«Золотым стандартом» лечения трубно-перитонеального бесплодия, направленным на восстановление нормальной функции маточных труб, предотвращение их реокклюзии в послеоперационном периоде, является реабилитационная терапия [1—5]. При выполнении пластических операций на маточных трубах (МТ) имеет значение минимизация повреждений органа. При этом целесообразным считают использование всех технических новшеств, лапароскопических технологий и инструментов, обеспечивающих интраоперационное решение этой задачи, чтобы уменьшить операционную травму и осуществить тщательный гемостаз [6—14]. Тем не менее целесообразность некоторых интраоперационных приемов, применяемых в раннем послеоперационном периоде для предупреждения образования спаек, получает весьма неоднозначную оценку. Одновременное наличие выраженного спаечного процесса в полости малого таза является основной причиной, снижающей эффективность операций с целью восстановления проходимости МТ [12, 13, 15—17].

Цель исследования — совершенствование методики симультанной лапароскопии и гистероскопии для диагностики и лечения различных форм вторичного бесплодия.

В Институте акушерства и гинекологии клиники Caspian Hospital на стационарном лечении находились 420 пациенток с разными формами бесплодия. До поступления в клинику университета все они были обследованы в других лечебных учреждениях Баку.

Анализ данных амбулаторного обследования показал, что все больные независимо от формы бесплодия два и более раз получали комплексную противовоспалительную терапию. Гормональное лечение было назначено в 41,5% наблюдений, стимуляция овуляции — в 47,3%, курсы гидротубации (различными лекарственными смесями) проведены в 11,2% наблюдений и экстракорпоральное оплодотворение без эффекта — в 19,4% наблюдений. Средняя длительность амбулаторного обследования и лечения составила 3,6±1,4 года.

С целью определения состояния матки и яичников всем 420 пациенткам провели ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппаратах Toshibaaplio-500 и Volusone-E8, оснащенных трансабдоминальным и трансвагинальным конвексными датчиками 3,5 и 7,5 мГц.

На основании данных анамнеза, оценки состояния репродуктивной системы по тестам функциональной диагностики и результатам гормонального исследования, а также гистеросальпингографии и УЗИ органов малого таза (при наличии заключения о фертильности супруга) пациентки были разделены на три группы в зависимости от формы бесплодия: 1-ю группу составили 212 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, 2-ю группу —113 пациенток с различными формами эндометриоза, 3-ю группу — 95 женщин с болезнью поликистозных яичников.

Магнитно-резонансную томографию малого таза проводили на томографе фирмы «Toshiba» 89 женщинам 1-й группы, у которых по данным обследования был диагностирован аденомиоз.

Гистероскопию с одновременной лапароскопией произвели всем пациенткам гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия), оснащенным гистероматом. Во время гистероскопии оценивали состояние эндометрия (цвет, толщину, выраженность сосудистого рисунка, состояние устья МТ), наличие патологических образований (синехий и полипов эндометрия, очагов аденомиоза и субмукозных узлов) и порока развития (внутриматочной перегородки). Лапароскопию выполняли по общепринятой методике с помощью комплекта эндовидеоскопического оборудования «Karl Storz» (Германия) под общим обезболиванием на 7—10-й день менструального цикла.

Все манипуляции проводили под общей анестезией в ранней фолликулярной фазе менструального цикла (на 7—9-й день цикла), когда эндометрий тонкий и минимально васкуляризирован. Если была необходима функциональная оценка эндометрия, гистероскопию выполняли в лютеиновую фазу цикла. При необходимости гистерорезектоскопии по поводу внутриматочной перегородки или субмукозного узла осуществляли подготовку эндометрия антигонадотропинами (золадекс, диферелин) в течение 3 мес.

Все удаленные в ходе операции ткани отправляли на морфологическое исследование. В общей сложности провели гистологическое исследование биоптатов эндометрия 164 женщин, резецированной ткани яичников — в 57 наблюдениях.

В послеоперационном периоде всем женщинам выполняли контрольное УЗИ органов малого таза. Для определения степени проходимости МТ у 74 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, помимо рентгенологического обследования — гистеросальпингографии, проводили контрастную ультразвуковую гистеросальпингографию в пролиферативную фазу менструального цикла (с 7-го по 10-й день цикла). При этом использовали аппарат Комбисон (Австрия) с трансвагинальным датчиком 7,5 мГц. Меняя плоскость трансабдоминального и трансвагинального сканирования, мы оценивали ток жидкости в полости матки, по МТ, а затем поступление ее в позадиматочное пространство.

Нами применен алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при доброкачественных заболеваниях, приводящих к бесплодию у женщин.

При наличии изменений в полости матки по данным УЗИ первым шагом алгоритма является проведение диагностической гистероскопии по методу S. Bettocchi, при которой устанавливали особенности внутриматочного поражения, а также субъективные ощущения пациентки и переносимость ею гистероскопии без анестезии.

Вторым шагом алгоритма является выбор метода оперативной гистероскопии при конкретном заболевании. Диагностическую гистероскопию производили жестким гистероскопом диаметром 4 мм, лечебную — жестким гистероскопом диаметром 7 мм. Во время хирургической гистероскопии применяли 7-миллиметровый операционный проводник с эндоскопическими инструментами. Для рассечения синехий и внутриматочной перегородки, удаления субмукозных узлов использовали электрохирургический инструмент, позволяющий выполнять одновременно резекцию и коагуляцию.

Для растяжения полости матки вводили низкомолекулярные растворы: электролитные (изотонический раствор натрия хлорида) во время диагностической гистероскопии и неэлектролитные (5% раствор глюкозы, маннитол, резектосоль) при хирургической гистероскопии. Гистероскопию выполняли после расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8. Во время гистероскопии осматривали цервикальный канал, эндометрий, выстилающий полость матки и устья М.Т. По показаниям производили прицельную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием или брали аспират промывной жидкости из полости матки для цитологического исследования.

Полипы эндометрия диаметром до 2 см удаляли методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без анестезии или под внутривенным обезболиванием, при диаметре полипа более 2 см — методом гистерорезектоскопии [4, 5, 16, 17]. При внутриматочных синехиях проводили их рассечение по S. Bettocchi без анестезии либо под внутривенным обезболиванием. При тонкой перегородке полости матки и привычном невынашивании беременности возможно рассечение методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi без анестезии [4, 17]. При тонкой перегородке полости матки в сочетании с бесплодием необходимое рассечение осуществляли методом оперативной гистероскопии по S. Bettocchi в сочетании с лапароскопией, при толстой перегородке — методом гистерорезектоскопии под лапароскопическим контролем.

Третий шаг алгоритма — диагностическая лапароскопия. Особенности проводимой нами симультанной лапароскопической процедуры следующие. Для создания пневмоперитонеума инсуффлировали СО₂ с поддержанием давления в брюшной полости на уровне 12 мм рт.ст. У пациенток, ранее оперированных на органах брюшной полости (особенно при нижнесрединном доступе или по Пфанненштилю), троакары устанавливали в нетипичных местах: иглу Вереша и первый троакар — в точке пересечения средней линии тела и верхнего края пупочного кольца, остальные — в зависимости от локализации спаечного процесса.

Во время лапароскопии оценивали размер, цвет, расположение матки, наличие патологических образований (миоматозных узлов, аденомиоза). Состояние М.Т. определяли по наличию явлений эндо- и перисальпингита, оценивали сохранность фимбрий, соотношение дистальных отделов МТ и яичников. Для оценки проходимости МТ во время лапароскопии выполняли хромосальпингоскопию с использованием 0,5% раствора метиленового синего (индигокармина). Поступление окрашенного раствора из ампулярного отдела МТ в малый таз в течение 1 мин означало, что они проходимы. При наличии препятствия для поступления жидкости в малый таз по МТ оценивали его уровень, характер, степень и протяженность.

При осмотре яичников обращали внимание на размер и особенности коркового слоя, наличие кистозных изменений и зрелых фолликул, стигмы овуляции, присутствие эндометриоидных гетеротопий на яичниках и на брюшине малого таза. Стадию генитального эндометриоза при лапароскопии оценивали по классификации Американского общества фертильности (R-AFS), выраженность спаечного процесса в малом тазу — по классификации Hulka и соавт. (1978 г.; цит. [18]). Во время лапароскопии в обязательном порядке производили ревизию органов брюшной полости, которая включала осмотр печени, большого сальника, всего кишечника (и прежде всего червеобразного отростка).

Для исследования проходимости МТ использовали гистеросальпингографию. Кроме стандартной гистеросальпингографии, при непроходимости проксимального отдела маточных труб производили селективную сальпингографию и чрескатетерную реканализацию. Для манипуляции в МТ использовали стандартные ангиографические проводники и катетеры. Селективную сальпингографию выполняли путем непосредственного введения контрастного вещества в устье МТ с помощью ангиографического катетера 5 °F (6 °F, 7F), который формировали в виде крючка или клюшки и подводили к устью окклюзированной М.Т. Если при селективном введении контрастного вещества в устье МТ ее дистальные отделы не визуализировались, то переходили к реканализации М.Т. Для бужирования окклюзированного сегмента МТ собирали коаксиальную систему, состоящую из тонкого (0,36 мм) проводника и катетера-бужа 3 °F, которую подводили к участку окклюзии через установленный в устье трубы катетер 5 °F. Реканализацию осуществляли осторожными возвратно-поступательными движениями проводника. После преодоления проводником препятствия по нему продвигали катетер-буж. Проводник убирали и вводили 5—7 мл контрастного вещества для оценки проходимости МТ.

Реканализацию МТ следует дополнять видеолапароскопическим адгезиолизом органов малого таза — сальпингоовариолизом и фимбриопластикой.

Послеоперационных осложнений у наблюдавшихся нами больных не было. Все они находятся под наблюдением для изучения отдаленных результатов лечения.

Сегодня лапароскопия играет важную роль в обследовании больных, страдающих бесплодием, так как позволяет визуально обследовать органы малого таза и оценить проходимость МТ, состояние их стенки, мышечную активность, подвижность труб и фимбрий, обеспечивает возможность не только проведения диагностических процедур, но и выполнения большинства вмешательств, связанных с лечением бесплодия, для которых ранее требовалась лапаротомия [2, 3, 9, 16, 19, 20].

Применение изолированных сальпингоовариолиза и фимбриопластики с использованием оперативной лапароскопии обеспечивает восстановление естественной фертильности у 30—50% больных в течение ближайших 2 лет после операции [13, 14, 17, 21]. Кроме того, эти низкие по себестоимости и простые в техническом отношении операции, действительно, могут создать условия для достижения беременности естественным путем у значительного числа больных со слабовыраженным спаечным процессом в малом тазу и таким образом помогают этим пациенткам избежать значительных затрат, связанных с использованием экстракорпорального оплодотворения [10, 16, 21, 22].

Еще одним положительным аспектом применения реконструктивно-пластических операций является возможность оперативного лечения сопутствующих заболеваний. Так, при оперативной лапароскопии в процессе устранения трубной непроходимости возможно одновременно осуществить коагуляцию очагов эндометриоза, удалить кистозные образования яичников или миоматозные узлы [3, 19, 22—25].

Современная диагностическая гистероскопия позволяет врачу визуально оценить и документировать состояние канала шейки и полости матки, а также устья фаллопиевых труб [3, 8, 9, 11]. Эндоскопические операции имеют на сегодняшний день ряд очевидных преимуществ: малая травматичность, хороший обзор операционного поля, минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, хороший косметический результат, экономичность, ранние сроки активизации больных [1, 7, 10, 15].

Вместе с тем, несмотря на явное преимущество лапароскопических операций, их выполнение сопряжено с риском развития ряда осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде. Ретроспективное изучение осложнений лапароскопических операций показало, что абсолютное их большинство можно избежать [6, 8, 11, 12, 22]. Современные достижения эндоскопии произвели революцию в гинекологии, радикально меняя диагностические возможности и методики оперативных вмешательств. Преимущества гистероскопии и лапароскопии можно сочетать, выполняя симультанные эндоскопические вмешательства и на матке, и на органах малого таза.

Для предупреждения инфекционных осложнений, помимо традиционного перорального или инъекционного назначения антибиотиков, некоторые авторы рекомендуют их введение в течение 3—5 дней через оставляемый в брюшной полости микроирригатор, а также в область трубных углов (6—8 инъекций) с помощью техники, применяемой для гистероскопии. Для профилактики инфекционно-воспалительных реакций в области послеоперационной раны некоторые гинекологи предлагают дополнять лечение лазертерапией, курс которой, как правило, включает 10—12 ежедневных процедур [2, 3, 17, 20, 21].

Прецизионное выполнение всех деталей эндоскопических диагностических и лечебных процедур во всех трех группах больных бесплодием позволило полностью исключить местные и общие осложнения в интра- и послеоперационном периоде и создать условия для излечения пациенток.

Таким образом, предложенный нами метод выполнения лапароскопических операций дает возможность произвести сочетанное эндовидеоскопическое исследование органов малого таза и полости матки в более безопасных условиях. Считаем целесообразным применение алгоритма дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при доброкачественных заболеваниях полости матки. При хорошей переносимости диагностической гистероскопии пациентке может быть выполнена оперативная гистероскопия по методу S. Bettocchi без анестезии. Симультанное эндоскопическое исследование матки и ее придатков безопасно и эффективно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.