Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб — ДТЗ) — это аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которая приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу. Хирургическое лечение больных ДТЗ до настоящего времени остается основным методом, обеспечивающим быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. В России более чем у 40% больных ДТЗ проводится хирургическое лечение [1—4]. Определение факторов, оказывающих влияние на исход хирургического лечения больных ДТЗ, представляет большой практический интерес [5—9].

Отечественные и зарубежные хирурги до сих пор дискутируют по важному практическому вопросу о том, какую операцию выполнять при ДТЗ — тиреоидэктомию или субтотальную резекцию щитовидной железы (ЩЖ) и какой объем ткани при этом оставлять, на что ориентироваться [8, 10—13].

Известно, что тиреоидный статус больных ДТЗ в послеоперационном периоде существенно зависит от количества оставшейся во время операции тиреоидной ткани, ее функциональных резервных возможностей и способности к регенерации. Это определяется особенностями морфологической структуры ЩЖ больных с ДТЗ (состоянием ее фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия, количеством соединительной ткани и выраженностью лимфоидной инфильтрации) [14].

О предполагаемом количестве оставляемой ткани ЩЖ можно судить до операции по возрасту больных, продолжительности заболевания и длительности приема тиреостатических препаратов [1, 15].

Эти факторы влияют на состояние эпителия и стромы. Так, с увеличением возраста, длительности заболевания и приема тиреостатических препаратов количество фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия снижается.

За последние 20 лет не проводилось динамического наблюдения за больными, оперированными по поводу ДТЗ. За последние 10 лет увеличилось число больных, у которых выполнялась тиреоидэктомия.

Цель исследования — выявление основных причин, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ.

В нашей клинике была разработана методика оперативного вмешательства с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза, при выполнении которого при резекции первой доли железы следует ориентироваться на возраст пациента, длительность заболевания, продолжительность лечения тиреостатическими препаратами. Затем хирурги при резекции второй доли должны ориентироваться на морфологию ЩЖ, оцениваемую при срочном гистологическом исследовании, а именно, учитывать степень тиреотоксикоза, наличие и количество экстрафолликулярного эпителия и выраженность лимфоидной инфильтрации (патент 1802309 РФ, МПК 5 G01N1, 1/28) [15].

На основании многолетней практики нами показано, что у больных ДТЗ лимфоидный инфильтрат замещает нормальную ткань ЩЖ и чем его больше, тем выше риск развития послеоперационного гипотиреоза. При значительной выраженности лимфоидной инфильтрации (+++) необходимо оставлять больше ткани железы (1/5—1/6 объема). Невыраженная лимфоидная инфильтрация (+) и большой объем экстрафолликуларного эпителия (+++) свидетельствуют о склонности к рецидиву, при этом следует оставлять меньше ткани железы (¹/₁₂ объема). Эта методика использована у больных ДТЗ, оперированных в 1992—1995 гг.; оценив отдаленные результаты через 2 года после вмешательства, автор отметил гипотиреоз в 3,4% наблюдений, рецидив — в 2,2% [14].

В настоящей статье проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, оперированных по поводу болезни Грейвса в 2000—2004 и 2005—2010 гг. В отдаленном периоде были обследованы 428 человек, оперированных за эти годы. Дополнительно проведено ультразвуковое исследование тиреоидного остатка, определение свободной фракции тироксина и трийодтиронина, уровня тиреотропного гормона (ТТГ), уровня антител к рецептору ТТГ.

Нами обследованы две группы больных: 1-я группа — 203 оперированных по поводу ДТЗ в 2000—2004 гг. (10 лет после операции), в этот период преимущественно выполнялась субтотальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) по методике, описанной выше (n=168); 2-я группа — 225 больных, оперированных в 2005—2010 гг., в этот период преимущественно производились тиреоидэктомия (n=139), субтотальная резекция (n=86) по методике клиники. Это связано главным образом с выходом первых рекомендаций ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ по лечению больных с заболеваниями ЩЖ, в том числе с болезнью Грейвса. В них предписывается выполнение тиреоидэктомии всем пациентам с этими заболеваниями. Соотношение женщин и мужчин 7:1 и 10:1 соответственно.

Объем операции в 1-й группе СРЩЖ по методике, описанной выше, — 168 (82,8%) пациентов, тиреоидэктомия — 35 (17,1%), во 2-й группе — 86 (38,2%) и 139 (61,8%) соответственно.

Частота послеоперационного гипотиреоза в 1-й группе составила 62 (30,3%) пациента, во 2-й — 160 (71,6%).

Эутиреоз наблюдался у 120 (59,4%) человек в 1-й группе, в то время как во 2-й группе — лишь у 55 (24,3%) человек.

За 2000—2004 гг. рецидив отмечен у 21 (10,3%) пациента (из 203 наблюдавшихся), за период 2005—2010 гг. — у 10 (4,7%) пациентов (из 225 наблюдавшихся) (см. таблицу).

Через 10 лет после операции в объеме субтотальной резекции по методике, описанной выше, эутиреоз наблюдался более чем у половины (59,4%) пациентов в совокупности с относительно низкими показателями гипотиреоза (30,3%) и рецидивов заболевания (10,3%). В то же время большинство (71,6%) пациентов, оперированных в 2005—2010 гг., находились в состоянии гипотиреоза, в связи с преобладанием тиреоидэктомий (61,8%), а эутиреоидный статус отмечен всего в 24% случаев оперативного лечения при количестве субтотальных резекций 38,2%. При этом стоит отметить снижение частоты послеоперационных рецидивов ДТЗ до 4,7%, очевидно, связанное с большим количеством радикальных операций.

Таким образом, в отдаленные сроки (10 лет) после выполнения операций по методике нашей клиники большинство пациентов (59,4%) находятся в эутиреоидном статусе, вместе с тем количество пациентов с гипотиреозом и рецидивом относительно невелико — 30 и 10% соответственно.

Ретроспективный анализ данных гистологического исследования показал, что гипотиреоз развивался у больных, которым было удалено значительно больше ткани, чем это требовалось согласно методике. Оперирующие хирурги при выборе объема оставляемой ткани не принимали во внимание данные срочного гистологического исследования, выполняя предельно субтотальную резекцию ЩЖ даже у больных с легким тиреотоксикозом и небольшим количеством экстрафолликулярного эпителия, подтвержденным морфологическим исследованием.

В 1-й группе из 35 больных, которым выполнена операция в объеме тиреоидэктомии, у 28 был тяжелый тиреотоксикоз, во 2-й группе из 139 больных, которым произведена тиреоидэктомия, только у 64 при срочном гистологическом исследовании был подтвержден тяжелый тиреотоксикоз, т. е. тиреоидэктомия была не обоснована более чем у половины пациентов.

Так, например, у 11 больных с гистологическими признаками легкого тиреотоксикоза, оперированных в 2009 г., практически отсутствовал экстрафолликулярный эпителий и только у одного больного было эутиреоидное состояние в отдаленные сроки после операции. У остальных 10 человек отмечался гипотиреоз, или было необходимо проводить заместительную терапию L-тироксином.

Мы проанализировали причины гипотиреоза у больных после субтотальной резекции. Оказалось, что у пациентов выполнена предельно субтотальная резекция с оставлением от ¹/₁₅ до ¹/₂₀ общей массы железы, т. е. функциональная тиреоидэктомия, хотя по методике, разработанной нами, для эутиреоза необходимо оставлять минимум ¹/₁₂ ткани железы.

Тенденция к увеличению количества радикальных операций, по-видимому, основана на опасности возникновения послеоперационного рецидива ДТЗ. Однако не стоит забывать, что тиреоидэктомия влечет за собой не менее значимую опасность осложнений — повреждения возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоза и является дополнительным фактором развития остеопороза у оперированных. Это связано с тем, что тиреокальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, отсутствует, в то время как после выполнения субтотальной резекции ЩЖ по нашей методике тиреокальцитонин продолжает определяться в крови пациентов [16].

Снижение показателя рецидивов во 2-й группе больных произошло за счет большого количества тиреоидэктомий в 2005—2010 гг., а гипотиреоз наблюдался у 71,6% больных, эутиреоидное состояние — у 24%, при этом субтотальная резекция была выполнена лишь у 38% общего количества больных.

При ретроспективном анализе данных срочного операционного гистологического исследования у 17 пациентов с рецидивом ДТЗ установлен тяжелый тиреотоксикоз, у 9 — тиреотоксикоз средней степени тяжести. Во всех наблюдениях отсутствовал фиброз ткани (–), имела место невыраженная лимфоцитарная инфильтрация (+) в сочетании со значительным количеством экстрафолликулярного эпителия (от ++ до +++), что подтверждает возможность возникновения рецидива, но при срочном гистологическом исследовании это не было принято во внимание. Объем тиреоидного остатка на момент исследования в группе больных с рецидивом составил от 8,5 до 30 см³. У всех пациентов определялись уровни антител к рецепторам ТТГ, выходящие за пределы референсных значений, — в среднем 5,5 МЕд/л (при норме 0 до 2 МЕд/л).

Таким образом, оперативное лечение больных ДТЗ — сложное хирургическое вмешательство. Оно должно быть хирургически адекватным и эндокринологически достаточным, по возможности с сохранением функции оставшейся части Щ.Ж. На дооперационном этапе необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента: возраст, пол, длительность заболевания и продолжительность приема тиреостатиков, наличие сердечных заболеваний. Следует учитывать динамику уровня антител к рецепторам ТТГ как в начале предоперационной тиреостатической терапии, так и по ее завершении, при достижении медикаментозной компенсации тиреотоксикоза [17]. При его нормализации, в медикаментозно компенсированном эутиреоидном состоянии, субтотальную резекцию можно выполнять с наиболее низкой степенью риска послеоперационного рецидива заболевания. Но главное и окончательное решение следует принимать после срочного гистологического исследования.

За последние 10—12 лет проведено много исследований отдаленных результатов хирургического лечения больных ДТЗ, которые показали, что такое осложнение, как эндокринная офтальмопатия, требует выполнения тиреоидэктомии, так как и в ряде работ отмечена взаимосвязь патогенеза двух этих заболеваний. У больных с мерцательной аритмией необходимо разобраться, является ли тиреотоксикоз ее причиной, особенно у лиц пожилого возраста, у которых причиной может быть ишемия миокарда. Пациентам молодого возраста с высоким титром антител к рецепторам ТТГ показана предельно субтотальная резекция ЩЖ, так называемая функциональная тиреоидэктомия с оставлением не более 2 г ткани ЩЖ. У людей среднего и пожилого возраста без высоких титров антител к рецепторам ТТГ необходимо стремиться к эутиреозу и оставлять (в зависимости от морфологической структуры железы) не менее 4—6 г ткани ЩЖ (не менее ¹/₁₂ массы) [11].

Таким образом, выбор объема оперативного лечения у больных диффузным токсическим зобом требует индивидуального подхода.

На основании анализа приведенных собственных результатов и данных литературы можно сказать, что при субтотальной резекции щитовидной железы на тиреоидный статус в послеоперационном периоде влияют, главным образом, функциональное состояние тиреоидного остатка и его морфологическая структура (количество экстрафолликулярного эпителия и выраженность лимфоидной инфильтрации).

Только с учетом состояния морфологических структур щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом на момент операции можно окончательно решить сложный вопрос о количестве оставляемой ткани щитовидной железы для обеспечения в послеоперационном периоде эутиреоза.

Экстирпация щитовидной железы показана лишь больным с выраженной эндокринной офтальмопатией, детям и лицам молодого возраста с высоким титром антител к рецепторам тиреотропного гормона.

Считаем, что у людей пожилого возраста при отсутствии высоких титров антител к рецепторам тиреотропного гормона необходимо стремиться к эутиреозу, выполняя субтотальную резекцию. Объем оставляемой ткани в этом случае зависит от количества экстрафолликулярного эпителия и составляет не менее ¹/₁₂ первоначального объема железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.