Ульянов А.А.

ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ Москвы

Соломка А.Я.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Ачкасов Е.Е.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Антипова Е.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Кузнецова Е.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Хроническая анальная трещина: этиопатогенез, диагностика, лечение

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(11): 89-95

Просмотров : 152

Загрузок : 2

Как цитировать

Ульянов А. А., Соломка А. Я., Ачкасов Е. Е., Антипова Е. В., Кузнецова Е. В. Хроническая анальная трещина: этиопатогенез, диагностика, лечение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(11):89-95. https://doi.org/10.17116/hirurgia201811189

Авторы:

Ульянов А.А.

ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ Москвы

Все авторы (5)

Схема патогенеза острой анальной трещины.

Анальная трещина (АТ) занимает 3-е место по частоте возникновения в структуре заболеваний толстой кишки (11—15%), а заболеваемость составляет от 20 до 23 cлучаев на 1000 взрослого населения [1—4]. АТ чаще страдают женщины (более 60%) и около 1/3 больных находятся в трудоспособном возрасте [5], что определяет социальную значимость проблемы. В 85% случаев и более АТ обнаруживают по задней окружности анального канала на 6 часах условного циферблата и в 8—9% — по передней стенке на 12 ч, преимущественно у женщин [5], в 0,5% — на боковых стенках анального канала [6]. В 3—4% наблюдений обнаруживают 2 АТ по задней и передней стенкам анального канала [7].

Этиология и патогенез

АТ представляет собой дефект стенки анального канала, доходит до гребешковой линии, иногда выше. Различают острые и хронические АТ. У острой трещины края гладкие, а ее дном является мышечная ткань анального сфинктера [6]. При неблагоприятных условиях и отсутствии лечения со временем дно и края трещины покрываются грануляционной тканью. Далее происходит разрастание грануляционной ткани и замещение ее соединительной. В области краев (чаще внутреннего края) появляется избыток ткани — анальный бугорок, который может гипертрофироваться до фиброзного анального «полипа» [1]. Возникающие при этом воспалительные изменения вовлекают в процесс нервные окончания и способствуют формированию незаживающей язвы. При этом возникает спазм анального сфинктера и развивается порочный круг [6].

Причины возникновения АТ многочисленны. В 1994 г. В. Шоутен и соавт. [8, 9] выявили зависимость между давлением в анальном канале и кровоснабжением анодермы. В исследовании показано, что давление внутреннего анального сфинктера обратно пропорционально кровоснабжению анодермальной зоны на 6 ч условного циферблата и что кровоснабжение анодермы на 6 ч хуже, чем в остальных участках [10]. Выявлено также значительное снижение кровоснабжения в этой зоне у пациентов с хронической АТ по сравнению со здоровыми людьми в контрольной группе [8, 9].

Эти факты хорошо соотносятся с известным механизмом травмы анодермы с образованием острой трещины и возникновением болевого синдрома, который вызывает спазм внутреннего анального сфинктера и повышение давления в анальном канале, что, в свою очередь, приводит к снижению кровоснабжения анодермы, ишемии тканей, образуя порочный круг [11] (см. схему).

Известно, что снижение давления анального сфинктера после проведения сфинктеротомии связано с улучшением кровоснабжения тканей в этой зоне [8, 9, 12, 13].

Наиболее частой причиной возникновения острых АТ принято считать дефект слизистой оболочки анального канала вследствие прохождения твердого стула. В задней стенке анального канала расположены более глубокие части анальных крипт (пазух), здесь же сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера, что обусловливает более частое возникновение задних трещин [1, 6].

У женщин в передней части анального канала сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности, в связи с чем передние трещины встречаются чаще у женщин [5, 14]. Трещины на боковых стенках встречаются довольно редко. Зачастую трещина сочетается с хроническим геморроем [5]. Стенки внутренних геморроидальных узлов расположены в наиболее подверженной травме зоне при акте дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения может сопровождаться возникновением линейных язв, сходных с язвами, образующимися при варикозной болезни. Наличие хронического воспаления в этой зоне тоже может приводить к потере эластичности и фиброзным изменениям этой зоны, а в дальнейшем к травме и разрывам с образованием АТ [5]. К образованию АТ могут приводить нейрогенные расстройства из-за длительного спазма наружного и внутреннего сфинктеров.

Слизистая оболочка, подвергаясь действию кишечной флоры, скарифицируется, затем уплотняется и углубляется, формируя таким образом АТ — продольный дефект слизистой оболочки с четко дифференцируемыми дном и краями. В дне трещины нервные окончания оголяются, что приводит к усилению болевого синдрома. Проксимальный край трещины не переходит на слизистую оболочку прямой кишки и остается в пределах зубчатой линии [6].

Диагностика

Основными симптомами АТ являются боль и выделение алой крови во время и после акта дефекации [1, 5—7]. При острой АТ боль интенсивная, но относительно кратковременная, возникает во время и сразу после акта дефекации и проходит самостоятельно в течение 15—20 мин [4, 11]. При обследовании таких пациентов отмечается выраженный спазм внутреннего анального сфинктера, кровотечение минимально. При осмотре, как правило, выявляют болезненный участок в анальном канале. При хронической трещине боль может носить более продолжительный характер, иногда появляется такой симптом, как стулобоязнь. Пациенты начинают использовать слабительные препараты и клизмы, появляется бессонница, больные становятся раздражительными [11]. К осложнениям трещины относят выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, повторные кровотечения, а также в редких случаях острый или хронический парапроктит (свищ прямой кишки) при инфицировании параректальной клетчатки через дефект слизистой оболочки [7].

При наружном осмотре возможно выявить продольную или треугольную язву, уходящую проксимально в анальный канал [6].

Тщательный осмотр с разведением анальных складок должен предшествовать пальцевому осмотру, который не всегда выполним в связи с выраженностью болевого синдрома. При пальцевом осмотре можно определить локализацию трещины, состояние ее краев, наличие «сторожевого бугорка», обращают внимание на степень спазма сфинктера, наличие отделяемого (для дифференциальной диагностики с неполным внутренним свищом) [5].

Применение инструментальных методов исследования (аноскопия, ректороманоскопия) возможно лишь после адекватного обезболивания анального канала [7]. К значимым методам диагностики АТ можно отнести профилометрию (сфинктероманометрия) — измерение давления внутреннего и наружного сфинктеров для оценки патогенеза заболевания у конкретного пациента [5, 15, 16]. Проведение исследования целесообразно как до, так и после курса лечения или операции. Для оценки сократительной способности мышц сфинктера может применяться электромиография с использованием специального датчика [5, 17].

АТ необходимо дифференцировать с неполным внутренним свищом прямой кишки, при котором боль обычно менее интенсивная, отмечается гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки. При пальцевом исследовании на дне язвы определяется воронкообразное углубление — внутреннее отверстие свища [6].

Язвенный дефект также может наблюдаться при раке анального канала — в этом случае края и дно раны очень плотные (каменистой плотности). В анамнезе обращает внимание быстрое формирование значительных размеров, язвенного дефекта, несоответствие болевого синдрома его размерам (невыраженные боли при значительном язвенном дефекте), что позволяет заподозрить злокачественное заболевание на ранних стадиях [18]. Нередки случаи диагностики плоскоклеточного рака уже после иссечения такого язвенного дефекта. Описан случай миелоидной саркомы анального канала, клинически определявшейся как АТ, у пациента с ранее диагностированным острым милоидным лейкозом [19].

Следует дифференцировать АТ и с проявлениями сифилиса (гумма) [20, 21], туберкулеза [22, 23], ВИЧ [24, 25] или АТ при болезни Крона [26—28]. В таких случаях диагноз помогает установить тщательный сбор анамнеза, так как клиническая картина АТ может протекать по-разному и дифференцировать ее от специфического поражения при пальцевом исследовании и аноскопии бывает затруднительно [1, 7].

Лечение

Среди методов лечения АТ выделяют консервативные и хирургические методы [2, 3, 6, 7]. К консервативным относят способы терапевтического воздействия, способствующие снижению тонуса анального сфинктера (медикаментозная релаксация) [29—31]. Целью лечения в этом случае является разрыв порочного круга (см. схему), что позволяет улучшить кровоснабжение тканей в области трещины и может привести к ее заживлению. Около 50% пациентов с острой АТ излечиваются при помощи консервативного лечения, включающего обильное потребление богатой клетчаткой пищи и теплые (сидячие) ванночки [4, 32].

В специальном исследовании [33] показано, что местное применение препаратов, содержащих нитроглицерин, эффективнее плацебо при лечении АТ (у 49% больных при использовании нитроглицерина наблюдалось заживление, при плацебо — в 36%). Однако позднее рецидив развивается примерно у 50% больных. Выявлено также, что блокаторы кальциевых каналов имели эффективность, сопоставимую с местным применением нитроглицерина [34]. Показано, что при местном применении крема Дилтиазем результаты были лучше, чем при пероральном приеме таблеток (65% против 36%) [29].

Однако наибольшее распространение в настоящее время получило использование нитроглицерина и нифидипина. В двойном слепом рандомизированном исследовании по оценке эффективности местного применения нифидипина 0,3% и изосорбидадинитрата 0,2% участвовали пациенты от 20 до 60 лет [30]. Через 21 день наблюдения полное заживление было достигнуто у 77,1% пациентов в группе нифедипина и у 51,4% пациентов в группе изосорбидадинитрата. Среднее значение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на 21-й день после начала лечения составляло 0,91 в группе изосорбидадинитрата и 0,45±0,78 в группе нифедипина.

В исследовании М. de Rosa и соавт. [33] (142 пациента) сравнивали эффективность внутренней боковой сфинктеротомии (LIS) и местного применения нифидипина в сочетании с бужированием анального канала. В последнем случае пациентам предлагали использовать теплый анальный дилататор с нифидипиновой мазью 5 мин 2 раза в день в течение 4 нед. У 51 (68,9%) пациента, леченного консервативно, и у 60 (88,2%) пациентов после проведения боковой сфинктеротомии АТ зажила по истечении 8 нед. Статистической разницы возникновения побочных эффектов между группами больных после LIS и после местного применения нифидипина не отмечено.

В настоящее время активно используют лечение АТ ботулотоксином. При этом частота заживления достигает 60—80% [24, 35—41]. Однако рецидив возможен у 42%, а повторное лечение имеет такую же эффективность. Наиболее частым побочным эффектом является временное недержание газов (18%) и стула (до 5%) [32]. В ряде исследований [31, 40] инъекция ботулотоксина демонстрирует схожие результаты с местным применением нитроглицерина и блокаторов кальциевых каналов.

Хирургическое лечение АТ необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Рана обычно легко и быстро (в среднем в течение 5—6 дней) заживает тонким рубцом. Главное в этой операции — решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция не приносит успеха, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома. Больные, у которых до операции спазм не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены только путем иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен, то показана боковая подкожная сфинктеротомия [41—47].

Если в минувшем веке большинство колопроктологов использовали технику открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать хотя бы потому, что толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции. Эти наблюдения побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную А. Раrks [46]. При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца, введенного в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью.

В послеоперационном периоде, обычно в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и делать мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейшем [46].

Хирургическое лечение обычно предлагают пациентам при неэффективности консервативного лечения. В литературе часто рекомендуют оперативное лечение производить в сроки от 4 нед от начала лечения, однако необходим дифференцированный подход. Наличие сторожевого бугорка или фиброзного полипа рядом с трещиной, плотных краев с рубцовыми изменениями, безусловно, является показанием к иссечению трещины на любых сроках заболевания [44].

Латеральная сфинктеротомия является щадящим методом, заживление наблюдается примерно у 95% больных [31]. По сравнению с местным применением нитроглицерина, блокаторов кальциевых каналов и инъекцией ботулотоксина боковая сфинктеротомия превосходит консервативные методы лечения, однако имеет больше осложнений. Наиболее часто (17%) наблюдаются недостаточность анального сфинктера, недержание газов или стула (обычно временные), которые в некоторых случаях полностью скорректировать не удается. К осложнениям боковой подкожной сфинктеротомии также относят образование гематомы, кровотечение и нагноение послеоперационной раны [31, 38, 48, 49].

Систематический обзор [50] с метаанализом 148 исследований лечения АТ выявил, что использование латеральной сфинктеротомии более эффективно по сравнению с нехирургическими методами. Недержание стула, ранее считавшееся частым осложнением этого метода лечения, отмечено у 3,4—4,4% больных. При сравнении хирургических методов лечения осложнения наблюдали достоверно чаще при ручной дивульсии анального жома, чем при боковой сфинктеротомии. У пациентов, требующих хирургического лечения, открытая и закрытая сфинктеротомии оказались одинаково эффективными.

В последние годы возрастает интерес к комбинированным техникам, преимущественно с иссечением трещины и применением другой технологии (введение ботулотоксина, использование перемещаемого лоскута, применение тромбоцитарных факторов роста и др.). В обзорном исследовании с долгосрочным наблюдением [51] показано, что обычное иссечение трещины привело к заживлению у 88% больных, рецидив наблюдался у 11,6% больных, недостаточность — у 2,3%.

В исследовании [35] проводилось комбинированное лечение хронической АТ с применением ботулотоксина после иссечения трещины. В исследование включены 102 пациента. У 68 пациентов наблюдалось полное выздоровление при контрольном осмотре через 12 нед, у 29 пациентов потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина, у 95 пациентов послеоперационных осложнений не отмечено, у 7 наблюдалось временное недержание стула, последнего при контрольном обследовании на 12-й неделе не отмечено. Других осложнений не было.

Еще в 60-х годах прошлого века предпринимали попытки малоинвазивного лечения АТ. В 1964 г. J. Watts и соавт. [52] сообщили о методе лечения, использованном у 99 пациентов с АТ, дивульсии анального канала двумя, а затем четырьмя пальцами с применением значительной силы к боковым стенкам анального канала. Дилатацию проводили не менее 4 мин. Сообщено об удовлетворительном эффекте у 95% пациентов, рецидив трещины возник у 16% пациентов.

В целях стандартизации метода дивульсии анального канала была разработана пневматическая баллонная дилатация (ПБД). N. Sohn и соавт. [53] впервые описали ПБД с использованием ректосигмоидного баллона 40 мм.

В рандомизированном контролируемом исследовании [54] ПБД использовали вместо ручной дилатации в сравнении с латеральной внутренней сфинктеротомией (LIS) для лечения хронической А.Т. Общий уровень заживления в течение 6 нед для ПБД и LIS составил соответственно 83 и 92%. По оценке предоперационной и послеоперационной манометрии, оба метода уменьшали давление в анальном канале примерно на 30%. В группе ПБД в некоторых случаях наблюдалось временное недержание анального канала; однако при 24-месячном наблюдении недержания в группе ПБД не отмечено, в то время как в группе LIS оно было у 16% пациентов. Таким образом, ПБД имеет существенно более высокий риск рецидива при меньшем количестве осложнений.

По данным российских исследований [17], выявлено снижение частоты послеоперационных осложнений более чем на 20% по сравнению с пациентами, перенесшими боковую подкожную сфинктеротомию, а также снижение выраженности болевого синдрома, что значительно уменьшило риск задержки мочеиспускания и исключило потребность в наркотических анальгетиках. Отмечено сокращение продолжительности лечения в стационаре до 2,1±0,3 сут по сравнению с 6,4±1,1 сут у больных после боковой подкожной сфинктеротомии. В отдаленном периоде у больных, перенесших пневмодивульсию, наблюдали стойкую ликвидацию спазма внутреннего сфинктера, при этом изменений функциональной сократительной способности и нарушения целостности мышечных структур сфинктера не выявлено. Рецидива и развития недостаточности анального сфинктера при применении балонной пневмодивульсии также не отмечено, тогда как после боковой подкожной сфинктеротомии недостаточность сфинктера возникла у 12% пациентов, а рецидив — у 8%.

В различных исследованиях оценивали метод перемещаемого слизисто-кожного лоскута, выкроенного из анального края анодермы. В 2 независимых исследованиях [55, 56] выявлен 98% шанс на заживление хронической АТ с улучшенной анопластикой независимо от величины исходного анального тонуса.

В исследовании [57] показано достижение успеха у 10 (100%) пациентов, которым выполнены иссечение анальной трещины и анопластика Y-en-V с инъекцией ботулинического токсина по поводу передней хронической АТ с гипертонусом внутреннего анального сфинктера, при отсутствии рецидива в сроки до 12 мес после операции.

Хотя эти исследования показали многообещающие результаты, необходимы более крупные проспективные исследования с более продолжительным сроком наблюдения, прежде чем дать дальнейшие рекомендации по применению этого метода [44].

В настоящее время активно развиваются лазерные технологии в медицине [58], в том числе в лечении АТ. В 80-х и 90-х годах в связи с удешевлением и повышением доступности высокотехнологичных медицинских аппаратов в нашей стране в медицине в целом и в колопроктологии в частности начали активно применять лазер [59—62]. Однако с 2000-х годов интерес к этой технологии стал угасать.

Авторы исследования [63] сравнили эффективность применения лазерной терапии и хирургического метода (латеральная сфинктеротомия) у 300 пациентов с острой АТ, у которых консервативная терапия была неэффективна. В основной группе (n=150) проведено 10—20 сеансов лазерной терапии по 5—10 мин, причем во время лечения пациенты не получали медикаментозного лечения. Существенных различий в течении раннего послеоперационного периода в основной и контрольной группах не отмечено, однако в позднем периоде у пациентов основной группы наблюдалось меньше осложнений и рецидивы заболевания были реже. Недостатком данной методики является значительно более длительная продолжительность лечения.

В исследовании, которое было выполнено среди 25 пациентов с хронической АТ в возрасте 20—75 лет, использовали лазер с диоксидом углерода. Для удаления фиброзной и грануляционной ткани дно и края трещины обрабатывали лазером в непрерывном режиме, а область вокруг трещины для стимуляции репаративных процессов — в фракционном. Отмечена значительная регрессия частоты и выраженности боли, кровотечения и запора [64]. Ни у одного из пациентов не было рецидива АТ после 1 года наблюдения и не диагностированы симптомы недержания. Результаты исследования показывают, что применение лазерной хирургии при лечении анальной трещины очень перспективно. Авторы статьи утверждают, что лазерная хирургия является простой, безопасной и эффективной процедурой для лечения АТ, которую можно выполнить под местной анестезией в амбулаторной клинике, с минимальным болевым синдромом. В связи с малой выборкой больных этот метод нуждается в дальнейшем исследовании и изучении.

Таким образом, АТ является распространенным заболеванием, что обусловливает его социальную и экономическую значимость, поскольку многие пациенты находятся в трудоспособном возрасте. В последнее время отмечаются тенденция к снижению применения инвазивных методов и рост частоты использования комбинированного лечения — назначение нескольких малоинвазивных или медикаментозных методик для получения оптимального результата (снижение операционной травмы, сроков госпитализации и количества осложнений). К наиболее эффективным методам лечения следует отнести использование ботулотоксина, в том числе в сочетании с иссечением АТ при наличии фиброзных изменений, сторожевого бугорка или фиброзного анального полипа, применение CO2-лазера, а также применение нифедипиновой мази для лечения трещин при выраженном спазме сфинктера и при отсутствии выраженных фиброзных или воспалительных изменений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.solomkaa@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail