Плановые хирургические операции при дивертикулярной болезни имеют ряд отличительных особенностей [1, 2, 4, 6, 7, 14, 15, 20]. Это касается установления показаний, определения объема резекции, необходимости широкого применения многоэтапного метода, а сами вмешательства сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений. Перечисленные обстоятельства внесли свои коррективы в период внедрения миниивазивных технологий. Уже в начале 90-х годов прошлого века, когда были выполнены первые лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке, многие эксперты высказывали мнение, что именно этот метод в ближайшее время станет основным при хирургическом лечении больных с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни. В отношении рака ободочной кишки имели место сомнения в возможности соблюдения онкологических принципов при лапароскопическом доступе. В действительности произошло обратное: лапароскопический метод быстро завоевал свое место в онкологической колопроктологии, а при дивертикулярной болезни долгое время он использовался лишь небольшим числом специалистов [10, 13, 17].

Тем не менее частота выполнения лапароскопически-ассистированных плановых операций по поводу дивертикулярной болезни продолжала увеличиваться [10, 12, 18, 19].

Накопленный опыт к настоящему времени проанализирован в 3 метаанализах. Результаты этих исследований практически однородные: менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, менее продолжительный период восстановления функции кишечника, меньший койко-день, меньшая частота ранних послеоперационных осложнений [16, 20]. Предварительные данные также свидетельствуют о лучшем качестве жизни пациентов после лапароскопических операций, чем у тех, кому проводится длительная консервативная терапия в связи с хроническим дивертикулитом [8].

Вместе с тем безоговорочное принятие результатов метаанализа и включение их в клинические рекомендации имеют существенное препятствие в виде неоднородности анализируемых групп. В настоящее время отсутствуют как универсальная система определения показаний к плановому хирургическому лечению, так и общепризнанная классификация дивертикулярной болезни [3, 5, 8, 15].

Другим недостатком большинства работ является тот факт, что при анализе не учитывались особенности воспалительного процесса при дивертикулярной болезни. Так, за редкими исключениями, отсутствует четкая дифференциация острых осложнений от хронических. Распространенность воспалительного процесса также не рассматривалась в качестве ведущего фактора при планировании лапароскопического вмешательства, хотя это имеет самое прямое отношение к формулировке показаний к плановой операции, определению объема резекции и необходимости формирования кишечной стомы.

Таким образом, методологические различия в клинических подходах потребовали проведения специального сравнительного исследования.

Цель настоящей работы — оценка эффективности лапароскопически-ассистированных вмешательств при хирургическом лечении больных с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни.

В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование были включены 136 пациентов с хроническими воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни, оперированные в ГНЦК им. А.Н. Рыжих в 2007—2015 гг.

Мужчин было 56 (41,2%), женщин — 80 (58,8%). Возраст пациентов составлял от 24 до 83 лет, средний возраст — 57,2±6,2 года.

Критерии включения в исследование:

1) наличие хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни и их морфологическая верификация по результатам исследования удаленного препарата;

2) формирование первичного толстокишечного анастомоза.

Критериями исключения из исследования:

1) противопоказания к формированию пневмоперитонеума;

2) индекс массы тела 35 кг/м² и более;

3) размер воспалительного инфильтрата более 10 см;

4) ограниченная подвижность воспалительного инфильтрата при пальпации;

5) невозможность исключить опухоль ободочной кишки до операции.

Таким образом, в исследование были включены 136 (58,4%) из 233 пациентов, оперированных по поводу хронических воспалительных осложнений в этот период (2007—2015 гг.).

Согласно классификации Ассоциации колопроктологов России, диагноз хронического воспалительного осложнения устанавливали, если в течение 6 нед и более после первой атаки острых осложнений сохранялись явления воспаления или острый воспалительный процесс развивался повторно в сроки 6 нед и более после полной ликвидации явлений воспаления [3, 5]. Среди хронических осложнений, согласно этой классификации, выделяли хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищи и стеноз ободочной кишки.

Хронический дивертикулит и хронический паракишечный инфильтрат различаются по распространенности воспалительного процесса. При хроническом дивертикулите воспаление локализовалось преимущественно в одном из дивертикулов и переходило только на перидивертикулярную клетчатку. Диагноз хронического паракишечного инфильтрата ставили в ситуации, когда в брюшной полости или полости таза определялось опухолевидное образование протяженностью не менее 5 см или при распространении воспалительного процесса на другие органы, стенку таза или переднюю брюшную стенку. При наличии патологического соустья между просветом кишки, внешней средой или внутренним органом устанавливали диагноз свища ободочной кишки. Стеноз ободочной кишки констатировали при просвете кишки менее 1 см, что проявлялось нарушениями кишечной проходимости [3, 5].

Диагностическая программа включала общеклинические исследования, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование у женщин, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, колоноскопию. В качестве дополнительных методов исследования применяли ирригоскопию и фистулографию, ультразвуковую колоноскопию.

Показанием к плановому хирургическому лечению были неэффективность либо нецелесообразность консервативного лечения. Под неэффективностью консервативного лечения понимали отсутствие лечебного эффекта при сохранении клинических проявлений хронического воспалительного процесса или быстрое, в течение 6 нед, развитие рецидивной атаки. Нецелесообразность консервативного лечения констатировали при свищах и стенозе ободочной кишки, так как спонтанное закрытие свищей или обратное развитие рубцово-воспалительной стриктуры при дивертикулярной болезни практически невозможно [2, 3].

Статистический анализ проводили с помощью программ GraphPadPrism6.0.

Основную группу составили 75 пациентов, у которых была выполнена лапароскопически-ассистированная резекция ободочной кишки. В контрольную группу был включен 61 пациент, у которого проведено традиционное вмешательство.

Обе группы были сопоставимы по возрасту (55,4 и 58,3 года; р=0,39), полу (40 женщин и 40 мужчин; р=0,92), индексу массы тела (29,2±2,7 и 29,9±4,1 кг/м²; р=0,81), характеру воспалительных осложнений (табл. 1),

При лапароскопических вмешательствах обычно использовали доступ из четырех троакаров: над пупком (троакар 10 мм для видеокамеры), в гипогастральной области справа (троакар 10 или 5 мм), в левой и правой боковых областях. На лапароскопическом этапе выполняли мобилизацию левых отделов ободочной кишки, выделение и пересечение брыжейки и ее сосудов. Пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты производили, если инфильтрат в брыжейке не позволял выделить сегментарные сосуды. При этом в обязательном порядке сохраняли левый и правый гипогастральные нервы. В остальных ситуациях пересечение сосудов брыжейки выполняли с сохранением нижнебрыжеечных и верхнепрямокишечных сосудов.

Как в основной, так и в контрольной группе мы применяли ранее разработанный алгоритм определения границ резекции толстой кишки, который включал оценку протяженности и выраженности воспалительных изменений; оценку протяженности сегментов с утолщенной и ригидной кишечной стенкой; оценку наличия или отсутствия дивертикулов в предполагаемой площадке для формирования анастомоза [4, 6].

В обеих группах мы широко применяли интраоперационное ультразвуковое исследование, позволявшее объективизировать данные ревизии. Особое значение этот метод приобретает при лапароскопических вмешательствах, при отсутствии возможности тактильной оценки состояния кишечной стенки. Большинство специалистов считают, что в зону резекции обязательно следует включать сегменты толстой кишки не только с воспалительными изменениями, но и с плотной утолщенной ригидной стенкой. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопическом вмешательстве позволяет определить не только толщину и структуру кишечной стенки, распространенность воспалительных осложнений, но и прилежание других органов к воспалительно-измененному сегменту кишки, что значительно оптимизирует ход операции [6].

После мобилизации левых отделов ободочной кишки и пересечения брыжейки проводили минилапаротомный разрез либо вокруг пупка, либо под пупком, либо над лобком в зависимости от клинической ситуации, способа и вида формирования толстокишечного анастомоза. В обеих группах операции завершали дренированием брюшной полости.

При анализе изучали длительность вмешательств в основной и контрольной группах, объем кровопотери, частоту и характер послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде с использованием визуально-аналоговой шкалы, сроки восстановления функции кишечника, сроки восстановления способности к самообслуживанию.

Во всех 136 наблюдениях были выполнены различные по объему резекции толстой кишки (табл. 3).

Применяя одинаковые критерии определения границ резекции, достоверных различий между группами по объему резекции ободочной кишки не получили.

Во всех наблюдениях были сформированы колоректальные анастомозы и лишь в 2 наблюдениях основной и 2 наблюдениях контрольной группы — колосигмоидные анастомозы (р=1,0).

Аппаратный способ формирования толстокишечного анастомоза достоверно чаще использовали в основной группе — у 50 (66,7%) пациентов, тогда как в контрольной — только у 14 (22,9%) (р<0,0001). Это вполне объяснимо техническими особенностями лапароскопических вмешательств.

С целью защиты анастомоза в обеих группах применяли операции отключения каловой струи. Основной причиной сомнений в надежности сформированного межкишечного соустья была выраженность воспалительных изменений в стенке прямой кишки, чаще на ее передней стенке, которые распространялись до уровня тазовой брюшины, а порой и дистальнее. Расширять границы резекции в такой ситуации нецелесообразно, так как чем ниже расположен колоректальный анастомоз, тем выше риск несостоятельности, что принуждает к наложению превентивной кишечной стомы. Реже этот вариант вмешательства выполняли при наличии множественных дивертикулов в зоне анастомоза, что повышает риск несостоятельности. В то же время значительное увеличение объема операции до субтотальной резекции ободочной кишки приводит к увеличению числа и тяжести осложнений, а также ухудшает функциональные результаты, поэтому мы предпочитали выполнять резекции меньшего объема под прикрытием превентивной кишечной стомы.

В основной группе двуствольная илеостома была сформирована у 10 (12,9%) пациентов, в контрольной группе — у 12 (19,7%) пациентов, в том числе у 10 — двуствольная илеостома, у 2 — двуствольная трансверзостома. Различия между основной и контрольной группой статистически недостоверны (р=0,32).

Продолжительность лапароскопически-ассистированных вмешательств в основной группе составила 211,1 мин, в контрольной группе — 206,3 мин (р=0,16). В начале исследования длительность операций была не менее 4 ч, но по мере накопления опыта она сокращалась, и достоверные различия между группами к моменту завершения исследования нивелировались. Продолжительность вмешательств в большинстве наблюдений была обусловлена выраженностью и распространенностью воспалительного процесса. Так, при хроническом дивертикулите в основной группе длительность хирургического вмешательства составила 167,4±9,8 мин, в контрольной — 177,4±11,2 мин (р=0,9). При хроническом паракишечном инфильтрате длительность операций всегда была более 3 ч. В основной группе у пациентов с хроническим паракишечным инфильтратом продолжительность операций была достоверно больше (240,0±12,2 мин против 207,6±13,7 мин; р=0,01). При внутренних свищах статистически достоверных различий по этому критерию между основной и контрольной группой не было выявлено — 202,3±22,8 и 189,4±15,1 мин соответственно (р=0,07).

Интраоперационная кровопотеря была достоверно меньше в основной группе — в среднем 100 мл, тогда как в контрольной этот показатель составил 350 мл (р=0,001).

Не было обнаружено достоверных различий в длине удаленных препаратов: в основной группе средняя длина резецированного сегмента составила 24,6 см, в контрольной — 29,2 см (р=0,68).

Конверсия была выполнена в 9 (12,0%) наблюдениях основной группы. В 3 наблюдениях причиной этому явилось висцеральное ожирение в виде чрезмерного развития жировой клетчатки брыжейки и подвесков ободочной кишки (длиной до 12—15 см), что препятствовало адекватной визуализации анатомических ориентиров. Примечательно, что индекс массы тела при этом незначительно отличался от среднего показателя в группе (29,2±2,7 кг/м²) и составлял всего 30,9—31,4 кг/м². У других 6 пациентов причиной конверсии стало распространение воспалительного процесса на левую боковую стенку таза, что делало лапароскопическое выделение сигмовидной кишки из инфильтрата опасным из-за риска повреждения мочеточника и подвздошных сосудов.

В послеоперационном периоде в основной группе осложнения отмечены у 8 (10,7%) больных, в контрольной — у 9 (14,7%) (табл. 4 и 5).

При сравнении некоторых параметров течения раннего послеоперационного периода были выявлены статистически достоверные различия в основной и контрольной группах (см. табл. 4). Способность к самообслуживанию в основной группе восстанавливалась достоверно раньше — к концу 1-х суток послеоперационного периода. В контрольной группе пациенты были способны самостоятельно вставать с постели и выполнять гигиенические мероприятия только к 3-м суткам (р<0,0001). Активная перистальтика выслушивалась у пациентов основной группы уже через несколько часов после операции, тогда как в контрольной — не раньше 2-х суток (р=0,01). Восстановление функции кишечника в основной группе наступало в среднем на 1—3-й день, тогда как в контрольной — на 2—6-й (р=0,001). Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде была достоверно меньше в основной группе в первые 7 дней (р=0,0002) (см. рисунок).

Эти преимущества в течение ближайшего послеоперационного периода реализовывались в сокращении послеоперационного койко-дня: в основной группе он составил 9,5±0,4 сут, в контрольной — 12,9±1,2 сут.

Повторной госпитализации в течение 30 дней после операции и послеоперационной летальности не было отмечено ни в основной, ни в контрольной группе.

К настоящему времени известно 19 высококачественных исследований, посвященных сравнению результатов лапароскопических и открытых операций при дивертикулярной болезни, в которых аккумулирован опыт лечения 2383 пациентов. Результаты этих исследований практически однородные: более благоприятное течение послеоперационного периода (менее выраженный болевой синдром, менее продолжительный период восстановления функции кишечника, меньший койко-день), достоверно меньшая частота ранних послеоперационных осложнений (на 27%), достоверно меньшая частота формирования послеоперационной грыжи [7—9, 16—18, 20].

В своем исследовании мы пришли к аналогичным выводам: при применении лапароскопических технологий у пациентов с дивертикулярной болезнью не так тяжело протекает послеоперационный парез кишечника, имеет место менее выраженный болевой синдром и быстрее восстанавливается способность к самообслуживанию. Также не увеличиваются частота послеоперационных осложнений и частота формирования превентивных петлевых кишечных стом при том же объеме и длительности вмешательств.

Однако при общей схожести задач и полученных результатов настоящая работа имеет ряд значительных отличий. Практически ни в одной из известных работ не анализируются такие существенные признаки, как характер и распространенность воспалительного процесса. При этом очевидно, что подходы в лечении острых и хронических воспалительных осложнений при дивертикулярной болезни существенно разнятся.

Из-за отсутствия общепринятой классификации, в которой четко проведена грань между острыми и хроническими осложнениями, исследователи по формальным признакам включают пациентов с обоими вариантами воспалительных осложнений в одну группу, что значительно искажает картину.

Другая неточность, влияющая на восприятие материала, — это пренебрежение оценкой распространенности воспалительного процесса. С начала 1990-х до середины 2000-х годов в мире доминировало мнение о высокой вероятности развития повторных и более тяжелых осложнений после первого эпизода острого дивертикулита. Поэтому считалось, что выполнение «профилактической» резекции ободочной кишки достаточно обосновано, особенно у лиц моложе 50 лет. Работы последних 10 лет доказали неправомерность такого подхода [15, 17]. Тем не менее общепринятых подходов в определении показаний к плановому хирургического лечению по-прежнему не существует, а в цитируемые исследования включались в основном пациенты с минимальными воспалительными изменениями [20]. В обзорной статье R. Daher и соавт. [11] прямо говорится, что в существующей специальной литературе отсутствуют качественные работы, посвященные лапароскопическим операциям при воспалительных паракишечных инфильтратах и рубцовых стриктурах у пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашем исследовании такие пациенты составляли более половины общего числа и в основной, и в контрольной группе.

Другой отличительной чертой проведенного нами исследования были строгие показания к плановому хирургическому лечению. Они устанавливались исключительно либо при отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения, либо при его нецелесообразности. Обращаем внимание, что речь идет только о хронических осложнениях, поэтому оценка эффективности консервативного лечения при хроническом дивертикулите проводилась не ранее чем через 3 мес и при использовании всего спектра методов обследования с доказанной результативностью. При хроническом паракишечном инфильтрате мы констатировали неэффективность консервативных мероприятий при сохранении опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза сроком не менее 2 мес даже при отсутствии других клинических симптомов.

Таким образом, из исследования были исключены пациенты без воспалительных изменений, которым выполняли так называемую профилактическую резекцию, а также пациенты со значительным распространением воспалительного процесса, при котором лапароскопический доступ нецелесообразен.

В ходе исследования было установлено, что продолжительность и сложность вмешательства зависят в первую очередь от распространенности воспалительного процесса, поэтому при планировании лапароскопически-ассистированного вмешательства необходимо обращать внимание именно на этот фактор, а не на вариант хронического воспалительного осложнения и не на распространенность поражения дивертикулами ободочной кишки. Так, многие специалисты при анализе собственных результатов отмечали трудности, с которыми они сталкивались при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу свищей. В нашем исследовании мы обнаружили, что распространенность воспалительного процесса при внутренних свищах более чем в ¾ наблюдений сопоставима с таковой при хроническом дивертикулите, а само вмешательство аналогично по объему и затраченному времени.

Частота выполнения конверсий в настоящей работе составила 12%, причем в 2/3 наблюдений причиной этому была именно распространенность воспалительного процесса на левую боковую стенку таза. Опасность повреждения подвздошных сосудов и мочеточника заставила нас произвести выделение сигмовидной кишки из инфильтрата на открытом этапе. При этом переход к нижнесрединной лапаротомии мы расценивали не как неудачу, а только как необходимое условие для адекватного и безопасного вмешательства. Известно, что конверсии при плановом хирургическом лечении дивертикулярной болезни неизменно связаны с достоверно более высоким уровнем осложнений. В нашем исследовании у всех 6 таких пациентов осложнений не наблюдалось, что доказывает правильность выбранного подхода.

В то же время не стоит категорически отрицать целесообразность лапароскопического метода даже при вовлечении в воспалительный процесс левой боковой стенки таза. В таком случае представляется возможным выполнить лапароскопическую мобилизацию левых отделов ободочной кишки вместе с левым изгибом, а затем, на открытом этапе, после выполнения нижнесрединной лапаротомии, произвести традиционное открытое выделение сигмовидной кишки из воспалительного инфильтрата. Упорное стремление выполнить этот этап лапароскопически неизменно ведет к значительному и неоправданному увеличению длительности операции, а иногда к осложнениям. В нашем наблюдении это было повреждение левого мочеточника, которое мы выявили на 2-е сутки после операции.

Внедрение лапароскопического метода в плановую хирургию дивертикулярной болезни мы, конечно, начинали не с операций по поводу крупных паракишечных инфильтратов, занимавших всю полость таза. Первые вмешательства проводили пациентам с хроническим дивертикулитом и лишь спустя год начали оперировать пациентов с хроническими инфильтратами и свищами. Длительность вмешательств уменьшалась по мере накопления опыта. Потребовалось около 4 лет, чтобы сделать продолжительность лапароскопических операций сопоставимой с таковой при традиционных открытых.

Второй по частоте причиной конверсий было висцеральное ожирение. При этом такой показатель, как индекс массы тела, в качестве предиктора конверсии оказался малоинформативным. В данной ситуации выполнение даже открытого вмешательства представляет определенные технические сложности. Кроме того, нам представляется оправданным все равно начинать вмешательство с лапароскопии, так как это наиболее эффективный метод диагностики висцерального ожирения.

Результаты нашего исследования позволили прийти к выводу, что большая часть плановых вмешательств при дивертикулярной болезни может выполняться с применением лапароскопического доступа без увеличения риска развития послеоперационных осложнений, а использование лапароскопических технологий не сопряжено с отказом от принципов плановых вмешательств со свойственной для дивертикулярной болезни спецификой.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило ранее установленную общую закономерность: лапароскопически-ассистированные вмешательства менее травматичны, позволяют добиться более благоприятного течения послеоперационного периода и ранней реабилитации больных, не приводят к увеличению числа послеоперационных осложнений. В то же время техническая сложность и продолжительность таких операций зависят от выраженности воспалительного процесса в полости таза. Планирование лапароскопически-ассистированного вмешательства должно опираться на данные полноценного предоперационного обследования.

Принципы резекции ободочной кишки, разработанные на этапе выполнения традиционных вмешательств, полностью выполнимы при лапароскопически-ассистированных операциях. Невозможность пальпаторной оценки состояния кишечной стенки при лапароскопическом вмешательстве компенсируется применением интраоперационного ультразвукового исследования кишки.

Висцеральное ожирение и значительная распространенность воспалительного процесса с вовлечением боковой стенки таза и других тазовых органов могут ограничивать показания к выполнению лапароскопической операции у пациентов с дивертикулярной болезнью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: achkasovy@mail.ru