Новый подход в компрессионной терапии послеоперационных рубцов

Результатом заживления любой раны является рубец. Чем глубже поражение кожи, тем выше вероятность патологического рубцевания. В зависимости от клеточного состава и морфофункциональных характеристик коллагена различают атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы [1, 2]. Косметический дефект кожных покровов, зуд и жжение в области рубца являются существенной проблемой для 15—77% пациентов [3, 4]. Использование различных подходов в профилактике и лечении рубцовых деформаций является крайне востребованной темой в хирургической практике. Вместе с тем данные относительно способов и методик, приводящих к минимизации послеоперационных рубцов, нередко противоречивы, в том числе в вопросах, связанных с их эффективностью и нежелательными явлениями [5].

Начиная с зарождения хирургии и до нынешнего времени, используется компрессионная терапия для лечения келоидных и гипертрофических рубцов, которая не утратила своих позиций в хирургической практике [6, 7].

В настоящее время начал использоваться пластырь пролонгированного действия Контрактубекс, который имеет двухслойнную структуру, дающую возможность активным ингредиентам высвобождается (цепалин и аллантоин), тем самым создавая эффект давления и окклюзии, предотвращая потерю влаги (на несколько часов) [8—10]. Умеренное физиологическое давление на рубцовую ткань приводит к развитию нормального (нормотрофического) рубца [11]. Однако в научной литературе имеется крайне ограниченное число работ [4, 12], оценивающих действие пластыря пролонгированного действия Контрактубекс в детской хирургии, так как он только появился в клинической практике.

Цель исследования — оценка эффективности компрессионной терапии пластырем пролонгированного действия Контрактубекс в формировании рубцов кожи в детском возрасте после оперативных вмешательств.

В проспективном открытом рандомизированном исследовании участвовали 109 пациентов в возрасте 5,3±2,1 года после оперативного вмешательства, проходивших лечение и наблюдение на базе хирургического отделения № 1 и хирургического кабинета поликлиники ГБУЗ СК КДКБ Ставрополя, хирургического кабинета ГБУЗ СК «ДГП № 3» Ставрополя и ДМЦ «Добрый доктор» Михайловска. Мальчиков было 73, девочек — 36.

Дизайн исследования.Критериями включения в исследование были дети, которые имели рубцы после проведенных плановых оперативных вмешательств по поводу удаления образований кожных покровов (невусы, дермоидные кисты, ангиодисплазии, сосудистые мальформации и гемангиомы).

Критериями исключения служили: 1) дети до 3 лет; 2) дети, имевшие тяжелые или системные заболевания; 3) наличие аллергии или повышенной чувствительности к исследуемому пластырю; 4) гнойничковые поражения кожи; 5) использование любых других средств, применяемых наружно в зоне послеоперационного рубца.

После снятие швов на 10-е сутки проводилась рандомизация пациентов с разделением на две группы. В основной группе 54 пациентам выполняли ежедневное наложение пролонгированного пластыря Контрактубекс на послеоперационный рубец. Длительность контакта кожи с повязкой была 6—12 ч в сутки на протяжении 3 месяцев. В контрольной группе проводили динамическое наблюдение 55 пациентам после оперативного вмешательства.

Все пациенты осматривались одним и тем же врачом на 10 (в начале лечения), 30 и 90-е послеоперационные сутки. Проводили осмотр и фотографическую визуализацию состояния рубца при каждом осмотре. Состояние рубца оценивали по Ванкуверской шкале оценки рубцовой деформации по следующим параметрам: пигментация рубца, васкуляризация, эластичность и его высота в процессе лечения (см. таблицу)

Суммарно 109 пациентов на 10-е сутки после проведения оперативного вмешательства и снятия послеоперационных швов прошли рандомизацию в основную (n=54) и контрольную группы (n=55). Проводилась оценка состояния послеоперационного рубца. Всем детям в обеих группах завершили исследование полностью.

В проведенной работе имеющиеся у детей сопутствующие заболевания (перинатальная энцефалопатия, хронический бронхит, пиелонефрит) не оказывали никакого влияния на формирование гипертрофических рубцов. Различий в склонности к образованию гипертрофических рубцов, обусловленных возрастом и полом, не было.

94,4% пациентов соблюдали комплаентность в лечении. Основной группе (54 пациентам) ежедневно накладывался пролонгированный пластырь Контрактубекс на послеоперационный рубец не менее 6—12 ч в сутки на протяжении 3 мес. У 1 (1,9%) пациента отмечали неудовлетворительную комплаентность в связи с развитием у ребенка местной реакции в виде раздражения кожи вследствие круглосуточного ношения пролонгированного пластыря, что противоречило инструкции, поскольку разрешено носить пластырь не более 12 часов. Родители сделали перерыв в лечении до стихания воспаления. Вместе с тем при окончательной оценке послеоперационного рубца отмечался хороший косметический и функциональный результат лечения.

На 10-е сутки послеоперационного периода во время первой оценки все рубцы имели нулевую оценку по всем исследуемым показателям. Проведенные дальнейшие исследования выявили различное повышение оценок в основной и контрольной группах. На 30-е сутки отмечалось менее выраженное изменение со стороны рубца в основной группе по сравнению с контрольной. На 90-е послеоперационные сутки выявлено значительное воздействие проводимой терапии пролонгированным пластырем Контрактубекс на послеоперационный рубец в основной группе.

Анализ изменений со стороны рубца показал, что на 30-е послеоперационные сутки компрессионная терапия Контрактубексом не оказывала выраженно-го влияния на изменение пигментации в сравнении с контрольной группой и составляла 0,1±0,05 и 0,25±0,09 балла соответственно. На 90-е сутки выявлено достоверное (p<0,05) воздействие пролонгированного пластыря (0,07±0,03 балла) в сравнении с динамическим наблюдением (0,3±0,09 балла) (рис. 1).

Достаточно выраженный эффект проводимого лечения сказывался на васкуляризации послеоперационного рубца: к 30-м суткам составлял в основной и контрольной группах 0,09±0,05 и 0,45±0,1 балла соответственно (p<0,05); к 90-м суткам — 0,14±0,07 и 0,6±0,09 балла соответственно (p<0,01) (рис. 2).

Показатель эластичности рубца к 30-м послеоперационным суткам в обеих группах демонстрировал его снижение. При этом рубец в основной группе имел нормальную или податливую эластичность, а в контрольной группе становился податливым и упругим: 0,19±0,06 и 0,50±0,07 балла соответственно; (p<0,05). К 90-м суткам в основной группе отмечалось достоверное (p<0,05) формирование рубцов с удовлетворительной эластичностью (0,32±0,1 балла). В контрольной группе наряду с изменениями, регистрируемыми при втором осмотре, выявляли появление плотных (несжимаемых), но легко перемещаемых рубцов в (0,81±0,12 балла) (рис. 3).

Достаточно хорошие результаты (p<0,05) в основной группе были продемонстрированы в отношении высоты рубца на 30 и 90-е послеоперационные сутки (0,11±0,04 и 0,27±0,06 балла) в сравнении с контрольной группой (0,42±0,10 и 0,93±0,15 балла) (рис. 4).

Образование рубцов после травм и операций представляет собой достаточно серьезную проблему как для пациента, так и для врача. Нередко рубец приводит к функциональным и косметическим дефектам, а также психологическому дискомфорту [13, 14].

На сегодняшний день существует множество различных методик профилактики и лечения рубцов [15]. Наиболее известной и давно используемой в хирургии методикой является компрессионная терапия, которая осуществляется с помощью давящих повязок из эластичных бинтов, тугого бинтования, поддерживающих повязок, компрессионных клипс и других приспособлений. Нередко компрессия используется в сочетании с другими методами лечения. Преимуществ компрессионного лечения достаточно много: не требуется госпитализация, низкая стоимость проводимого лечения, хороший функциональный эффект при длительной компрессии (3—6 месяцев) [16].

Вместе с этим к недостаткам компрессионного лечения можно отнести: длительное и не всегда удобное лечение, когда приходится использовать компрессию до 12—24 ч в сутки в течение 4—12 месяцев, трудности в использовании у детей (невозможность длительного нахождения повязки на открытых частях тела), не всегда оцениваемого пациентами результата из-за длительности лечения и постепенного приходящего результата, невозможность использования данного способа на отдельных участках тела [17].

Механический пилинг (дермабразия) проводится под местной анестезией в специализированных учреждениях и имеет достаточно длительный реабилитационный период. Вместе с тем при использовании данного метода отмечается достаточно хороший косметический результат [18, 19]. Однако чувствительная кожа реагирует на дермабразию раздражением и гиперемией, поэтому в детской практике данная методика практически не используется.

В стационарных условиях достаточно часто применяются различные виды физиолечения. Инфракрасное излучение и гальванизация используются в период гранулирования раневой поверхности и на ранних этапах формирования рубца. Лекарственный электрофорез назначается через 3—4 недели после травмы или оперативного вмешательства. УЗ-терапия и фонофорез применяются после полной эпителизации раны. Недостатками данных методов являются: необходимость обязательного нахождения пациента в лечебном учреждении, возникновение целого ряда побочных эффектов, а также наличие у детей различных противопоказаний [12, 20, 21].

Пластырь пролонгированного действия Контрактубекс используется в практике не очень длительное время, поэтому вызывает интерес оценка его эффективности в клинической практике. Пластырь обладает комплексным действием, сочетая в себе компрессионное действие и воздействие активных компонентов (цепалина и аллантоина), которые оказывают воздействие на рубцовую ткань [22, 23]. Положительным свойством пластыря пролонгированного действия Контрактубекс является одноразовое использование на любой части тела, учитывая линии векторного моделирования Лангера.

К недостаткам данного вида лечения можно отнести невозможность использования пластыря детям до 3 лет.

В проведенном нами исследовании образование гипертрофических рубцов в основной группе отмечалось достоверно реже, чем в контрольной группе (1 и 8 пациентов соответственно, χ²=4,241 с 1-й степенью свободы; p=0,042). Полученные нами результаты сопоставимы с данными других исследований, в которых оценивалась эффективность использования комплексного подхода в лечении послеоперационных рубцов [24].

Таким образом, эффективность компрессионной терапии при использовании пролонгированного пластыря Контрактубекс после оперативных вмешательств в детском возрасте подтверждалась хорошими косметическими и функциональными результатами при формировании рубца.

Хорошие результаты (p<0,05) после лечения пластырем Контрактубекс на 90-е послеоперационные сутки в основной группе были продемонстрированы в отношении высоты рубца (0,27±0,06 балла) в сравнении с контрольной группой (0,93±0,15 балла). Наблюдался выраженный эффект уменьшения васкуляризации после лечения пластырем Контрактубекс к 90-м суткам: 0,14±0,07 в основной группе и 0,6±0,09 балла соответственно (p<0,01) в контрольной группе. Также отмечалось достоверное улучшение эластичности рубца в основной группе после лечения пластырем Контрактубекс к 90-м суткам: 0,32±0,1 балла и 0,81±0,12 балла — в контрольной группе соответственно (p<0,05). Помимо указанных показателей также на 90-е сутки терапии Контрактубекс пластырем значительно (p<0,05) улучшился параметр «пигментация»: 0,07±0,03 в основной группе с Контрактубекс пластырем и 0,3±0,09 в контрольной группе. Тем самым данное иссследование подтверждает целесообразность применения Контрактубекс пластыря в качестве обоснованной терапии рубцов после оперативных вмешательств у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sminaev@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8405-6022