Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия; кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Котов А.Э.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Лепшоков М.К.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Результаты профундопластики у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 17-22

Просмотров : 239

Загрузок : 3

Как цитировать

Гавриленко А. В., Котов А. Э., Лепшоков М. К. Результаты профундопластики у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):17-22.
Gavrilenko A V, Kotov A E, Lepshokov M K. The results of profundoplasty in patients with critical ischemia of lower extremities. Khirurgiya. 2017;(9):17-22.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017917-22

Авторы:

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия; кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (3)

Актуальность проблемы лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей определяется прежде всего их распространенностью прогрессирующим течением и неудовлетворительностью результатами использования как консервативного, так и оперативного методов лечения [1—3].

В нашей стране используют классификацию хронической ишемии R. Fontaine—А.В. Покровского, по которой к критической ишемии относят ΙΙΙ стадию заболевания — боль в ноге в покое и ΙV стадию — язвенно-некротические изменения [3].

«Хроническая критическая ишемия нижних конечностей» как специальный термин впервые прозвучал в 1981 г. на Международном ангиологическом симпозиуме и в последующем упоминался C. Jamieson и соавт. [4] в работе, опубликованной в British Journal of Surgery в 1982 г.

В 2007 г. на Трансатлантическом консенсусе (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease — TASCII, 2007 г.) дано окончательное клиническое определение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) — это персистирующая, рецидивирующая ишемическая боль, требующая постоянного адекватного обезболивания длительностью более 2 нед при снижении систолического давления в дистальной трети голени до уровня менее 50 мм рт.ст. и/или на пальцевых артериях до уровня ниже 30 мм рт.ст., либо наличие трофических язв, либо гангрены стопы или пальцев при таких же показателях систолического артериального давления [5].

В европейских странах и США критической ишемией нижних конечностей страдают от 50 до 100 человек на 100 000 населения (TASCII, 2007 г.) [6]. В России рандомизированных исследований не проводилось, но, по данным некоторых авторов, хроническая ишемия нижних конечностей тяжелой формы регистрируется у 100—120 человек на 100 000 населения [7, 8].

КИНК в своем естественном течении неуклонно прогрессирует: нарастает выраженность перемежающейся хромоты с переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 42—67% пациентов (IV стадия ишемии по Fontaine—Покровскому), все это приводит к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу [4, 9—14].

Независимые исследования авторов из Швеции, Дании и Финляндии показали, что частота «больших» ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 000 000 населения в год [3]. В России среднее ежегодное число «больших» ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 000 000 населения в год [15]. Летальность при КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25—39%, в течение 2 лет — 25—56%, через 5 лет — 50—84% [16—18]. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы количество больных атеросклерозом нижних конечностей возрастает на 5—7% [19].

С учетом низкой эффективности консервативной терапии при определении лечебной тактики у пациентов КИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [20].

Оперативное лечение больных с КИНК не всегда дает положительный результат, что связано с многососудистым поражением, отсутствием удовлетворительного дистального артериального русла голени и стопы, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [21—24]. Так, при окклюзионном атеросклеротическом поражении поверхностной бедренной артерии поражение артериального бассейна голени в различной степени выраженности имеется у 32—61% больных, что особенно характерно для критической ишемии в стадии язвенно-некротических поражений [25, 26]. Поражение двух или всех артерий голени выявляется при атеросклерозе у 53,2% больных [27].

Большое значение при КИНК имеет функциональное состояние глубокой бедренной артерии (ГБА). Известно, что при окклюзии поверхностной бедренной артерии вовлечение в атеросклеротический процесс ГБА неизбежно сопровождается тяжелой ишемией с развитием деструктивных поражений тканей. У тех больных, у которых ГБА оставалась интактной, ишемия дистальных отделов конечности была выражена в меньшей степени и функция конечности сохранялась долгие годы [17, 18, 28—31].

В связи с этим большое внимание уделяют реваскуляризации конечности путем пластики ГБА при критической ишемии [32—37].

И.И. Сухарев и соавт. [38] установили, что при восстановлении проходимости ГБА объемный кровоток в конечности увеличивается в 10 раз, а мышечный кровоток на голени — в 2—3 раза, это позволяет не только спасти конечность, но и восстановить ее функцию. Изучение состояния артериального русла, предпринятое А.В. Покровским и соавт. [35], показало, что, несмотря на диффузный характер поражения, у больных с тяжелой ишемией обычно сохранена проходимость дистальных отделов ГБА. Это в значительной степени определяет возможность выполнения реконструктивной операции и свидетельствует о больших возможностях ГБА.

P. Martin и соавт. [39] отмечают преимущество профундопластики перед реконструкцией бедренно-подколенного сегмента, так как магистральные — проводящие артерии (эластического типа) в последующем могут быстро поражаться атеросклерозом, в то время как в ГБА, относящейся к питающим артериям мышечного типа (как почечные, брыжеечные и др.), если и бывают атеросклеротические изменения (примерно у 12—14% больных), то они обычно локализуются в начальном ее отделе [39, 40].

На значение ГБА в кровоснабжении нижней конечности при хронических окклюзиях поверхностной артерии бедра впервые обратил внимание G. Morris [41, 42]. Однако, несмотря на всю важность этого сообщения, ему в литературе до настоящего времени уделялось недостаточное внимание. Слабо освещены вопросы о роли ГБА при различных типах окклюзии, частоте ее поражения, показаниях к пластике и способах ее выполнения.

Как показывает опыт отечественных и зарубежных авторов, включение в кровоток только одной ГБА без коррекции бедренно-подколенного сегмента часто бывает вполне достаточным для сохранения жизнеспособности конечности и ликвидации тяжелой ишемии [43—45].

Анализ данных литературы, посвященных проблеме изолированной профундопластики, свидетельствует о наличии целого ряда нерешенных вопросов, касающихся как показаний к пластике, так и выбора ее метода, а также объективной оценки отдаленных результатов.

При бедренно-подколенной окклюзии жизнеспособность конечности целиком зависит от состояния ГБА. При окклюзированной поверхностной бедренной артерии в связи с изменением направления кровотока структура и геометрия ГБА претерпевают значительную перестройку. Ось ствола выравнивается, диаметр сосуда становится больше, стенки его утолщаются. Основная роль в кровоснабжении дистальных отделов конечности принадлежит предсформированным и вновь образующимся коллатералям, за счет чего иногда даже сохраняется пульс на артериях стопы и заболевание протекает бессимптомно [46, 47]. В связи с этим всякое нарушение кровотока в ГБА — важнейшем сосудистом коллекторе — резко сказывается на питании дистальных отделов конечности. Тяжелые сочетанные поражения этой артерии сопровождаются выключением важных коллатеральных каналов, вызывающим резкое расстройство кровообращения в конечности и приводящим зачастую к развитию гангрены [48—50].

ГБА поражается атеросклерозом значительно реже, чем поверхностная артерия, и изменения в ней наступают в последнюю очередь. Сведения о частоте и тяжести поражения ГБА, приводимые разными авторами, весьма противоречивы. Как показал анализ данных литературы, тотальная ее окклюзия отмечается в 4—16% наблюдений [51, 52], тогда как стенотические поражения встречаются значительно чаще — в 39—64% наблюдений [17, 53]. Характерным для поражения этой артерии является вовлечение чаще ее проксимального отдела, в основном устья, хотя в ряде наблюдений имеет место поражение и других отделов. Принято различать поражение ствола ГБА до ее первого перфорантного ответвления, наблюдающегося у 74% больных; дистальное поражение после первой перфорантной ветви, встречающееся в 12% наблюдений; и диффузное поражение, распространяющееся на всю артерию и составляющее 14% [39]. Приведенные данные свидетельствуют о не таком уж редком возникновении поражений дистальных отделов артерии, хотя частота их значительно меньше поражений проксимальных отделов. На наш взгляд, подобную частоту поражений дистальных отделов артерии следует учитывать при выборе метода пластики и шире ставить показания к ревизии этих отделов, так как стеноз, оставленный дистальнее, делает пластику несостоятельной.

Атеросклеротическая бляшка чаще всего располагается по задней стенке артерии [30, 53] и отмечается в 80% всех наблюдений стенозов. Известно, что гемодинамическое проявление стеноза начинается после сужения просвета артерии более чем на 50%. В связи с этим стеноз делят на две стадии: до 50% облитерации просвета и более 50% облитерации просвета артерии. В соответствии с теоретическими предпосылками, окклюзии и резкий стеноз, локализующиеся в начальных отделах сосуда, сопровождаются наибольшим расстройством кровообращения.

Известны способы прогнозирования эффективности сосудистой реконструкции у больных с КИНК при всех уровнях поражения артериального русла: реовазография [54], радиоизотопная индикация тканевого кровотока [55], транскутанная оксиметрия [56], интраоперационная флоуметрия [57], учет гомеостатических показателей [58], ангиография [54].

Некоторыми отечественными авторами для интраоперационной оценки путей оттока разработаны методы динамической кинезиманометрии и роликовой дебитометрии. Методы заключаются в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосуде с помощью роликового насоса путем нагнетания в сосуд жидкости под постоянно поддерживаемым давлением (100 мм рт.ст.) и измерения расхода жидкости для определения периферического сопротивления [59].

Одним из первых исследователей, описавших профундопластику, был Н. Denck. Он вшивал лоскут, выкроенный из стенки поверхностной бедренной артерии, в общую бедренную артерию. Однако это не позволяло решить проблему гемодинамических препятствий кровотоку, а наоборот, увеличивало разницу калибров этих артерий.

Предложено много методов коррекции просвета ГБА, которые различаются как по объему операции, так и по ее эффективности [35, 60—62].

В 1966 г. Р. Waibel [62] предложил три различных метода профундопластики: при первом из них пластика начального отдела ГБА производилась клювовидной заплатой, выкроенной из начальной части поверхностной бедренной артерии; вторая методика заключалась в шунтировании проксимального отрезка ГБА с использованием начального отдела поверхностной бедренной артерии; при третьем виде профундопластики выполняется перемещение устьев этих артерий. Более простым способом является пластика начального отдела ГБА путем вшивания в продольную артериотомную рану заготовленного аутовенозного лоскута.

Целенаправленное изучение изолированной профундопластики как самостоятельного метода реваскуляризации ишемизированной конечности при бедренно-подколенных окклюзиях предприняли P. Martin и соавт. [61]. Принцип выполняемой им операции состоит в артериотомии ГБА, открытой эндартерэктомии, в случае необходимости фиксации дистальной интимы и закрытия артериотомного отверстия с помощью аутовенозной заплаты. L. Cotton и V. Roberts [37] модифицировали аутовенозную профундопластику, назвав ее расширенной. Суть ее заключается в выполнении артериотомии как можно далее от ответвления первой перфорантной ветви. Сами авторы иногда производят артериотомию до второго или даже третьего ответвления перфорантов от основного ствола ГБА. Это предложение было продиктовано, с одной стороны, более частым выявлением дистальных поражений, с другой — данными изучения гемодинамики в условиях стеноза ствола сосуда.

Как показали исследования разных авторов, геометрические соотношения площадей поперечного сечения сосудов в области крупных бифуркаций существенно влияют на кровоток [30, 63]. Оказалось, что показатель соотношения площадей бифуркаций бедренных сосудов и площади поперечного сечения ствола общей бедренной артерии больше 1 (1,15). При полной окклюзии поверхностной бедренной артерии соотношение площадей уменьшается до 0,5, в результате создается «стеноз» ГБА, равный 50%. При утолщении интимы на 0,5 или 1 мм стеноз сосуда резко возрастает до 64 или 78% соответственно. Создается последовательное сопротивление кровотоку в стволе и средней зоне мелких коллатералей. В этих условиях даже небольшой стеноз ствола может оказаться критическим, вызывая уменьшение объемного кровотока и давления в постстенотическом сегменте. Расширенная профундопластика позволяет корригировать создавшееся нарушение гемодинамики.

Для реконструкции можно использовать и эндартерэктомию с ангиопластикой [64]. C. White и соавт. [65, 66] сообщают о результатах лечения пациентов с КИНК, у которых была выполнена чрескожная ангиопластика ГБА отдельно или с эндоваскулярной реконструкцией притоков [65]. Клинический успех отмечен в 91% операций (29 из 32 конечностей). Гемодинамически значимые результаты были достигнуты в 97% наблюдений, лодыжечно-плечевой индекс увеличился с 0,5±0,2 до 0,73±0,2 (p<0,01). На госпитальном этапе количество сохраненных конечностей составило 94%, через 34±20 мес этот показатель без реконструктивных операций на сосудах равнялся 88%. Симптоматическое улучшение наблюдалось у 88% пациентов, тяжесть ишемии снизилась до 2А и 1 по Fontaine и только у 12% пациентов — до 2 В и 3 по Fontaine (до эндоваскулярного вмешательства у 41% пациентов был класс 2 В и у 59% пациентов — классы 3 и 4 по Fontaine).

Эндоваскулярное лечение можно успешно применять при высоком риске осложнений открытых операций, низкой ожидаемой продолжительности жизни, нежелательном выполнении открытой операции из-за осложнений в области операционного поля. C. White и соавт. [66] предлагают эндоваскулярную реконструкцию ГБА в качестве безопасной и эффективной альтернативы открытой реконструкции у пациентов с анатомически подходящими изменениями этой артерии, когда ее проходимость жизненно важна ввиду недостаточности кровотока по поверхностной бедренной артерии.

До настоящего времени актуальной остается проблема повышения эффективности реконструкций с включением ГБА; в ближайшем послеоперационном периоде такие операции могут давать положительный результат в 68,4—96% наблюдений, в сроки до 5 лет — в 60,2—90% наблюдений [67—70]. Многие хирурги альтернативой ампутации нижней конечности считают попытку реваскуляризации ГБА. Проходимость реконструированной ГБА в отдаленном периоде в несколько раз превышает проходимость бедренно-берцовых шунтов [9].

Как видно из приведенных данных, выбор тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента при КИНК остается наиболее сложным вопросом и представляет собой далеко не решенную проблему.

Таким образом, применение профундопластики у больных с хронической критической ишемией объясняется ее малой травматичностью и эффективностью при многоэтажных, тяжелых поражениях артерий нижних конечностей, имеющих место у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Хирургическая реконструкция глубокой бедренной артерии возможна под местной или проводниковой анестезией. До настоящего времени не разработаны четкие критерии, позволяющие надежно прогнозировать эффективность реконструктивных вмешательств на глубокой бедренной артерии у больных с мультисегментарными поражениями артерий нижних конечностей, поэтому не существует единой хирургической тактики.

Остается открытым вопрос об эффективности профундопластики у пациентов с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижней конечности как метода выбора при хирургическом лечении критической ишемии для сохранения нижней конечности и регрессии ишемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail