В 1936 г. W. Jordan [19] охарактеризовал диабетическую нейроостеоартропатию (ДНОАП) — диабетическую стопу Шарко. ДНОАП встречается у 0,7—10% больных с синдромом диабетической стопы (СДС) [9, 20]. Патогенез ДНОАП связан с полинейропатией, травматизацией, гиперваскуляризацией, артериоловенулярным сбросом, что активизирует остеокласты [1, 5, 18, 21]. Лечат ДНОАП с помощью иммобилизации конечности до окончания заболевания. Назначают производные альфа-липоевой кислоты, бифосфонаты, кальцитонин [1, 4, 15, 22]. Такое лечение не всегда предотвращает деформацию конечности, что требует создания сложной ортопедической обуви. Из-за малого числа рандомизированных исследований лечение ДНОАП опирается на мнения специалистов, а не на выводы доказательной медицины [10, 11]. К хирургическому лечению ДНОАП прибегают, главным образом, при гнойных осложнениях. Выполняют вскрытие, при этом заживление происходит вторичным натяжением [6], реже — хирургическую обработку с закрытием раны [11—13]. Производят резекцию ульцерогенных костных выступов [12] или коррекцию деформаций в хронической стадии заболевания [16, 17, 21]. Сведения о послеоперационных осложнениях и об отдаленных результатах лечения больных ДНОАП противоречивы [1, 13].

Цель исследования — систематизировать показания к хирургическому лечению ДНОАП, определить методику операции, изучить отдаленные результаты.

С 1997 г. лечены 52 больных. ДНОАП развивается в среднем через 8 лет после распознавания сахарного диабета (СД). Мужчин было 34, женщин — 18. Возраст пациентов колебался от 23 до 58 лет и в среднем составил 34 года. Первый тип СД выявлен у 22 из 52 больных. Вероятно, СД 1-го типа и молодой возраст связаны с ДНОАП. Доля таких пациентов составила 42±4,5%, в то время как больные с СД 1-го типа в популяции больных СД составляют 10—15% [5, 9].

ДНОАП протекает двухфазно. Первая, острая, фаза длится менее 6 мес и протекает как асептический синовит с фрагментацией костей, главным образом, предплюсны. Вторую фазу называют хронической. Она продолжается более полугода и завершается срастанием костных фрагментов в конгломерат, деформирующий стопу [5, 7, 20, 21]. Тогда же припухлость уплотняется, либо синовит становится продуктивным.

Различаем 3 клинико-морфологические формы ДНОАП: срединную, заднюю и субтотальную (табл. 1 и рис. 1). При срединной ДНОАП вследствие синовита утолщается переднепредплюсневая часть стопы. Фрагментируются клиновидные кости и основания плюсневых костей, реже — ладьевидная с вовлечением головки таранной кости. Разрушения кубовидной кости не замечено ни разу. Формируется плосковальгусная стопа, которая у 1/3 пациентов принимает вид кресла-качалки. Возникают усилия, выталкивающие кубовидную кость в подошвенную сторону. Стрессовая перегрузка в области бугорка пролабирующей кубовидной кости приводит к образованию язв. Задняя ДНОАП отличается утолщением в области «талии» голеностопного сустава с контурированием его заворотов, что придает стопе некую кубовидность. Фрагментируется таранная кость, зачастую вместе с медиальной лодыжкой и суставом ладьевидной кости. Формируется варусная деформация с внутренним подвывихом стопы. При субтотальной ДНОАП разрушаются все упомянутые кости с вовлечением суставов предплюсны. Образуются деформации, характерные как для срединной, так и для задней формы ДНОАП. При варизации язвы локализуются на тыльно-латеральной поверхности стопы и на уровне наружной лодыжки.

Язвы возникли у 40 больных, их инфицирование послужило причиной почти всех гнойных осложнений (табл. 2). У 12 пациентов, у которых никогда не было язв, гнойные осложнения отсутствовали. Неязвенное инфицирование имелось у 2 больных, им произвели вскрытие синовита, приняв асептическое воспаление за флегмону. Из табл. 2 следует, что из 19 больных с инфекционными осложнениями ДНОАП у 13 имелся остеоартрит предплюсны с исходом в глубокую плантарную флегмону, которая у больных с другими формами СДС отличается особенно тяжелым течением. Однако у 9 из 13 упомянутых выше больных остеоартрогенные нагноения протекали подостро, без склонности к генерализации. Язвы или раны, послужившие проводниками инфекции, превращались в гнойно-синовиальные свищи. Остеоартрит пальцев у 6 больных имел язвенное происхождение и часто протекал, как пандактилит.

До операции всем больным назначали инсулинотерапию. Для разгрузки конечности пациентов обучали пользоваться костылями и креслом-каталкой. В хронической фазе, при стойком отеке стопы, кроме ЛФК и ФТЛ, на 3 мес назначали берлитион. Операции выполняли под спинномозговой или проводниковой анестезией, а для снижения кровопотери вместо жгута использовали надувную манжетку. В первой, острой фазе оперированы 22 пациента, у 12 из которых не было гнойных осложнений основного заболевания. Во второй, хронической, фазе хирургическое лечение выполнено у 30 больных, имеющих очаги гнойной инфекции и язвы, сочетающиеся с грубыми структурными деформациями стопы.

Одноэтапно оперировали 35 больных. У них хирургическая обработка как неосложненного, так и инфицированного очага деструкции завершалась первичным швом со сквозным вакуумным дренированием. Сюда же отнесены 4 больных с большими подошвенными язвами, которые превратились в остеомиелитические свищи предплюсны. Радикальную хирургическую обработку остеомиелитического очага выполняли из разреза на тыле стопы, который закрывали первичным съемным дренирующим мышечно-фасциальным швом [3]. Язву со свищом радикально иссекали со стороны подошвы. Большие раны, остающиеся после иссечения язв и закрытые с помощью спицевого дозирования растяжения тканей (рис. 2), заживали в сроки от 7 до 14 сут (патент на изобретение № 2362502 от 27.06.09).

Двухэтапную тактику применили в 17 наблюдениях, в которых хирургическая обработка очага инфекции была сделана без уверенности в ее радикальности или выполнению операции на основном очаге ДНОАП анатомически препятствовали язвы. В трех из этих наблюдений при наличии некротизирующих флегмон срединной локализации первым этапом выполнили экономную двухлоскутную ампутацию дистальной части стопы. Вторым этапом раны были закрыты в сроки 3—6 сут с помощью дозированной спицевой тензии ткани [3]. У остальных 14 пациентов, оперированных двухэтапно, имелись язвы, расположенные на тыльно-латеральной поверхности варизированной стопы. После иссечения язв раневые дефекты закрывали расщепленными лоскутами кожи. После приживления трансплантатов вторым этапом производили радикальное вмешательство на очаге основного заболевания с наложением первичного шва. При выполнении свободной пересадки кожи отторжение трансплантатов имело место у 9 из 14 пациентов. Добиться приживления при повторных пересадках удалось под прикрытием преднизолонотерапии и смачивания кожных лоскутов взвесью гидрокортизона.

Основную группу наблюдений составили 35 пациентов, которым наряду с удалением инфицированного или асептичного костно-хрящевого детрита выполняли радикальную резекцию фиброзно-утолщенной до 1 см, гранулематозно-измененной суставной капсулы, а также отслоенных, частично покрытых грануляциями суставных хрящей. В 9 наблюдениях проводили гистологическое исследование удаленной суставной капсулы, при котором выявлены многоядерные макрофаги, новообразованные капилляры и островки грануляционной ткани, формирующие инфильтраты и полиморфно-гигантоклеточные гранулемы. Костные балки разделялись тканью с инфильтратами, в которых преобладали лимфоциты и скопления эозинофилов. С накоплением опыта мы убедились, что эти ткани из очагов деструкции ДНОАП поддерживают течение заболевания, препятствуют излечению и поэтому подлежат радикальному иссечению (патент на изобретение № 2341221 от 20.12.08).

Деформации стопы в первом периоде заболевания были нестабильными, во втором периоде их удавалось корригировать только после резекции костного регенерата. В регенерате также находили клеточно-тканевые специфические изменения. В связи с этим больные, радикально оперированные во второй фазе ДНОАП, также рассматриваются в основной группе наблюдений.

В контрольную группу включены 17 больных, перенесших хирургическую обработку очагов инфекции и фрагментацию, но в отличие от основной группы у них не придавали значения радикальному иссечению измененных синовиально-хрящевых структур.

Первая радикальная операция при срединной ДНОАП выполнена в 1997 г., при этом через широко рассеченный свищ был произведен кюретаж очага инфицированных фрагментов предплюсны с иссечением суставной капсулы [2]. Наступило стойкое клиническое выздоровление. Подобные радикальные операции на срединном отделе стопы произвели 13 больным основной группы наблюдений в первой фазе заболевания. У 11 из них имелась подостро протекающая инфекция, у 2 пациентов неинфицированные очаги деструкции сочетались с неглубокими язвами. Радикальное вмешательство при срединной ДНОАП выполняем из двух контралатеральных разрезов по медиальному и латеральному краю стопы. Внутренний разрез длиной 6 см проводим от нижней оконечности большеберцовой лодыжки до медиального клиновидно-плюсневого сустава (рис. 3, а). Разрез проникает в полость с костно-хрящевым детритом. Стенки полости обрабатываем костной ложкой, вибрационной пилой и фрезой, а главное, иссекаем измененную суставную капсулу. Наружный разрез длиной 4—5 см проводим над пяточно-кубовидным сочленением. Разрез начинаем ниже верхушки латеральной лодыжки и заканчиваем у бугристости пятой плюсневой кости (см. рис. 3, б, в). Из него резецируем пяточно-кубовидное сочленение и пролабирующую порцию кубовидной кости. При плосковальгусной структурной деформации из тех же разрезов вибрационной пилой выполняем «обратную» клиновидную резекцию костного регенерата стопы [14]. Основание клина на уровне предплюсны обращаем кнутри и плантарно, а вершину — тыльно-латерально, по направлению к пяточно-кубовидному суставу. Компрессию костей для их срастания на уровне резекции осуществляем аппаратом внеочагового остеосинтеза, что позволяет исправить плосковальгусную деформацию и устойчиво восстановить продольный свод стопы.

По поводу задней и субтотальной ДНОАП оперированы 22 больных. У 12 пациентов основное заболевание было осложнено язвами, у 6 больных — хроническим гнойным остеоартритом, в 4 наблюдениях оно протекало в первой фазе, без инфекционных осложнений. После излечения язв или их пластического закрытия выполняем радикальные оперативные приемы. При задней и субтотальной ДНОАП применяем дугообразный, заднелатеральный разрез Кохера [14]. Его проводим в дистальной части малоберцовой кости, позади наружной лодыжки и, огибая ее, продолжаем кпереди с поворотом на тыльную поверхность стопы (рис. 4, а). Рассекаем мышцу короткого разгибателя пальцев, супинируем стопу и вскрываем капсулу голеностопного сустава. После этого обнажаются пяточная кость, вилка голени и фрагменты таранной кости. Для доступа к костям передней предплюсны при субтотальной форме ДНОАП разрез Кохера продлеваем поперек тыла стопы до сухожилия длинного разгибателя пальцев (см. рис. 4, а, прерывистая линия). Выполняем хирургическую обработку как заднего, так и переднего отдела предплюсны. Удаляем детрит, гной, грануляции, резецируем разрушенные суставы и иссекаем воспаленную капсулу (см. рис. 4, б). У 17 больных в острой фазе заболевания удалили всю разрушенную таранную кость, а пяточную кость установили в «вилку» голени. Для устранения варусного подвывиха резецировали кубовидно-пяточное сочленение и укоротили гипертрофированную латеральную лодыжку. В 5 наблюдениях при сохраненном голенно-таранном суставе выполнили таранно-пяточный артродез аппаратом Илизарова. У 3 пациентов, оперированных в хронической фазе ДНОАП, для устранения структурной варусной деформации наряду с синовэктомией из продленного доступа Кохера выполнили типичную клиновидную резекцию стопы по В.Д. Чаклину [14].

После окончания операции проводим деконтаминацию раны пульсирующей струей и вакуумированием. Его выполняем мощным электроотсосом, снабженным наконечником с торцовым отверстием, которым тщательно вакуумируем рану, совершая поступательно-возвратные «перкуссионные» движения. В обработанных очагах ДНОАП устанавливаем на 2—4 дня неприсасывающийся сквозной проточный дренаж с активной аспирацией [3]. Раны закрываем редкими швами или используем для этого метод спицевой дозированной тканевой тензии. Назначаем антибиотики, повязки с йодопироном, токи УВЧ или переменное магнитное поле. Продолжительность иммобилизации до 4 мес. Затем разрешаем ходить в ортезной обуви с мягким верхом, жесткой подошвой и толстой фетровой стелькой-супинатором. Супинатор должен соответствовать высоте продольного свода, чтобы заполнять его, но не оказывать корригирующего воздействия на резидуальное плоскостопие. Фетровая стелька толщиной не менее 2 см должна иметь разгрузочные лунки в местах костных выступов и покрывать пробковый элемент супинатора, смягчая его давление на свод стопы.

Достаточно беглого взгляда на течение хирургической инфекции при диабетической стопе Шарко, чтобы заметить ее отличия от других клинических форм СДС. Данные табл. 3 подтверждают это положение. Глубокие флегмоны и артриты, осложнившие процесс фрагментации при ДНОАП, в 70% наблюдений протекают подостро, без тенденции к прогрессированию. В то же время у 73% больных нейропатическим СДС аналогичное гнойное заболевание характеризуется острым течением, осложняется сепсисом и может создать витальные показания к ампутации. Даже в случае простого вскрытия плантарной флегмоны при нейроостеоартропатии процесс зачастую хронизируется с образованием свища. Такое «спокойное» течение глубоких плантарных флегмон и необычно благоприятный результат их инцизионного лечения при других формах СДС наблюдается очень редко [3, 8]. Из табл. 2 и 3 следует, что высказанные положения касаются не только плантарных флегмон, но и других локализаций инфекции. Важно также, что, несмотря на применение первичного шва, послеоперационное нагноение возникло только у 1 (1,9%) больного ДНОАП. В группе сравнения при нейропатическом СДС эти осложнения наблюдались в 10 раз чаще. Наконец, у больных ДНОАП в послеоперационном периоде ни разу не развился сепсис, не пришлось выполнять высокие ампутации и не отмечался летальный исход.

Из 52 оперированных у 36 в сроки от 4 до 16 лет (8,0±2,1 года) изучены отдаленные результаты лечения. В том числе 21 человек из основной группы наблюдений был оперирован радикально, т. е. при хирургической обработке очага тщательно иссекали измененные синовиальные ткани и суставные хрящи, имеющие характерные для ДНОАП изменения. Хирургическое лечение других 15 больных из контрольной группы наблюдений не было радикальным. У них не выполняли целенаправленную синовэктомию, а ограничивались хирургической обработкой инфицированного очага с удалением детрита.

Дальнейшее обсуждение будет основываться только на анализе отдаленных результатов лечения (табл. 4). Обращает на себя внимание тот факт, что основные клинические проявления ДНОАП у всех радикально оперированных больных основной группы постепенно сглаживались и исчезали. Неубедительным исключением явились 5 случаев сохранения отечности при исчезновении других проявлений ДНОАП. Наряду с этим у всех 15 больных контрольной группы сохранились признаки ДНОАП. У 7 человек, которым синовэктомия была выполнена не радикально, сохранился продуктивный синовит, у остальных пациентов контрольной группы остался весь симптомокомплекс ДНОАП.

Приведенные факты и данные табл. 3 и 4 позволяют полагать, что при ДНОАП действуют некие неизученные изменения, отличные от характерных для других клинических форм СДС. С одной стороны, развитие ДНОАП, по-видимому, не сопровождается выраженным снижением толерантности к инфекции, как это наблюдается при нейропатической форме СДС. С другой стороны, в генезе ДНОАП, вероятно, возникает механизм аутоиммунной агрессии к суставным хрящам и синовиальным структурам, которые становятся мишенями для аутоантител. Возможно, эта аутоиммуноагрессия явилась причиной отторжения кожных трансплантатов, которыми закрывали обработанные язвенные дефекты. При гистологическом исследовании удаленной суставной капсулы и суставных хрящей выявлены признаки клеточной реакции на тканевые аутоантитела. В доступной литературе сведения по этому вопросу отсутствуют, а специальные иммунологические исследования нам выполнить не удалось.

На результаты восстановления формы и функции стопы в отдаленные сроки после операций влияли способы послеоперационной иммобилизации. В основной группе наблюдений после удаления всех фрагментов таранной кости у 8 больных задней формой ДНОАП после иммобилизации гипсовой повязкой сформировался функциональный голенно-пяточный неоартроз (рис. 5). Менее функциональный голенно-пяточный анкилоз сформировался у 4 пациентов, перенесших аппаратную компрессию. Однако после срединной резекции предплюсны в 5 наблюдениях из 9, именно с помощью аппаратной компрессии, удалось сформировать предплюснево-плюсневый костный анкилоз, что способствовало сохранению продольного свода стопы. Это обстоятельство исключило плантарный пролапс кубовидной кости и предупредило язвообразование (рис. 6). У других 7 пациентов со срединной ДНОАП в результате иммобилизации гипсовыми повязками образовался плюснево-предплюсневый фиброзный неоартроз, не способный к длительному удержанию продольного свода стопы. В результате у этих 7 больных рецидивировала ульцерогенная плосковальгусная деформация. Резекция пролабирующего в сторону подошвы бугорка кубовидной кости без коррекции плоскостопия предотвратила рецидив язвы у 6 из 8 больных.

Положительный результат лечения ДНОАП выявлен у 35 (97,2±2,7%) из 36 больных. У них хирургическое лечение позволило в значительной мере восстановить утраченные свойства стопы. У одного пациента с неудовлетворительным исходом оперативного лечения после дистальной ампутации стопы с голенно-пяточным артродезом рецидивировал остеомиелит в области синостоза, к которому присоединилась тромбофлебитическая венозная недостаточность.

В сроки от 2,5 до 14 лет после окончания лечения умерли 13 (36,1±5,6%) человек. Двое больных умерли от заболеваний, не связанных с С.Д. Причиной летального исхода в остальных 11 наблюдениях явилась хроническая почечная недостаточность в результате нефропатии, к которой больные ДНОАП, по-видимому, имеют повышенную склонность. Разные по выраженности признаки нефропатии были выявлены у 80,3±5,3% больных при поступлении еще до оперативного лечения.

Таким образом, предложенный способ радикального хирургического лечения диабетической стопы Шарко, заключающийся в удалении костно-хрящевого детрита и характерно измененных синовиальных структур, по-видимому, патогенетически обоснован. Однако предположение о природе диабетической нейроостеоартропатии (ДНОАП), основанной на аутоиммуноагрессии, нуждается в специальном изучении.

При задней и субтотальной формах ДНОАП после радикальной операции необходимо создать условия для формирования голенно-пяточного неоартроза. Для этого пригодна любая полноценная иммобилизация без осевой компрессии. Для восстановления продольного свода стопы при срединной ДНОАП операцию следует завершать компрессионным тарзометатарзальным артродезом с помощью аппарата для внеочагового остеосинтеза.

Продолжительность жизни пациентов, перенесших радикальные операции по поводу стопы Шарко, связана с профилактикой и лечением диабетической нефропатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.