Ранения сердца и перикарда встречаются в 5—19% [1—4] всех проникающих ранений груди, количество которых за последние годы не имеет тенденции к снижению.

Несмотря на хорошо разработанную технику операции при ранениях сердца, летальность в стационаре колеблется от 3,6 до 31,5% [1, 2, 5—9], а уровень послеоперационных осложнений достигает 57% [10].

Наиболее часто встречающимися осложнениями считаются перикардит, пневмония, плеврит, эмпиема плевры, нагноение ран [2, 5, 11]. Значительно реже встречаются послеоперационные кровотечения, которые составляют 1,2—5,9% [6, 12], но они сопровождаются крайне высокой летальностью — до 50% [13]. В качестве причин кровотечений указывают прорезывание и расхождение швов миокарда [2, 5, 12, 14—16], абсцесс миокарда в зоне ушивания раны сердца [17], пропущенные раны задней стенки сердца при сквозных ранениях, кровотечение из межреберных сосудов, коагулопатию при массивной кровопотере [5, 13]. Как правило, такие кровотечения требуют повторных вмешательств, сроки выполнения и объем которых зависят от темпа кровотечения и его источника [11, 18—23].

Точных данных о частоте реторакотомии у пострадавших с ранениями сердца и перикарда нет. В плановой торакальной хирургии (при операциях на легких) она составляет 1,5—4,6% [18, 22, 24], из них 27—71% по поводу кровотечений [18, 22], в кардиохирургии — 5—10% [25, 26]. Госпитальная летальность в группе пациентов, перенесших реторакотомию по поводу кровотечения, возрастает в 3 раза — с 5 до 14,6%, при этом в 20—30% наблюдений источник кровотечения не устанавливается [18, 27].

Послеоперационные кровотечения в свою очередь способствуют развитию гнойно-септических осложнений [25, 27]. При неинтенсивном кровотечении и медленном накоплении крови в плевральной полости формируется свернувшийся гемоторакс [11, 15, 18, 24].

В литературе работ, посвященных проблеме послеоперационных кровотечений при ранениях сердца, мы не встретили.

Цель исследования — выявление факторов, способствующих развитию осложнений, которые требуют выполнения повторных оперативных вмешательств при ранениях сердца и перикарда, определение мер профилактики этих осложнений.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ 1072 наблюдений ранений сердца и перикарда у пострадавших, оперированных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1980 по 2014 г.

С ранениями сердца было 867 (80,9%) больных, с изолированными ранениями перикарда — 205 (19,1%). Средний возраст пострадавших — 36±11 лет. Мужчин было 90,9%, женщин — 9,1%.

Основным механизмом травмы явились колото-резаные ранения холодным оружием — 1045 (97,5%) наблюдений, огнестрельные ранения имели место у 27 (2,5%) пострадавших. Сочетанные проникающие ранения груди и других анатомических областей были у 277 (25,8%) пострадавших.

Общая летальность составила 17,2% (184 умерших из 1072). 98 раненых умерли в момент выполнения оперативного вмешательства, остальные 86 — в сроки от 15 мин до 145 сут после операции.

Выполнение повторных хирургических вмешательств чаще всего требуется при следующих осложнениях: послеоперационные кровотечения, абдоминальные осложнения, гнойно-септические осложнения, а также инородные тела сердца, посттравматические пороки и повреждения коронарных сосудов. В настоящей работе мы остановились на первом виде осложнений. Послеоперационные кровотечения наблюдали у 38 (3,9%) раненых из 974 перенесших операцию. У 36 из них кровотечения отмечались в ближайшем послеоперационном периоде, у 2 пострадавших развились аррозионные кровотечения из ран сердца на 109-е и 145-е сутки.

Сравнивали результаты лечения оперированных в 1980—1995 гг. (310 раненых) и в 1996—2014 гг. (762 раненых).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов прикладных программ MS Excel и SPSS. Нормальность распределений оценивали с использованием критерия Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде М (SD) и Ме (1-й квартиль; 3-й квартиль). Пороговым значением для клинического исследования считали p<0,05. Оценивали следующие показатели: возраст, объем гемоперикарда, объем гемоторакса, объем общей кровопотери, количество баллов по шкалам ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score), TRISS (Trauma Injury Severity Score).

Показания к повторным операциям у пострадавших, оперированных по поводу ранений сердца и перикарда, представлены в табл. 1. Они были обусловлены послеоперационным кровотечением в 28 (2,9%) наблюдениях, в том числе реторакотомия произведена в 25, видеоторакоскопия — в 1, релапаротомия — в 2 наблюдениях.

Как правило, послеоперационное кровотечение проявлялось поступлением крови по дренажам, и в этих случаях диагностика не представляла особых трудностей. Однако нередки ситуации, в которых функция дренажей нарушается вследствие обтурации сгустком, перегиба, негерметичности системы аспирации, поэтому в раннем послеоперационном периоде в первую очередь обращали внимание на клиническую картину, параметры гемодинамики и системы гомеостаза. В качестве инструментальных методов диагностики наличия жидкости и сгустков в полости перикарда и плевральной полости мы применяли рентгенологическое и ультразвуковое исследования, при стабильном состоянии пациента — спиральную компьютерную томографию груди.

По времени, прошедшему от окончания первой операции до начала выполнения повторного вмешательства (и в зависимости от интенсивности кровотечения), все реторакотомии были разделены нами на четыре группы.

1. В 13 наблюдениях экстренных реторакотомий, произведенных в сроки от 20 мин до 4 ч после первичной операции, источником интенсивного кровотечения (табл. 2) явились раны сердца (9), аорты (2), внутренняя грудная артерия (1) и межреберная артерия (1). Средний объем кровопотери с момента первой операции до реторакотомии составил 800 мл с темпом кровотечения 580 мл/ч. Умерли 9 пострадавших, у которых средний объем кровопотери был 950 мл с темпом кровотечения 700 мл/ч. Имелись следующие послеоперационные осложнения: пневмония (3), плеврит (2), эмпиема плевры (2), перикардит (1).

2. В 5 наблюдениях срочных реторакотомий, произведенных в сроки от 5 до 16,5 ч, источником кровотечения (см. табл. 2) явились мелкие сосуды грудной стенки (4) и стенки перикарда (1). Средний объем кровопотери с момента первой операции до реторакотомии составил 1050 мл с темпом кровотечения 110 мл/ч. Умер один пострадавший, у которого кровопотеря в течение 12 ч достигла 2000 мл при темпе кровотечения 170 мл/ч. Имелись следующие послеоперационные осложнения: пневмония (1), эмпиема плевры (1), перикардит (2), нагноение торакотомной раны (1).

Анализируя результаты лечения в этих двух группах, мы пришли к заключению, что показанием к реторакотомии в течение 1-х суток является одномоментное поступление по дренажам плевральной полости крови в объеме 500 мл и более или кровотечение с темпом более 100 мл в час в течение 4 ч. При менее интенсивном кровотечении возможно проведение консервативной терапии либо выполнение видеоторакоскопии, но при этом общий объем кровопотери после первичной операции не должен превышать 500 мл.

3. У 15 раненых источником неинтенсивного кровотечения (см. табл. 2) явились сосуды грудной стенки и стенки перикарда, 6 из них выполнена отсроченная повторная операция в сроки от 2 до 21 сут. По поводу свернувшегося гемоторакса большого объема (в среднем 850 мл) реторакотомия произведена в 3 наблюдениях. У одного раненого с пропущенным ранением перикарда сформировался свернувшийся гемоперикард объемом 200 мл, также устраненный при реторакотомии, выполненной на 16-е сутки после первичной операции. Еще одному пострадавшему с медленно нарастающим гемоперикардом объемом 300 мл реторакотомия выполнена на 5-е сутки. Послеоперационные осложнения: пневмония (4), плеврит (1), эмпиема плевры (1), перикардит (5), нагноение торакотомной раны (4). Реторакотомия в этих наблюдениях была выполнена с опозданием, что и явилось причиной развития осложнений.

Консервативное лечение проведено в 9 наблюдениях при неинтенсивном кровотечении. Течение послеоперационного периода у всех этих пациентов осложнилось развитием свернувшегося гемоторакса различного объема и плеврита, потребовавших неоднократного выполнения плевральных пункций либо дренирования плевральной полости. В 5 наблюдениях, помимо плеврита, развился реактивный серозно-фибринозный перикардит.

С 2002 г. мы широко применяем раннюю видеоторакоскопическую ревизию и санацию при неинтенсивном послеоперационном внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе, что позволило значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений, однако в наших наблюдениях при кровотечениях после операций по поводу ранений сердца и перикарда за этот период показания к видеоторакоскопии были только у одного пострадавшего. Ему на 11-е сутки была выполнена видеоторакоскопия с санацией плевральной полости, послеоперационное течение без осложнений.

4. В отдаленные сроки после операции у 2 пострадавших (см. табл. 2) мы наблюдали крайне тяжелое осложнение, связанное с инфицированием синтетических прокладок, использованных для наложения швов на рану сердца. Оба этих пациента нанесли ранения с суицидальной целью, в обоих наблюдениях имелись технические сложности при ушивании ран сердца, связанные как с размером ран (2,5 и 3,5 см), так и с прорезыванием швов вследствие кардиомиопатии. Течение послеоперационного периода осложнилось формированием абсцессов в стенке миокарда с развитием хронического остеомиелита ребер у одного пациента и эмпиемы плевры у другого с последующим аррозионным кровотечением из сердечной стенки на 145-е и 109-е сутки соответственно. Операция у этих больных (поздняя реторакотомия) заключалась в удалении всех синтетических прокладок, ушивании дефектов миокарда, санации и дренировании плевральной полости и полости перикарда. Один из этих пострадавших умер от сердечной недостаточности, второй выздоровел.

Мы провели статистический анализ показателей объема гемоперикарда, объема гемоторакса, суммарного объема периоперационной кровопотери, а также балльной оценки тяжести повреждений, функционального состояния пострадавшего по шкалам ISS, RTS, TRISS в двух группах пациентов — с послеоперационными кровотечениями и без них. В табл. 3 представлены средние значения и характеристики вариации М (SD) и Ме (1-й квартиль; 3-й квартиль). В последней строке приведены точные значения вероятности различий р для теста Манна—Уитни.

Из полученных данных следует, что при поступлении в стационар у раненых, у которых впоследствии имелись послеоперационные кровотечения, показатели балльной оценки и суммарного объема кровопотери отличались от таковых у пациентов без подобного осложнения с высоким уровнем значимости по всем трем шкалам (RTS, р=0,00002; ISS, р=0,00002; TRISS, р=0,0001), в этих группах не отмечено различий по возрасту, объему гемоперикарда и объему гемоторакса. Иначе говоря, раненые с послеоперационным кровотечением имели исходно более серьезные повреждения и были доставлены в более тяжелом состоянии, чем в среднем все остальные пострадавшие с ранениями сердца.

В группе с послеоперационными кровотечениями наблюдали более высокую летальность — 36,8% (14 из 38 больных) по сравнению с остальными пострадавшими — 7,7% (72 из 936) (р<0,001 для критерия χ² Пирсона; р<0,001 для точного критерия Фишера). Сравнение летальности в обеих группах показало, что при развитии кровотечения вероятность летального исхода возрастает в 4,8 раза (Relative Risk-RR 4,8; 95% доверительный интервал 2,8; 7,5). Отношение шансов (Odds Ratio-OR) составило 7,0 (95% доверительный интервал 3,3; 14,8). Таким образом, риск умереть в случае развития кровотечения в послеоперационном периоде в 7 раз выше возможности выжить при отсутствии кровотечения.

Гипотетический прогноз по шкале TRISS, объединяющий оценку тяжести повреждений и физиологической реакции пострадавшего на травму, оказался точным относительно всей выборки раненых (1072 наблюдения), но заниженным относительно пациентов с послеоперационным кровотечением (см. рисунок). Прогнозируемая по шкале TRISS летальность в группе раненых с кровотечением составила 31,4%, а реальная оказалась выше, составив 36,8%. В то же время из 29 пациентов с кровотечением, которым была показана повторная операция (с прогнозируемой летальностью 30,5%), умерли 14 (48,3%): 2 — до операции, 7 — в момент выполнения реторакотомии от кровопотери, 5 — в сроки от 10 до 145 сут от гнойно-септических осложнений.

При анализе клинических наблюдений мы выделили объективные и субъективные причины развития послеоперационных кровотечений (табл. 4). Объективной причиной кровотечения из ушитой раны сердца является прорезывание швов вследствие так называемой дряблости миокарда на фоне кардиомиопатии различной этиологии. Другая объективная причина — нарушение коагуляции вследствие массивной кровопотери, при этом гипо- и афибриногенемия сопровождается низкоинтенсивной диффузной кровоточивостью малейших раневых поверхностей с постепенным нарастанием гемоторакса и гемоперикарда [28—31].

Ведущую роль в ухудшении прогноза при послеоперационном кровотечении играют субъективные факторы, являющиеся следствием поспешных действий хирурга или нарушения техники ушивания ран сердца. К ним относятся резкое затягивание швов, хаотичное наложение множественных швов при прорезывании, неполноценная ревизия сердца и плевральной полости, отсутствие контроля эффективности гемостаза после снятия ранорасширителя торакотомной раны. Как правило, это происходит при нестандартной ситуации. Так, из 13 раненых с кровотечением из ран сердца у 5 длина раны сердца превышала 2 см, у 3 было две и более ран, еще у 2 раны сердца были сквозными. В представленном исследовании только у 16 пострадавших (см. табл. 2) источник послеоперационного кровотечения был связан непосредственно с ранением сердца и перикарда, при этом в 2 наблюдениях не было первоначально диагностировано ранение сердца (1) и перикарда (1), в 1 наблюдении не была обнаружена вторая рана сердца. Еще у 5 раненых в ходе первой операции не выявлены повреждения аорты (2), внутренней грудной артерии (1), почки (2). Чаще всего встречались ошибки в ходе ревизии при множественных и сочетанных ранениях груди с локализацией ран по парастернальной и паравертебральной линиям, когда раневой канал проникал в переднее или заднее средостение. При этом хирург, успешно ушив рану сердца, не проводил полноценную ревизию гематомы средостения и забрюшинной гематомы, которые в условиях гипотонии не имели признаков нарастания. В 13 наблюдениях причиной развития послеоперационного кровотечения явились дефекты гемостаза при ушивании ран перикарда и грудной стенки.

Анализ накопленного опыта показал, что для предупреждения послеоперационных кровотечений при ранениях сердца и перикарда необходимо тщательное соблюдение ряда следующих правил.

1. Чтобы избежать излишней кровопотери и спокойно разобраться в ситуации, необходим временный гемостаз. При небольших ранах достаточно простого пальцевого прижатия раны, при значительных дефектах миокарда целесообразно использование приема Бека или заведения катетера Фолея. Мы ушиваем раны сердца нерассасывающейся нитью 2/0 — 0 на круглой игле П-образными швами. В случае выраженной кардиомиопатии при наложении швов превентивно используем прокладки из аутоперикарда. Прокладки необходимо применять и при прорезывании ранее наложенного шва. Ввиду возможности инфицирования желательно избегать применения синтетического материала в качестве прокладок и при наличии показаний использовать прокладки из перикарда.

2. Обязателен осмотр задней поверхности сердца (в том числе при кажущемся непроникающем характере раны, расположенной спереди).

3. Необходима тщательная ревизия плевральной полости для выявления всех повреждений, ревизия всех гематом, особенно в области крупных сосудов средостения, а также тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных ранениях.

4. Контроль за эффективностью гемостаза при ушивании торакотомной раны. Окончательный контроль гемостаза следует проводить при стабилизации уровня артериального давления.

5. После массивной кровопотери и гемотрансфузии необходима полноценная коррекция нарушений системы гемостаза с участием трансфузиолога.

Таким образом, факторами, способствующими развитию осложнений, которые требуют выполнения повторных оперативных вмешательств при ранениях сердца и перикарда, являются кардиомиопатия различной этиологии, технические и тактические ошибки в ходе первичного вмешательства, а также гипокоагуляция при массивной кровопотере. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном соблюдении техники ушивания ран сердца, полноценной интраоперационной ревизии, коррекции системы гемостаза.

Применение указанных мер профилактики позволило снизить частоту послеоперационных кровотечений при ранениях сердца за последние 19 лет с 6,1% (1980—1995 гг.) до 3,1% (1996—2014 гг.), частоту реторакотомий с 4,5% до 2,1% соответственно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.