

Выполнена обзорная рентгенография: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено, в латеропозиции на левом боку в брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.

Ультразвуковое исследование проводили без задержки дыхания из-за тяжелого состояния больной. Печень осмотрена фрагментарно из межреберий, на доступных участках паренхима ее умеренно гиперэхогенная, однородная. Стенки и просвет желчного пузыря не дифференцируются, в его проекции визуализируется гиперэхогенная структура с акустической тенью размером 25—30 мм, перивезикальное пространство повышенной эхогенности. По ходу внутрипеченочных желчных протоков отмечается аэрохолия, общий желчный проток осмотру не доступен. В желудке определяется большое количество жидкого содержимого, он занимает всю эпигастральную область и левое подреберье. Во всех отделах брюшной полости визуализируются петли тонкой кишки диаметром до 35—40 мм с утолщенными до 4 мм стенками и складками и неоднородным жидким содержимым, «маятникообразной» перистальтикой с периодическим усилением. В левых отделах брюшной полости, в просвете одной из петель тонкой кишки, визуализируется гиперэхогенное образование размером около 25 мм, дающее акустическую тень и по своей структуре соответствующее конкременту. Между петлями кишечника определяется небольшое количество свободной жидкости.

Больная оперирована в экстренном порядке: лапароскопическое устранение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. При ревизии в полости малого таза имеется умеренное количество серозного выпота. В правом подпеченочном пространстве расположен плотный воспалительный инфильтрат. На расстоянии 90 см от илеоцекального угла в просвете тонкой кишки определяется конкремент. Вышележащие отделы тонкой кишки расширены до 35—37 мм, нижележащие отделы в спавшемся состоянии. Выполнена минилапаротомия длиной до 50 мм. Участок тонкой кишки с конкрементом выведен из брюшной полости, произведена продольная энтеротомия, удален конкремент диаметром до 32 мм.

На 8-е сутки послеоперационного периода у больной диагностирован рецидив заболевания, связанный с повторной обтурацией тонкой кишки желчным конкрементом.

Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельствуют о высокой информативности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. По нашему мнению, уже в первые часы госпитализации больных в стационар ее применение (при низкой информативности других лучевых методов обследования) позволяет оптимизировать диагностический процесс, уточнить причину развития острой кишечной непроходимости и своевременно определить показания к выполнению видеоассистированных оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: igborg1968@gmail.com

*e-mail: igborg1968@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail