Грыжа живота — одно из самых распространенных хирургических заболеваний. По данным ВОЗ и источников литературы из разных стран, 3—6% населения страдают грыжевой болезнью. В хирургических стационарах пациенты с грыжей живота различной локализации составляют 10% всех больных. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Около 70% всех грыж живота составляют паховые грыжи [6, 18].

Длительная нетрудоспособность, инвалидизация и довольно высокая летальность вследствие осложнений этого заболевания по сей день не потеряли социальной и экономической значимости, в связи с чем качественное и радикальное лечение пациентов этой группы остается важной задачей современной хирургии, до настоящего времени весьма актуальной и далекой от окончательного разрешения. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «У нас считается, что грыжа — есть операция легкая. На самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения» [8].

По данным некоторых авторов, частота осложнений после открытой герниопластики, выполняемой по поводу паховой грыжи, достигает 5—7%, а при повторных вмешательствах — 30% [6, 7]. В настоящее время ведущие позиции в хирургическом лечении грыж брюшной стенки заняли ненатяжные способы пластики с помощью сетчатых эндопротезов, позволяющие снизить внутрибрюшное давление и частоту рецидива [1, 10—12, 17]. В поисках путей уменьшения частоты рецидивов, I. Lichtenstein и соавт. в 1989 г. разработали концепцию ненатяжной герниопластики, внедрение которой значительно улучшило результаты оперативного лечения по сравнению с таковыми при пластике пахового канала местными тканями [21, 29]. Эта методика довольно легко воспроизводима, надежна и заняла прочную позицию в герниологии, став «золотым стандартом» лечения больных с паховой грыжей.

Методики с преперитонеальным расположением имплантата, основоположниками которых являются R. Stoppa, J. Rives, L. Nyhus, долгое время не получали распространения [5, 31—33]. Их идея заключается в том, что имплантат удерживается в предбрюшинном пространстве без дополнительной фиксации за счет внутрибрюшного давления. Техника R. Stoppa применяется редко, что связано со значительным объемом вмешательства, размером эндопротеза, довольно высокой травматичностью. Однако новый принцип размещения полипропиленового протеза, позволивший снизить частоту рецидивов до 0,56% при первичных и до 1,2% при рецидивных грыжах, стал базой для разработки эндоскопических способов лечения паховых грыж [23—27].

Лапароскопические вмешательства в последние годы находят все более широкое применение и по праву считаются новой главой в хирургии. Отличаясь малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью, они во многих ситуациях стали альтернативой традиционным оперативным способам, в том числе и в герниологии [3, 13, 19]. Предпосылкой к разработке лапароскопической герниопластики можно считать лапаротомию, выполненную в 1977 г. R. Ger [27]; во время этой операции он изнутри прошил металлическими клипсами шейку грыжевого мешка. Уже в 1979 г. автор сообщил о первом лапароскопическом грыжесечении с закрытием внутреннего пахового кольца с помощью клипс.

Мировой опыт свидетельствует о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики, занимающей в Европе второе место после операции Лихтенштейна, составляющей более 40% всех вмешательств и называющейся технологией будущего [22, 26, 28, 30].

В настоящее время передовые клиники применяют два варианта видеоэндоскопической паховой герниопластики: трансабдоминальный преперитонеальный (Trans Abdominal Pre-Peritoneal — TAPP) и тотальный экстраперитонеальный (Тotally Еxtraperitoneal — ТЕР). Особенностями таких вмешательств являются работа хирурга на тканях, с которыми он в своей предыдущей деятельности практически не сталкивался, необходимость в совершенстве владеть лапароскопическим инструментарием, техникой интракорпорального шитья и вязания узлов, а также наличие в операционной герниостеплера и мотивированной команды единомышленников.

Экстраперитонеальный способ герниопластики, предложенный G. Ferzli в 1992 г., исключает манипуляции в брюшной полости, осуществляется последовательным введением троакаров и созданием в предбрюшинном пространстве свободной искусственной полости, что возможно только в нижних отделах живота и связано с особенностями топографической анатомии поперечной фасции [3, 13, 14]. Основным преимуществом экстраперитонеального способа является отсутствие необходимости внутрибрюшных манипуляций, что позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления, ранения органов брюшной полости и формирования спаек [1—4, 20]. Также преимуществом ТЕР считается возможность выполнения вмешательства после ранее перенесенной верхнесрединной лапаротомии, как правило, приводящей к развитию спаечного процесса в брюшной полости [2—4, 9].

Долгое время эти вмешательства оставались прерогативой крупных клинических центров и отдельных хирургов-энтузиастов [3, 13—15]. Большой положительный опыт первооткрывателей и активная популяризация методики, внедренной даже в амбулаторных условиях, привели нас к мысли о выполнении лапароскопической аллогерниопластики при лечении больных с паховой грыжей в условиях ЦРБ [16].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных паховой грыжей путем применения передовых малоинвазивных вариантов аллогерниопластики.

Трансабдоминальные преперитонеальные лапароскопические вмешательства при паховых грыжах в Городищенской ЦРБ Волгоградской области выполняем с 2015 г., а видеоэндоскопические тотальные экстраперитонеальные — с 2016 г. За это время оперированы 48 больных, из которых у 11 (22,9%) имелась двусторонняя паховая грыжи: у 6 — двусторонняя прямая, у 1 — двусторонняя косая, у 3 — двусторонние сочетанные косые и прямые, у 1 — «панталонная» грыжа слева и косая справа. Больные с двусторонней грыжей перенесли одномоментные хирургические вмешательства. Всего было проведено 59 аллогерниопластик в двух малоинвазивных вариантах исполнения — ТАРР и ТЕР.

По технологии ТАРР выполнили 49 аллогерниопластик у 39 больных, из которых у 10 паховые грыжи были двусторонними, у 2 операции исходно были начаты по технологии ТЕР с последующей конверсией в ТАРР из-за дефекта, образовавшегося в ходе манипуляций в брюшине, и потери экстраперитонеального пространства. Еще у 3 из 39 больных ТАРР-аллогерниопластику выполнили по поводу рецидивной паховой грыжи: у 1 был выявлен дефект в медиальной, у 2 — в латеральной паховой ямке, причем 1 операция претерпела конверсию из ТЕР в ТАРР.

По технологии ТЕР успешно выполнили 10 аллогерниопластик у 9 больных, у 1 из которых грыжа была двусторонней — панталонной слева и косой справа. Экстраперитонеальное пространство для манипуляций формировали с помощью как баллон-диссектора, так и оптического троакара с установкой рабочих троакаров по срединной линии.

Суммарно по поводу прямых паховых грыж, верифицированных у 13 больных, было выполнено 22 аллогерниопластики; по поводу косых паховых грыж, имевшихся у 34 пациентов, из которых у 2 грыжи были скользящими, 36 аллогерниопластик; по поводу панталонной грыжи у 1 пациента — еще 1 операция. Распределение примененных вариантов аллогерниопластики в зависимости от видов паховой грыжи представлено в таблице.

Возраст больных находился в пределах от 18 до 82 лет. Мужчин было 46 (95,8%), женщин — 2 (4,2%).

Герниопластику в 49 наблюдениях выполнили полипропиленовой сеткой производства ООО «Линтекс», выкроенной до размера 15×12 см без разреза под семенной канатик, в 10 наблюдениях использовали анатомическую сетку 3 DMaxmesh размером 10,8×16 см производства компании BARD.

Фиксацию полипропиленовых сеток осуществляли многозарядным герниостеплером фирмы ППП (Казань) со спиралевидными клипсами. Крепление сетки при ТАРР выполняли в 4—5 точках с обязательной ее фиксацией к куперовской связке и по верхнему краю — медиальнее и латеральнее нижней эпигастральной артерии для правильного позиционирования имплантата. С целью профилактики сером при прямых грыжах во всех наблюдениях проводили фиксацию перерастянутой поперечной фасции к куперовской связке.

Выбранный нами размер сетки всегда перекрывал 4 зоны возможного выхода грыжи — медиальную и латеральную паховые ямки, вход в бедренный канал и запирательное отверстие с обязательным частичным перекрытием контралатеральной прямой мышцы живота. В случае ТАРР 3D-сеткой фиксацию проводили в 1—2 точках к куперовской связке, при этом она за счет своей анатомичности и каркасности занимала нужную позицию. При ТЕР фиксацию выполняли в одной точке к куперовской связке для удобства позиционирования и во избежание смещения сетки при десуффляции. Брюшину при ТАРР восстанавливали непрерывным викриловым швом.

Из 59 выполненных операций 57 (96,6%) закончились успешно. С интраоперационными осложнениями в виде повреждения сигмовидной кишки при выделении грыжевого мешка во время ТАРР-аллогерниопластики мы столкнулись у 2 больных со скользящей грыжей слева с повышенным до 30 кг/м² индексом массы тела. Эти больные были оперированы в ранние сроки освоения методики. В первом наблюдении в течение суток выполнили нижнесрединную лапаротомию, ушивание дефекта сигмовидной кишки. Во втором наблюдении повреждение сигмовидной кишки было тотчас ушито интракорпоральным двухрядным викриловым швом, операция продолжена далее и завершена лапароскопически. Послеоперационный период у обоих больных протекал без особенностей.

Осложнений при выполнении аллогерниопластики по методике ТЕР не было. При этом виде герниопластики болевой синдром в послеоперационном периоде был незначительным, не требующим введения анальгетиков. Считаем необходимым отметить техническую особенность ТЕР-аллогерниопластик, заключающуюся в том, что фиксацию имплантатов к тканям брюшной стенки мы не проводили.

Средняя длительность оперативных вмешательств по ходу совершенствования технических навыков ТАРР и ТЕР значительно уменьшилась — с 2 ч на начальном этапе до 50 мин в настоящее время. Активизацию больных проводили в первые сутки после операции, средний срок их пребывания в стационаре после операций составил 5,4 дня. Летальных исходов не было.

Контрольное обследование больных провели через 3 и 12 мес после операции, рецидива заболевания ни у кого не выявили. У одного больного через 3 нед после операции развился стойкий болевой синдром в виде точечной боли в зоне фиксации сетки с пальпируемым спиралевидным фиксатором в подкожной клетчатке. Боли беспокоили больного только при физических нагрузках, спустя 6 мес болевой синдром практически полностью купировался.

Таким образом, лапароскопические вмешательства у больных с паховыми грыжами характеризуются малой травматичностью, следствием чего являются возможность ранней активизации и реабилитации больных, а также небольшое количество интра- и послеоперационных осложнений, прекрасный косметический эффект и хорошие ближайшие результаты лечения. Все перечисленные положительные стороны ТАРР- и ТЕР-герниопластики позволяют нам применять эти варианты малоинвазивного лечения больных с различными паховыми грыжами в условиях ЦРБ при соответствующей технической подготовке и мотивации хирургической бригады.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: superpolyakov@mail.ru