Материал и методы

За период с марта 2012 г. по ноябрь 2016 г. в НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина робот-ассистированное закрытие ДМПП выполнено у 60 пациентов. Основные клинико-демографические параметры пилотной группы пациентов представлены в табл. 1.

Показания к хирургическому лечению определялись при наличии гемодинамически значимого артериовенозного сброса на уровне ДМПП, при этом основным диагностическим критерием считалась гиперволемия малого круга кровообращения (отношение легочного кровотока к системному более 1,5:1,0) с объемной перегрузкой правого желудочка. При определении показаний учитывались также развитие дилатации/гипертрофии правых отделов сердца, увеличение сердечно-легочного коэффициента, относительная недостаточность трикуспидального клапана, нарушение проводимости. Результаты дооперационного инструментального обследования представлены в табл. 2 и табл.

Выбор в пользу хирургической коррекции делали при наличии одного или нескольких критериев исключения для транскатетерного закрытия дефекта с помощью окклюдера: отсутствие либо небольшой размер (до 5 мм) одного из краев дефекта, дефект «сетчатого» типа, выраженная аневризма первичной перегородки, необходимость пластической реконструкции трикуспидального клапана, большой размер дефекта (более 25 мм), противопоказания к антикоагулянтной терапии. Два пациента направлены на оперативное лечение после неудачной попытки интервенционного вмешательства.

Вводную анестезию осуществляли введением фентанила (3—5 мкг/кг) и ингаляцией севофлюрана 8 об. %. Центральные линии: лучевая артерия (инвазивный мониторинг артериального давления), центральная венозная линия, интродьюсер в правую внутреннюю яремную вену для последующей канюляции. Общую анестезию поддерживали введением фентанила 4—5 мкг/кг/ч, подачей севофлюрана в дыхательный контур (1—3 об. %). Во время ИК анестезию поддерживали введением фентанила 2,5—3,5 мкг/кг/ч и пропофола 2—4 мг/кг/ч.

Контур ИК подключали по следующей схеме: правая общая бедренная вена, правая внутренняя яремная вена, правая общая бедренная артерия. Все операции проводили в условиях нормотермического ИК (назофарингеальная температура более 35 °С). Контур заполняли раствором Рингера и модифицированным желатином. Начальную дозу гепарина 300 ЕД/кг использовали для достижения активированного времени свертывания 480 с. Повторное введение гепарина в контур АИК осуществляли под контролем активированного времени свертывания. Для защиты миокарда использовали охлажденный до 4 °C кристаллоидный раствор (Custodiol, «Dr Franz Koehler Chemie GmBH», Германия) в дозе, рекомендуемой производителем.

Положение пациента на операционном столе на спине с приподнятой на 30° правой половиной грудной клетки и отведенной вправо и вниз, согнутой в локтевом суставе правой рукой. Правые бедренные артерия и вена выделяли в пределах треугольника Скарпы (кожный разрез 2 см вдоль паховой связки медиально от основания линии Кена). На переднюю поверхность магистральных сосудов накладывали кисетные швы нитью 5/0—6/0 (Premilene, B. Braun, Германия). Параллельно с выделением бедренных сосудов осуществляли хирургический доступ. У первых 43 пациентов была выполнена правосторонняя переднебоковая миниторакотомия. Кожный разрез протяженностью 5—6 см в инфрамаммарной складке у женщин и вдоль четвертого межреберья у мужчин начинали на уровне маммарной линии (рис. 1, а).

Через миниторакотомный доступ с помощью набора инструментов для миниинвазивного кардиохирургического вмешательства выполняли перикардиотомию, выделение магистральных сосудов, установку кардиоплегической канюли и дренажа левого желудочка, а также установку 3D-эндоскопа комплекса da Vinci и робота-ассистента во время основного этапа.

Дополнительно к миниторакотомии были установлены следующие эндоскопические порты для манипуляторов роботизированного хирургического комплекса da Vinci:

1) порт 8 мм (1-й манипулятор робота) в четвертое межреберье по среднеключичной линии;

2) порт 8 мм (2-й манипулятор робота) в шестое межреберье по средней аксиллярной линии;

3) порт 8 мм (3-й манипулятор робота) во второе межреберье между передней аксиллярной и среднеключичной линиями.

У последующих 17 пациентов операция выполнена по полностью эндоскопической технологии. Вместо миниторакотомного доступа устанавливали 3 эндоскопических порта (см. рис. 1, б):

1) порт 12,5 мм (3D-эндоскоп da Vinci) в четвертое межреберье по передней аксиллярной линии (через инфрамаммарную складку у женщин);

2) порт 11 мм (1-й ассистентский) в третье межреберье по средней аксиллярной линии;

3) порт 11 мм (2-й ассистентский) в четвертое межреберье по средней аксиллярной линии.

Первым устанавливали порт камеры, через который в правую плевральную полость выполняли инсуффляцию подогретого диоксида углерода, пропускаемого через стерильный фильтр. Поддерживаемое давление газа в плевральной полости составило 10—12 мм рт.ст., что позволило обеспечить лучший обзор и поле для манипуляций за счет смещения диафрагмы и средостения, а также коллабирования правого легкого.

После системной гепаринизации выполняли канюляцию бедренной вены (VFEM Femoral Venous Cannulae; Edwards Lifesciences) и бедренной артерии (Fem-Flex II Femoral Arterial Cannulae; Edwards Lifesciences), затем пункционно канюлировали внутреннюю яремную вену (Fem-Flex II Femoral Arterial Cannulae; Edwards Lifesciences) (рис. 2, а).

В манипулятор камеры устанавливали эндоскоп (12 мм; 0°), во 2-й и 3-й манипуляторы робота — рабочие инструменты. Дальнейшие манипуляции хирург осуществлял с консоли управления хирургическим комплексом da Vinci.

Перикард вскрывали продольно на 2—3 см кпереди от правого диафрагмального нерва, затем накладывали три держалки, выводили нити наружу улавливателем и фиксировали. В пределах полости перикарда выделяли верхнюю и нижнюю полые вены (см. рис. 2, б).

После начала ИК выделяли заднюю стенку восходящего отдела аорты. Накладывали кисетный шов для кардиоплегии на переднебоковую стенку восходящего отдела аорты полифиламентной плетеной нитью 3/0 («Ethibond, Ethicon Inc.»). Турникет кисетного шва выводили наружу через 1-й ассистентский порт, также через него проводили кардиоплегическую канюлю длиной 30 см (CalMed Laboratories) и устанавливали в восходящий отдел аорты.

Полые вены закрывали съемными эндоскопическими сосудистыми зажимами, проведенными через 2-й ассистентский порт. Через отдельный прокол во втором межреберье по средней аксиллярной линии проводили зажим Chitwood, пережимали восходящий отдел аорты (см. рис. 2, в), выполняли кардиоплегическую остановку сердца.

Для лучшей экспозиции дефекта и удобства работы в полости предсердия использовали ретрактор предсердия, установленный в 1-й манипулятор робота. В зависимости от формы, размеров и анатомических особенностей дефекта выполняли либо его ушивание (Premilene 4/0, «B. Braun», Германия, или ePTFE CV 4/0, «Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc, Inc.», США), либо закрытие заплатой из ксеноперикарда (см. рис. 2, г).

Для аспирации кардиоплегического раствора и крови, а также доставки в операционное поле шовного материала и заплаты использовали 2-й ассистентский порт. После закрытия дефекта снимали зажим с аорты и восстанавливали сердечную деятельность. Правое предсердие герметизировали двухрядным непрерывным обвивным швом нитью ePTFE CV 4/0. Затем прекращали окклюзию полых вен, удаляли кардиоплегическую канюлю. После контроля гемостаза перикард ушивали отдельными узловыми швами. Через порт второго манипулятора устанавливали силиконовую дренажную трубку («МедИнж», Пенза, Россия) с низведением ее в правый костнодиафрагмальный синус. Удаляли эндоскопические порты, после чего осуществляли остановку АИК и деканюляцию сосудов.

Результаты

Основные операционные параметры и статистика по хирургическим деталям оперативных вмешательств представлены в табл. 3.

В группе не было случаев летального исхода и каких-либо угрожающих жизни интра- и послеоперационных осложнений. Не отмечено случаев конверсии в торакотомию/стернотомию и послеоперационного кровотечения, требующего повторного вмешательства с целью гемостаза.

У 2 пациентов после деканюляции бедренной артерии в связи с локальной диссекцией интимы была хирургически восстановлена проходимость артерии с пластикой ее стенки заплатой из ксеноперикарда. В послеоперационном периоде у этих пациентов подтвержден магистральный кровоток по артерии без явлений ишемии нижней конечности. Особенности течения раннего послеоперационного периода отражены в табл. 4.

Все пациенты переведены из ОРИТ в отделение на следующие сутки после операции, за исключением одной пациентки, которая провела в ОРИТ 5 сут по поводу послеоперационной энцефалопатии, выписана без неврологического дефицита.

В отдаленном периоде, через 1 год после операции, обследованы 23 пациента, через 2 года — 6, через 3 года — 3 пациента. Во всех наблюдениях отмечался I—II функциональный класс (NYHA), отсутствовала необходимость в реканализации дефекта и повторных хирургических вмешательств. Динамика эхокардиографических параметров продемонстрирована в табл. 5. Отмечены уменьшение правых отделов сердца, снижение давления в легочной артерии и сохранение функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции.

Обсуждение

Высокая частота поздней первичной диагностики ДМПП у взрослых пациентов обусловлена компенсаторными возможностями правых отделов сердца и легочного артериального русла. Закрытие дефекта является рекомендуемой тактикой у взрослых пациентов при отсутствии противопоказаний, связанных прежде всего с высокой легочной гипертензией и физиологическими особенностями течения синдрома Эйзенменгера [9]. Для конвенционального хирургического лечения характерны минимальная летальность и низкая частота интра- и постоперационных осложнений [10], в то же время срединная стернотомия сопряжена с очевидным косметическим дефектом.

Большинство взрослых пациентов с впервые выявленным ДМПП — женщины в возрасте 20—40 лет, для которых отсутствие послеоперационного косметического дефекта и возможность возвращения к полноценной жизни — одно из важнейших требований к хирургическому вмешательству [11]. С развитием транскатетерной хирургии эндоваскулярное закрытие дефекта с помощью окклюдера приобрело статус операции выбора (рекомендации Европейского общества кардиологов, класс I, уровень доказательности С) [12]. Однако интервенционные вмешательства, как и любая хирургическая технология, имеют ряд противопоказаний (перечислены выше), а также специфических осложнений (миграция окклюдера, эндокардит, тромбоэмболические события, обструкция системного и легочного венозного возврата, частичная реканализация дефекта) [13, 14].

Таким образом, пациенты, имеющие противопоказания к транскатетерному закрытию дефекта, все еще нуждаются в хирургическом вмешательстве в условиях И.К. Сегодня в эпоху развития миниинвазивной кардиохирургии предпочтение отдается менее травматичным и косметическим хирургическим доступам [15]. Для закрытия ДМПП у детей мы используем боковую мидаксиллярную миниторакотомию с канюляцией через хирургический доступ [8, 16]. У взрослых пациентов необходима достаточно протяженная боковая торакотомия для доступной и безопасной канюляции магистральных сосудов. На этом фоне теряется часть преимуществ методики перед срединной стернотомией. Возникла необходимость в технологии, позволяющей эффективно и безопасно работать инструментами на большой глубине с минимальным размером хирургического доступа.

Роботизированный хирургический комплекс da Vinci используется в сердечно-сосудистой хирургии с 1998 г., преимущественно в хирургии митрального клапана и ишемической болезни сердца. По сути система является эндоскопическим инструментом, обладающим рядом преимуществ (степень свободы и прецизионность движений инструментов, стереоскопическое 3D-изображение) перед конвенциональным эндоскопическим оборудованием.

Первое робот-ассистированное закрытие ДМПП выполнено группой O. Alfieri в Милане в 1999 г. [17]. В США после одобрения FDA авторами первой публикации были M. Argenziano и соавт. в Нью Йорке [18]. В последующих единичных публикациях был представлен опыт применения технологии в немногочисленных (n=10—17) группах пациентов [19, 20]. Данные единственного исследования с большим числом пациентов (n=160) были приведены в публикации группы C. Gao [21], объединяющей результаты 7-летнего опыта крупного Пекинского кардиохирургического центра.

В НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина начали выполнять операции робот-ассистированного закрытия ДМПП в 2012 г. Мы разделили освоение методики на два этапа. На первом этапе (43 пациента) хирургический доступ включал эндоскопические порты для манипуляторов робота и переднебоковую миниторакотомию, что дало ряд преимуществ. Во-первых, роботизированный комплекс использовали только при внутрисердечном этапе, это позволило сократить общее время ИК на начальном этапе приобретения опыта работы с системой и обеспечить качественный результат первых операций. Во-вторых, наличие прямого доступа существенно облегчило работу ассистента и расширило его возможности во время внутрисердечного этапа. В-третьих, освоение особенностей ИК на периферических канюлях требовало визуального контроля со стороны хирурга, что было легче обеспечить при открытом доступе к органам грудной клетки. С приобретением опыта мы определили для себя ряд ключевых особенностей периферической канюляции, позволяющих избежать осложнений: 1) доступ к бедренным сосудам на уровне паховой связки; 2) выбор размера канюль, исходя из расчетного объема скорости перфузии и диаметра бедренных сосудов; 3) трансэзофагеальный ЭхоКГ-контроль во время канюляции; 4) надежная фиксация артериальной канюли; 5) контроль проходимости бедренной артерии после деканюляции.

У 14 пациентов выполнили раздельную эндотрахеальную интубацию двухпросветной трубкой с целью проведения подготовительного хирургического этапа в условиях однолегочной вентиляции, исключив экскурсию правого легкого. С накоплением опыта мы отказались от однолегочной вентиляции и осуществляли эндотрахеальную интубацию обычной трубкой, выполняя подготовительный хирургический этап в условиях параллельного ИК без ИВЛ.

Несомненно, общее время ИК при робот-ассистированной операции превышает таковое при конвенциональном вмешательстве через стернотомный доступ, поскольку этапы операции до и после внутрисердечного также выполняются на параллельном И.К. Среднее время окклюзии аорты в нашем исследовании 24,8±9,5 мин, при этом среднее время окклюзии при ушивании дефекта 16,9±6,1 мин. Эти результаты ниже средних опубликованных [17—20].

После приобретения опыта уверенной работы с системой и достижения приемлемого времени ишемии миокарда мы перешли ко второму этапу — полностью эндоскопической технологии [22]. Вместо миниторакотомного доступа устанавливали три эндоскопических порта, что исключило факт миотомии и тракции ребер. В свою очередь минимизация хирургической травмы способствовала уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрому восстановлению двигательной активности и отличному косметическому эффекту.

Таким образом, принимая во внимание благоприятное течение послеоперационного периода, отсутствие существенных специфических осложнений и обнадеживающие непосредственные результаты, можно говорить об эндоскопическом робот-ассистированном закрытии дефекта межпредсердной перегородки у взрослых как о безопасном и эффективном альтернативном способе хирургического лечения. Отсутствие в пилотной серии конверсий в торакотомию/стернотомию и прогрессирующее уменьшение времени искусственного кровообращения и ишемии миокарда с накоплением опыта удается достигнуть за короткий период эффективного обучения работе с системой. Косметический эффект и возможность выполнения кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения через эндоскопические порты делают эту инновационную технологию заманчивой для молодых пациентов, а преимущества роботизированного комплекса перед стандартным эндоскопическим оборудованием обусловливают привлекательность этой высокотехнологичной методики и для хирурга, открывая широкие возможности для ее дальнейшего развития в сердечно-сосудистой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^*e-mail: a_arkhipov@meshalkin.ru