Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Олексенко В.В.

Кафедра онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Алиев К.А.

Кафедра онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Ефетова Т.С.

Хирургическое отделение опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы ГБУЗРК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова», Симферополь, Россия

Телькиева Г.Н.

Кафедра онкологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Россия

Анатомо-морфологическое обоснование нервосберегающей лимфодиссекции при раке молочной железы

Авторы:

Олексенко В.В., Алиев К.А., Ефетова Т.С., Телькиева Г.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6): 79‑83

Просмотров: 634

Загрузок: 11

Как цитировать:

Олексенко В.В., Алиев К.А., Ефетова Т.С., Телькиева Г.Н. Анатомо-морфологическое обоснование нервосберегающей лимфодиссекции при раке молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6):79‑83.
Oleksenko VV, Aliev KA, Efetovа TS, Tel’kieva GN. Anatomico-morphological justification of nerve-sparing lymphodissection for breast cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(6):79‑83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017679-83

?>

Рак молочной железы (РМЖ) является основной причиной летального исхода у женщин в структуре всех случаев онколетальности, в 2012 г. эти данные составили 14,7% (более 450 тыс.) [10].

В целом эпидемиологическая ситуация по РМЖ в Российской Федерации (РФ) соответствует мировым трендам — опухоли молочной железы являются наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием в женской популяции (20,9%). С 2003 по 2013 г. зарегистрирован рост показателя заболеваемости с 38,84 до 47,05 на 100 000 населения, прирост составил 19,84%, среднегодовой темп прироста — 1,79%. Аналогично мировым показателям в РФ с каждой временной декадой наблюдается уменьшение возраста больных с впервые выявленными злокачественными опухолями молочной железы [1, 8].

Отдаленные результаты лечения РМЖ напрямую зависят от стадии заболевания. На ранней стадии РМЖ основным методом лечения является хирургический, подразумевающий полное или частичное удаление молочной железы с опухолью в сочетании с регионарной лимфодиссекцией. При распространенной форме заболевания хирургический метод лечения является одним из составляющих элементов комплексного воздействия на злокачественный процесс наряду с лекарственным и лучевым методами [21].

В последнее десятилетие большое внимание исследователи уделяют вопросам улучшения качества жизни больных и биологическим особенностям РМЖ. Современная концепция лечения злокачественных опухолей молочной железы предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности лечения, но и к улучшению результатов, определяющих качество жизни больных. Хирургический метод лечения больных РМЖ должен обеспечивать не только радикализм, но и возможность максимально полного восстановления функции верхнего плечевого пояса и конечности, что позволит сохранить трудоспособность этой категории лиц, а восстановление эстетической составляющей будет способствовать улучшению психоэмоционального фона как одного из главных критериев качества жизни больных.

Регионарная лимфодиссекция при РМЖ имеет важное значение для стадирования заболевания, выборе дальнейшей тактики лечения. Качественные и количественные показатели pN (макро- или микрометастазирование, степень терапевтического патоморфоза) отражают распространенность неопроцесса, его ответ на неоадъювантное лечение и являются важными предикторами течения и прогноза заболевания [25, 32].

Следует отметить, что проведение регионарной лимфодиссекции при РМЖ, продиктованное онкологическими принципами абластики и зональности, не являясь безвредной хирургической интервенцией, привело к формированию большой группы потенциально значительных кратко- и долгосрочных коморбидных состояний. Среди них наиболее серьезными являются отек тканей верхней конечности (лимфедема), образование сером, нарушение движений верхней конечности в плечевом суставе, мышечная слабость или скованность, различного генеза невропатии с нарушением чувствительности, болевой синдром [5, 13, 29, 30].

У 40—52% пациентов, перенесших операцию на молочной железе, развивается хронический болевой синдром [4, 34]. Он характеризуется следующим: а) болью, развивающейся после хирургического вмешательства; б) продолжительностью боли не менее 2 мес. При этом иные патологические состояния, такие как хроническое воспаление, прогрессирование неопроцесса, должны быть исключены [23].

Нарушение кожной чувствительности и болевой синдром, возникающие вследствие оперативного лечения по поводу РМЖ, K. Foley [11] выделил в отдельный симптомокомплекс — постмастэктомический болевой синдром (Post-mastectomy pain syndrome — PMPS). Факторы риска развития PMPS включают молодой возраст, расширенные по объему операции, диссекцию с удалением более 15 лимфоузлов, выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, эмоциональную лабильность пациентки, развитие раневых осложнений, таких как кровотечение, образование сером, инфицирование [4, 17, 33, 34]. Кроме того, в качестве фактора, способствующего развитию PMPS, S. Verma и соавт. [39] выделяют повышенный индекс массы тела. Симптомы, связанные с PMPS, характеризуются жгучей, пекущей, стреляющей, покалывающей болью, гипо- или гиперестезией в подмышечной области, на переднебоковой поверхности грудной клетки, внутренней и задней поверхности плеча [15, 22, 34]. Пациенты жалуются также на чувство скованности и напряженности в подмышечной области, усиление боли при движении плеча, растяжение, напряжение при контакте с бельем [15].

Основные функциональные нарушения при PMPS включают ограничение полного объема движений в плечевом суставе, скованность движений при подъеме предметов и нарушения сна. Уменьшение диапазона движений в плечевом суставе связано с поддержанием более комфортного положения приведенной верхней конечности в результате ограниченного отведения и наружной ее ротации [35]. Одновременно ограничение и уменьшение объема движений в большой и малой грудных мышцах приводят к снижению сгибания вперед и разгибания верхней конечности. Ограничения в подъеме предметов ведут к снижению профессиональных качеств у работоспособных больных [16, 22]. Нарушение сна наблюдается у 50% пациентов с PMPS и может стать причиной снижения работоспособности [35]. Этот симптомокомплекс PMPS развивается у половины больных РМЖ в течение первых 9 лет после хирургического лечения и, как правило, не прогрессирует [20, 35].

Некоторые авторы выделяют 4 категории клинических проявлений PMPS: фантомные боли (phantom breast pain), межреберно-плечевая невралгия (intercostobrachial neuralgia), миогенная боль (myogenic pain), боль, обусловленная образованием невром (neuroma pain). С учетом факта одинакового проявления синдрома у больных, перенесших как мастэктомию, так и органосохраняющие операции [15], очевидно, что PMPS имеет полинейропатический генез, а одной из главных причин его возникновения является травматизация периферических нервов при проведении хирургического вмешательства с образованием необратимых дегенеративных изменений в нервной ткани. По мнению C. Vecht и соавт., выражение «боль, обусловленная подмышечной лимфодиссекцией» является более подходящим определением постмастэктомического болевого синдрома, так как именно во время диссекции тканей в аксиллярной области происходит повреждение межреберно-плечевого нерва (n. intercostobrachialis), что и приводит к появлению невропатических болей. Именно для межреберно-плечевой невралгии характерна типичная боль, соответствующая нарушениям зон иннервации n. intercostobrachialis, — дизестезия, парестезия, гипералгезия, аллодиния [38]. Так как эта невралгия является следствием нейропатии, она имеет покалывающий, стреляющий и ноющий характер. В отличие от боли, обусловленной невромой, боль при межреберно-плечевой невралгии не локализуется в области послеоперационного рубца и не усиливается во время перкуссии [15].

Одним из пионеров нервосберегающей операции при подмышечной лимфодиссекции был Jacob Assa [6]; проанализировав 46 радикальных мастэктомий, он описал методику сохранения n. intercostobrachialis, использованную у 13 больных, у которых в дальнейшем отсутствовали пульсирующая боль и парестезии. Доказательства, подтверждающие улучшение качества жизни в краткосрочной и отдаленной перспективе при сохранении нейроваскулярных структур аксиллярной ямки, в частности n. intercostobrachialis, были приведены и другими исследователями [19, 26, 36, 38].

На сегодняшний день в зарубежной и особенно отечественной литературе имеется ограниченное количество публикаций, касающихся сохранения n. intercostobrachialis при проведении подмышечной лимфодиссекции. При этом исследователи, демонстрируя свои результаты, предлагают подчас диаметрально противоположные подходы, что не может способствовать оптимизации хирургического лечения таких больных. По данным T. Abdullah и соавт. [3], в раннем послеоперационном периоде нарушения чувствительности были менее выражены в той группе больных, в которой при лимфодиссекции n. intercostobrachialis был сохранен (45% против 83,7%; р<0,001). R. Salmon и соавт. [31] не отметили улучшения чувствительности верхней конечности при сохранении n. intercostobrachialis. S. Freeman и соавт. [12] в своем исследовании показали, что потеря кожной чувствительности верхней конечности после пересечения n. intercostobrachialis, как правило, имеет временный характер. J. Paredes и соавт. [28] в ходе наблюдения в течение 3 лет за пациентами после хирургического лечения по поводу РМЖ не выявили корреляционной связи между улучшением выживаемости и сохранением n. intercostobrachialis. Наряду с этим сохранение нерва не было ассоциировано с местным рецидивом или метастазированием [12, 42, 43]. По интраоперационным показателям — кровопотери, длительности операции, количеству удаленных лимфоузлов — статически значимых различий при сохранении n. intercostobrachialis и после его резекции выявлено не было [37, 43].

Большинство исследователей рекомендуют сохранять n. intercostobrachialis [28, 40], особенно этот тренд четко прослеживается в течение последних двух декад [2, 7, 14, 18]. По данным L. Maycock и соавт. [24], при сохранении n. intercostobrachialis наблюдалось уменьшение числа пациентов с жалобами на онемение верхней конечности в послеоперационном периоде (16% против 43%; р=0,003), чувство скованности (8% против 35%; р=0,008). В ходе метаанализа, проведенного S. Warrier и соавт. [42], было установлено, что частота сенсорных нарушений значительно ниже в случае сохранения n. intercostobrachialis, при этом преобладала пониженная чувствительность по сравнению с гиперчувствительностью (р<0,0001).

Топографоанатомическое обоснование объема регионарной лимфодиссекции при РМЖ, в частности, аксиллярной зоны метастазирования необходимо проводить с учетом особенностей прохождения n. intercostobrachialis и его сложных связей с плечевым сплетением. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) берет начало от корешков СV, СVI, СVII, иннервируя переднюю зубчатую мышцу, торакодорсальный нерв (n. thoracodorsalis) отходит от СVI и иннервирует широчайшую мышцу спины. Интраоперационно визуализация и выделение этих нервов с учетом их продольного расположения не представляют больших сложностей, а их травма, как правило, обусловлена метастазированием в лимфоузлы подмышечной области и необходимостью тщательной лимфодиссекции. Иннервация большой и малой грудных мышц осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами (n. pectoralis medialis и lateralis). Эти нервы идут из латерального (СV—СVII) и медиального (CVIII, ThI) пучков плечевого сплетения, также располагающихся продольно [41].

Иннервация кожи, подкожных (жировых и лактиферных) структур молочной железы и аксиллярной области осуществляется медиальными и латеральными кожными III—VI межреберными нервами (nn. intercostales), берущими начало от ramus ventralis. Латеральная кожная ветвь II межреберного нерва делится на тонкую переднюю и толстую заднюю ветви, что, как правило, рассматривается в качестве межреберно-плечевого нерва (n. intercostobrachialis) [9]. В некоторых случаях n. intercostobrachialis является сочетанием боковой кожной ветви I и/или межреберного нерва [20]. Таким образом, n. intercostobrachialis чаще всего является латеральной кожной ветвью II межреберного нерва (ТhII), реже I и III межреберных нервов (ТhI, III); пересекая подмышечную область, он иннервирует верхнемедиальную часть верхней конечности, подмышечную область и часть передней грудной стенки, верхненаружный квадрант молочной железы, в случае ТhIII дополнительно иннервирует кожу боковой и частично задней поверхности грудной клетки [41].

N. intercostobrachialis может иметь различные варианты размера, локализации и разветвлений [27]. Согласно классификации M. Loukas и соавт. [20], n. intercostobrachialis имеет 8 анатомических вариантов, однако больший интерес представляет классификация G. Cunnick [9], согласно которой n. intercostobrachialis имеет 6 анатомических вариантов: тип 1 — идет из ThII и не выделяет какой-либо ветви; тип 2 — только из ThII и делится на большой главный ствол и ветви значительно меньшего диаметра; тип 3 — из ThII и делится на две одинаковые ветви; тип 4 — образован в результате слияния двух ветвей одинакового диаметра от ThI и ThII и не имеет значимых ответвлений в ходе его прохождения через аксиллярную ямку; тип 5 — идет из двух отдельных стволов ТhII с образованием единого нерва, который не дает ответвления в подмышечной впадине; тип 6 — только из ThII и делится на большой главный ствол и, по крайней мере, на две ветви меньшего диаметра (2—5 ветвей).

J. Zhu и соавт. [43] в ходе прецизионной диссекции n. intercostobrachialis, произведенной в 152 наблюдениях, в 120 из них выявили одиночный ствол, в 23 — два магистральных нерва, в 9 — более двух нервных стволов, в 4 наблюдениях n. intercostobrachialis отсутствовал. При этом его отхождение от II межреберного нерва было выявлено в 75,6% (118 из 156) наблюдений, формирование I и II межреберными нервами — в 10,9% (17 из 156), отхождение множественных нервных магистралей n. intercostobrachialis от I, II и III межреберных нервов — в 5,7% (9 из 156), этот нерв был сформирован II и III межреберными нервами в 3,8% (6 из 156), отходил только от I n. intercostalis в 2,3% (2 из 156) наблюдений. Были оценены нейрометрические особенности n. intercostobrachialis у 118 пациентов (см. таблицу). Только та часть между межреберной мышцей и терминальным концом нервного ствола, которая уходила в подкожные анатомические структуры или ткани плеча, во избежание повреждений n. intercostobrachialis была использована при нейрометрии.

Измерения n. intercostobrachialis, мм

При проведении классической подмышечной лимфодиссекции, как правило, сохраняют n. thoracicus longus и n. thoracodorsalis, учитывая их моторные и сенсорные функции, их продольное, пристеночное расположение, при этом n. intercostobrachialis обычно пересекают. По мнению T. Abdullah и соавт. [3], причинами травматизации и резекции аксиллярной части n. intercostobrachialis являются тщательное удаление единым блоком жировой клетчатки подмышечной ямки, технические трудности диссекции в аксиллярной впадине, недооценка клинических преимуществ сохранения нерва.

Синтопия n. intercostobrachialis

Все одиночные стволы n. intercostobrachialis берут свое начало от II межреберного нерва, прободая межреберные мышцы и одноименное пространство, по нижнему краю II ребра выходят через переднюю зубчатую мышцу, под заднемедиальной поверхностью нижнего края малой грудной мышцы, на границе передней и средней подмышечной линии в аксиллярную ямку, далее практически перпендикулярно кпереди от нерва (n. intercostobrachialis), на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга проходят a. и v. thoracica lateralis и v. thoracoepigasticae. Кзади на 2—3 см от нерва, пристеночно, проходит n. thoracicus longus (на передней зубчатой мышце и частично межреберных мышцах), и n., a., v. thoracodorsalis (на подлопаточной мышце); n. intercostobrachialis проходит параллельно и ниже подмышечной вены, пересекает подмышечную клетчатку, переходит в плечевую область кпереди от места пересечения сухожилия m. latissimus dorsi и подмышечной вены [43].

Единый ствол n. intercostobrachialis, сформированный I межреберным нервом, в двух случаях проходит смежно с фасцией, покрывающей аксиллярную ямку, вдоль n., a., v. thoracodorsalis и n. thoracicus longus. В трех случаях одна из ветвей двойного ствола n. intercostobrachialis, сформированная I межреберным нервом, располагается параллельно передней поверхности n., a., v. thoracodorsalis, n. thoracicus longus и a., v. thoracica lateralis. Все остальные ветви расположены продольно, по задней поверхности n., a., v. thoracodorsalis, n. thoracicus longus и a., v. thoracica lateralis. Ориентация мультимагистрального варианта строения n. intercostobrachialis комплексная [43].

Распределение конечного сегмента n. intercostobrachialis (end segment)

J. Zhu и соавт. [43] было установлено, что в большинстве случаев n. intercostobrachialis распространяется в коже, в заднемедиальной поверхности области плеча, по дну аксиллярной ямки и латеральной поверхности грудной стенки. В 27 случаях n. intercostobrachialis имеет единый нервный ствол (в 25 от II n. intercostalis и в 2 от I n. intercostalis), не отдающий ответвлений на всем протяжении и непосредственно достигающий медиальной поверхности плеча. Среди вариантов ветвления n. intercostobrachialis end segment наиболее значимыми являются верхняя, более толстая ветвь единого ствола в виде ответвлений, которая распределяется на медиальную поверхность плеча и дно аксиллярной ямки, а более тонкая нижняя ветвь переходит на боковую поверхность грудной стенки; верхняя ветвь в виде двойной и мультимагистральной веточки распределяется по дну аксиллярной ямки и медиальной поверхности плеча, в то время как нижняя ветвь иннервирует преимущественно боковую поверхность грудной стенки, частично переходя на область плеча и дно подмышечной ямки. В ходе диссекции установлено, что в области плеча в 80,9% наблюдений n. intercostalis имеет анастомозы с самой маленькой ветвью медиального пучка плечевого сплетения — с медиальным кожным нервом плеча (n. cutaneus brachii medialis). При этом по диаметру два нерва отрицательно коррелируют, что демонстрирует их морфологическую и функциональную комплементарность.

Таким образом, приведенный анализ данных литературы свидетельствует об актуальности проблемы постмастэктомического болевого синдрома в контексте с вариантами нервосберегающих операций у больных раком молочной железы, требующих проведения подмышечной лимфодиссекции. Прослеживается тенденция к увеличению числа публикаций, подтверждающих целесообразность нервосберегающих операций как ведущего предиктора улучшения качества жизни в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные периоды жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте ресов.

*e-mail: kazimaliev1986@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail