Эффективность видеоэндоскопических вмешательств у больных колоректальным раком старших возрастных категорий

В последние десятилетия в мире, как и в России, отмечается рост заболеваемости раком ободочной кишки. В частности, по данным Ю.Л. Шевченко и соавт. [1], рак ободочной кишки в России за последние 20 лет переместился в структуре онкологических заболеваний с 6-го на 3-е место. Рост частоты рака толстой кишки в значительной мере происходит за счет больных старших возрастных групп. По последним данным, 65—75% больных раком ободочной кишки старше 60 лет, в этой же группе больных велика частота осложненных форм заболевания, и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [2]. Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение видеоэндоскопических технологий, обеспечивающих меньший болевой синдром, снижение кровопотери, а также сокращение сроков реабилитации. Эффективность этих операций в лечении больных колоректальным раком изучена во многих крупных международных и отечественных исследованиях [3—5].

В то же время на страницах современной медицинской печати активно обсуждается целесообразность использования видеоэндоскопического доступа у больных раком ободочной кишки старших возрастных групп. Ряд авторов полагают, что у больных этой возрастной категории имеется повышенный риск видеоэндоскопических вмешательств, обусловленный тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [6—9].

Цель настоящего исследования — оценка возможностей видеоэндоскопических хирургических методик при раке толстой кишки у больных старших возрастных категорий.

За период с 2011 по 2016 г. на базе Центральной клинической больницы РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, Москва, Российская Федерация) и Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) были оперированы 44 больных с опухолями толстой кишки. Среди больных было 22 мужчины и 22 женщины в возрасте от 60 до 87 лет.

В группу исследования вошли 30 больных (средний возраст 78,0±1,1 года) с опухолевым поражением ободочной кишки и 14 больных (средний возраст 75,0±1,8 года) с опухолями прямой кишки.

Локализация рака ободочной кишки показана в табл. 1.

Локализация и характер опухолей у больных с поражением прямой кишки отражены в табл. 2.

Синхронный метастатический рак печени был подтвержден в 4 наблюдениях, метастазы в легкие — у 1 больной первично-множественным метахронным раком восходящей кишки и шейки матки.

Сопутствующие заболевания отмечены у всех больных с опухолями как ободочной, так и прямой кишки. Основные сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, показаны в табл. 4.

В анамнезе у одного пациента с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом было аортокоронарное и маммарно-коронарное шунтирование, еще у одного — стентирование коронарных артерий.

У больных старших возрастных категорий, вошедших в исследование, проводили плановые видеоэндоскопические операции. Конверсии доступа не потребовалось ни в одном наблюдении. У всех больных с опухолями прямой кишки выполняли переднюю резекцию. Интраоперационных осложнений не было, в раннем послеоперационном периоде восходящий тромбофлебит в бассейне большой подкожной вены справа потребовал дополнительной медикаментозной терапии у одной больной. Еще в одном наблюдении через неделю после вмешательства развилась спаечная кишечная непроходимость, были выполнены лапароскопический адгезиолизис, ликвидация непроходимости с хорошим клиническим эффектом.

Вмешательства, выполненные у больных раком ободочной кишки, показаны в табл. 5.

Таким образом, послеоперационные осложнения были выявлены у 5 (11,4%) больных, в 2 (4,5%) из этих наблюдений потребовались повторные вмешательства, случаев летального исхода не было. При оценке основных итогов лечения больных колоректальным раком, перенесших плановые операции, результаты считали хорошими, если вмешательство не сопровождалось интраоперационными и послеоперационными осложнениями, а также летальным исходом. Таких наблюдений было 88,6%. При наличии осложнений, для купирования которых были необходимы дополнительное консервативное медикаментозное лечение и увеличение продолжительности госпитализации (степень I и II по классификации Clavien—Dindo), результаты расценивали как удовлетворительные — в 6,9% наблюдений. Неудовлетворительными были результаты лечения больных, которым потребовались повторные вмешательства (степень III и выше по классификации Clavien—Dindo).

Хорошие и удовлетворительные результаты видеоэндоскопических операций при раке ободочной и прямой кишки, таким образом, были получены у 95,5% больных старших возрастных категорий.

Современное состояние проблемы, поднятой в настоящем исследовании, неоднозначно. Если оценивать ситуацию в целом, то, несомненно, видеоэндоскопические методики в течение последних десятилетий заняли ведущее место во многих разделах хирургии, в том числе в хирургии колоректального рака [10—12]. Об этом говорят многочисленные исследования, высоко оценивающие перспективы лапароскопических операций у больных со злокачественными опухолями толстой кишки.

Однако с нашей точки зрения, сегодня пришло время уточнения деталей и углубления в частные вопросы, по которым в научном сообществе нет консенсуса. Так, применительно к теме, затронутой в настоящей статье, данные специалистов разноречивы. В частности, P. Simmonds и соавт. [13], обобщив результаты 28 независимых исследований с опытом лечения 34 194 больных колоректальным раком, выявили, что частота послеоперационных осложнений и летальность увеличиваются с возрастом больных. Эта позиция поддержана C. Kvasnovsky и соавт. [14], сделавших вывод, что у больных раком толстой кишки старшего возраста по сравнению с более молодыми повышается риск послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционных и легочных.

T. Kang и соавт. [15] считают возраст старше 80 лет фактором риска послеоперационных осложнений после видеоэндоскопического вмешательства по поводу колоректального рака. По данным G. Grosso и соавт. [16], у больных старше 65 лет чаще фиксировали как местные, так и системные послеоперационные осложнения.

В то же время A. Biondi и соавт. [17], напротив, полагают, что у пациентов старших возрастных категорий лапароскопические операции демонстрируют ряд преимуществ по сравнению с вмешательствами из лапаротомного доступа, в частности снижение уровня хирургического стресса, быструю реабилитацию и снижение финансовых затрат. Исследование F. Roscio и соавт. [6], посвященное оценке эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет по сравнению с более молодыми пациентами, не выявило различий между группами по срокам послеоперационной реабилитации и частоте осложнений. Эти выводы подтверждаются работами других авторов [18—20].

Наши данные говорят о высокой эффективности видеоэндоскопических вмешательств при колоректальном раке у больных старших возрастных групп, в том числе с тяжелым коморбидным фоном. Не было выявлено большого числа осложнений, в том числе тяжелых, потребовавших длительного лечения и повторных вмешательств. Не отмечалось и случаев летального исхода. Нами получены одинаково успешные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки различной локализации, стадий, а также при выполнении вмешательств на разных отделах толстой кишки.

Таким образом, видеоэндоскопические операции являются методом выбора в плановом хирургическом лечении пациентов старших возрастных категорий при колоректальном раке независимо от стадии и локализации процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.