Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Кармазановский Г.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Лучевая диагностика и тактика хирургического лечения хронического панкреатита

Авторы:

Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Смирнов А.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1567

Загрузок: 56


Как цитировать:

Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Смирнов А.В. Лучевая диагностика и тактика хирургического лечения хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):4‑13.
Kriger AG, Karmazanovskiĭ GG, Smirnov AV. Ray diagnostics and surgical tactics for chronic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):4‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201754-13

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ра­ка лег­ко­го у боль­ных стар­ше 75 лет. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):20-30
Биоло­ги­чес­кие по­вяз­ки на ос­но­ве кол­ла­ге­на в ле­че­нии хро­ни­чес­ких ран при син­дро­ме ди­абе­ти­чес­кой сто­пы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):109-116
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тки с мно­го­уз­ло­вым ток­си­чес­ким зо­бом V сте­пе­ни, ти­ре­оток­си­ко­зом тя­же­лой сте­пе­ни, ком­прес­си­он­ным син­дро­мом и тя­же­лы­ми со­путству­ющи­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(1):94-98
Ос­лож­нен­ные анев­риз­мы вис­це­раль­ных ар­те­рий при хро­ни­чес­ком пан­кре­ати­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):96-101
Ред­кий кли­ни­чес­кий слу­чай эпи­те­лиоид­ной ге­ман­гиоэн­до­те­ли­омы по­лос­ти но­са. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2022;(4):282-287
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тов с ме­тас­та­за­ми ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в кос­тях. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):31-36
Ин­ди­ви­ду­али­за­ция так­ти­ки ле­че­ния боль­ных с ре­ги­онар­ны­ми ме­тас­та­за­ми оро­фа­рин­ге­аль­ной кар­ци­но­мы, ас­со­ци­иро­ван­ной с ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):65-72
Роль эхо­кар­ди­ог­ра­фии в оцен­ке мно­гок­ла­пан­ных по­ро­ков сер­дца и ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):586-592
Хи­рур­ги­чес­кие дос­ту­пы при ре­конструк­ции то­ра­ко­аб­до­ми­наль­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):605-612
Эм­бо­лии би­фур­ка­ции аор­ты: взгляд в прош­лое и сов­ре­мен­ность. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(1):82-88

Хронический панкреатит (ХП) — часто встречающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется рецидивирующим течением и приводит к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функции железы. Основным этиологическим фактором заболевания является избыточный прием алкоголя, реже — желчнокаменная болезнь.

В России заболеваемость ХП достигает 50 на 100 000 населения в год. В западных странах этот показатель составляет от 1,6 до 56 на 100 000 населения. Около 20% больных ХП умирают от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза, а при продолжении приема алкоголя и курении длительность жизни может быть еще меньше [1—4].

Больных, страдающих ХП, наблюдают и лечат терапевты, гастроэнтерологи, хирурги. При этом зачастую консервативное лечение проводится неоправданно длительное время, хотя бывают случаи и завышения показаний к хирургической агрессии или увеличения объема и соответственно риска оперативного вмешательства.

С целью улучшения качества и стандартизации лечения больных ХП в 2014 г. были разработаны национальные клинические рекомендации (НКР) «Хирургия хронического панкреатита» [5]. В основу НКР лег коллективный опыт ведущих отечественных клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения Х.П. Кроме того, использованы результаты лечения ХП, опубликованные в базах данных eLIBRARY, MEDLINE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE и Cochrane Library за последние 5 лет.

НКР «Хирургия хронического панкреатита» обсуждались на хирургических форумах России и утверждены пленумом ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Тюмень, 2014 г.). В последующем вопросы диагностики и тактики лечения осложнений ХП явились предметом обсуждения на съездах хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015 г.), ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Ташкент, 2015 г.; Минск, 2016 г.). Однако диагностика ХП и воплощение оптимальных тактических решений хирургического лечения его осложнений по-прежнему оставляют желать лучшего. Именно поэтому мы вновь обратились к проблеме диагностики осложнений ХП и тактическим установкам их хирургического устранения. Министерством здравоохранения РФ в 2016 г. предложен новый вариант изложения НКР. В качестве начала работы над новой редакцией НКР предлагаем нашу концепцию диагностики и лечения осложнений ХП.

Ежегодно в отделе лучевой диагностики нашего Института обследуют более 1000 пациентов с различными заболеваниями ПЖ, из них около 150—200 с осложнениями ХП. В отделе абдоминальной хирургии каждый год выполняют более 150 операций на ПЖ, из них около 50 по поводу осложнений Х.П. Настоящее сообщение основано на опыте Института хирургии им. А.В. Вишневского, накопленном за последние 10 лет, и на результатах анализа рандомизированных многоцентровых исследований и НКР России и других стран.

Лучевая диагностика

Для ранней диагностики осложнений ХП, требующих хирургического лечения, необходима настороженность в отношении их выявления как хирургов, так и терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов. При обнаружении у пациентов склонности к систематическому приему алкоголя в сочетании с периодически возникающими болями в животе, прогрессирующей потерей в массе тела необходимо проведение целенаправленного лучевого обследования. Обязательному динамическому наблюдению подлежат больные, перенесшие панкреонекроз.

Обследование больного надлежит начинать с ультразвукового исследования (УЗИ) с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования (в режимах цветового допплеровского картирования — ЦДК) и по возможности панорамного сканирования. Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми при исследовании в В-режиме, служат увеличение размера ПЖ, изменение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей (участков фиброза), наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр панкреатического протока более 3 мм, постнекротические кисты (рис. 1, а). Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размера без перечисленных выше изменений не позволяют давать заключение о наличии ХП [6, 7].

Рис. 1. Ультрасонограммы П.Ж. в В-режиме. а — ультразвуковые проявления Х.П. Паренхима железы (pancreas, обведена пунктирной линией) неоднородная с гиперэхогенными линейными структурами (указаны стрелками) — участки фиброза, панкреатический проток (dp) расширен до 7 мм, по задней поверхности хвоста определяется кистозное образование неправильной формы — псевдокиста (cyst); б — кистозная форма дуоденальной дистрофии. Латеральнее головки ПЖ (pancreas) помедиальной стенке двенадцатиперстной кишки (duodenum) определяется кистозное образование (cyst) неправильной формы с неоднородным содержимым; в — сканирование в В-режиме: латеральнее головки ПЖ (pancreas) определяется кистозное образование (РА) с неоднородным содержимым — псевдокиста с секвестрами (?); г — сканирование в режиме ЦДК: сообщение гастродуоденальной артерии (AGD) с кистозной полостью — псевдоаневризма (PA), в полости аневризмы имеются циркулярно расположенные гипоэхогенные тромботические массы.

Постнекротические кисты ПЖ визуализируются в виде анэхогенных жидкостных образований различной формы, окруженных гиперэхогенной стенкой, содержимое которых может быть как однородным, так и включающим секвестры в виде гиперэхогенных пристеночных структур. При исследовании в режиме ЦДК в стенках псевдокист и внутриполостных структурах кровоток не регистрируется. О наличии у пациентов дуоденальной дистрофии свидетельствуют кистозные полости в структуре утолщенной стенки двенадцатиперстной кишки, обладающие такими же ультразвуковыми характеристиками, как и псевдокисты ПЖ (см. рис. 1, б).

При наличии ложной аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии полость кисты окрашивается при исследовании в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) с регистрацией артериального кровотока с турбулентным спектром [8] (см. рис. 1, в, г).

Режимы ЦДК и ЭДК необходимо использовать для качественной и количественной оценки вен портальной системы с целью выявления возможной внепеченочной портальной гипертензии и тромбоза воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Дифференциальная диагностика ХП и опухоли ПЖ должна быть обязательной частью исследования. Наиболее чувствительным критерием дифференциальной диагностики кистозных опухолей и постнекротических кист является наличие сосудов в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях), что характерно для кистозных опухолей и не бывает при постнекротических кистах.

Следует отметить, что в настоящее время в России появилась возможность проведения УЗИ с контрастным усилением. Это исследование не рассматривается как скрининговый метод, оно используется для получения дополнительных дифференциально-диагностических критериев псевдотуморозных изменений при ХП и опухолевого поражения [9, 10].

УЗИ — это скрининговый метод выявления ХП и его осложнений, однако, даже выполненное на аппарате экспертного класса, оно операторозависимо. Уровень квалификации врача, выполняющего УЗИ, имеет определяющее значение в достоверной интерпретации ультразвуковой картины. Для принятия окончательного решения относительно тактики лечения больного необходимо привлечение дополнительных методов лучевой диагностики.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является следующим после УЗИ диагностическим методом. Она должна включать исследование всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и базальных отделов легких.

В нативной фазе исследования имеется возможность определить наличие кальцинатов в паренхиме ПЖ, камней в протоке железы, постнекротических кист, а также расширение панкреатического протока — характерных рентгенологических признаков ХП (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости, нативная фаза. а — аксиальный срез: 1 — множественные кальцинаты паренхимы ПЖ, 2 — постнекротическая киста головки ПЖ; б — фронтальный срез: 3 — камни в панкреатическом протоке, 4 — расширенный панкреатический проток, формирующий «цепь озер»; в, г — аксиальный и фронтальный срезы: 1 — в области головки ПЖ гиподенсное образование, соответствующее аденокарциноме, 2 — на уровне перешейка ПЖ обрыв расширенного панкреатического протока, 3 — медиальная стенка двенадцатиперстной кишки инфильтрирована.

Контрастное усиление при МСКТ служит обязательной составляющей исследования [11]. Количество контрастного препарата рассчитывают согласно инструкции по его применению с учетом массы тела пациента. Контрастное усиление существенно повышает информативность исследования, позволяет провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями ПЖ. На рис. 2, в, г приведен пример ложноположительной диагностики рака головки ПЖ у больного, страдающего ХП. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет также обнаружить поступление крови в полость постнекротической кисты — ложную аневризму (рис. 3, а, б) [12].

Рис. 3. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости, аксиальные срезы. а — нативная фаза: 1 — постнекротическая киста с кальцинатами в стенке, неоднородной структурой; б — артериальная фаза: 2 — поступление контрастного препарата в полость кисты, 3 — тромботические массы (ложная аневризма селезеночной артерии); в — постнекротическая киста в области тела и хвоста П.Ж. Секвестры в полости кисты, не накапливающие контрастное вещество; г — кистозная опухоль ПЖ (муцинозная цистаденома) — перегородки, накапливающие контрастное вещество.

Постнекротические кисты ПЖ наиболее четко верифицируются при анализе изображений в различные фазы контрастного усиления, как и состояние протоков и парапанкреатических структур (изменение стенки и просвета двенадцатиперстной кишки, расширение желчных протоков, увеличение лимфатических узлов различных групп, состояние сосудов). Постнекротические кисты не меняют плотности и размера после контрастирования, что помогает в проведении дифференциальной диагностики с кистозными опухолями. Отсутствие контрастирования мягкотканной структуры в кистозной полости ПЖ — признак наличия секвестра, в то время как контрастирование мягкотканных разрастаний на стенке кисты, наличие накапливающих контрастное вещество перегородок — признак кистозной опухоли (см. рис. 3, в, г).

Дуоденальная дистрофия (ДД) характеризуется утолщением стенки двенадцатиперстной кишки свыше 8 мм в ее нисходящей части. При наличии кист в мышечном слое стенки кишки употребляют термин «кистозная форма ДД», при отсутствии кист или при их максимальном размере менее 1 см говорят об инфильтративной форме Д.Д. Кроме того, в проекции «борозды» между головкой ПЖ и стенкой двенадцатиперстной кишки могут определяться парадуоденальные кисты. Расположение гастродуоденальной артерии слева от кист — это дифференциально-диагностический признак ДД, позволяющий отличить кисты стенки кишки от постнекротических кист головки ПЖ (рис. 4) [13, 14].

Рис. 4. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости. а — артериальная фаза, аксиальный срез: 1 — дуоденальная дистрофия, инфильтративная форма — утолщенная стенка двенадцатиперстной кишки, 2 — гастродуоденальная артерия, 3 — головка ПЖ; б — криволинейная реконструкция изображения ПЖ: 4 — дуоденальная дистрофия, кистозная форма — между медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой ПЖ (область «борозды») плотная гиподенсная структура с кистозной полостью, 5 — панкреатический проток незначительно расширен в области головки ПЖ.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) следует выполнять при непереносимости пациентами йодсодержащих контрастных препаратов, а также в случае, если в течение короткого периода было выполнено уже несколько компьютерно-томографических (КТ) контрастных исследований с исчерпывающей лучевой нагрузкой (рис. 5).

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма, коронарная плоскость, Т2 ВИ (а) и магнитно-резонансная томограмма, плоскостное 2D-изображение (б). 1 — неравномерное расширение панкреатического протока; 2 — неоднородность структуры паренхимы железы (участки пониженной и повышенной интенсивности сигнала); 3 — расширенные внепеченочные желчные протоки.

При проведении МРТ на наличие ХП указывает снижение интенсивности сигнала на T1 ВИ (взвешенные изображения) и на Т2 ВИ при подавлении сигнала от жировой ткани. При выполнении магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры — протока ПЖ и псевдокисты (см. рис. 5, б).

Жидкость внутри псевдокисты является естественным контрастным веществом, что позволяет обнаружить ее как при стандартной МРТ, так и при МРПХГ. В режиме Т2 и Т2-STIR ВИ кисты имеют однородный гиперинтенсивный сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [7]

МРПХГ наиболее информативна в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и выполняется с целью уточнения изменений в протоковой системе [15, 16], однако, поскольку боковые ветви панкреатического протока визуализируются только в 10—25% наблюдений, этот вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП [17].

Недостаток МРТ заключается в том, что при наличии кальцинатов (довольно характерных для ХП) этот метод не может иметь такой высокой специфичности, как К.Т. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса.

Таким образом, в настоящее время три неинвазивных метода лучевой диагностики (УЗИ, МСКТ и МРТ) могут весьма успешно применяться для диагностики ХП и его осложнений, а также для дифференциальной диагностики очаговых изменений ПЖ солидной или кистозной структуры.

Возникает естественный вопрос, всегда ли нужно применять комплексное лучевое исследование и какие методы наиболее информативны. Наш личный опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что диагноз должен быть подтвержден не менее чем двумя методами [18—20].

Оценивать в динамике изменения состояния ПЖ у больных ХП абсолютно необходимо 1—2 раза в год. Лучевой мониторинг заболевания позволяет своевременно обнаруживать осложнения, диагностировать опухолевую трансформацию на ранних стадиях заболевания. Следует учитывать, что, хотя разрешающая диагностическая способность комплексного лучевого обследования чрезвычайно высока, возможна ошибка при проведении дифференциальной диагностики между ХП и опухолями П.Ж. Сомнения в диагнозе всегда должны завершаться принятием решения в пользу более грозного заболевания с последующим хирургическим лечением.

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении или эндоскопических вмешательствах возникает при наличии осложнений ХП, а чаще всего их сочетания: 1) протоковой гипертензии за счет вирсунголитиаза или стриктур протока ПЖ; 2) постнекротических кист; 3) механической желтухи, обусловленной компрессией терминального отдела общего желчного протока; 4) портальной гипертензии за счет сдавления верхней брыжеечной и воротной вен; 5) нарушения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленного дуоденальной дистрофией. На фоне перечисленных осложнений могут возникать ложные аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, панкреатогенный асцит и/или плеврит, а у больных, оперированных по поводу острого панкреатита или перенесших травму ПЖ, — панкреатические свищи.

Объем и способ выполнения операции определяются характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП подразделяют на дренирующие и резекционные. При ложных аневризмах артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение следует начинать с эндоваскулярного вмешательства, а затем, спустя 2—3 нед, производить операцию, радикально устраняющую осложнение (постнекротическая киста, вирсунголитиаз), приведшее к аррозии сосуда [21].

Эндоскопические вмешательства. Дренирующие эндоскопические операции (стентирование общего желчного или панкреатического протока, внутреннее дренирование постнекротической кисты) направлены на устранение желчной и/или панкреатической гипертензии, сдавления прилежащих органов, боли. Безусловно, эндоскопические методы лечения чрезвычайно привлекательны ввиду их малой травматичности. К сожалению, возможности применения этих методов ограничены.

Стентирование общего желчного протока пластиковыми стентами при билиарной гипертензии позволяет устранить механическую желтуху, но является паллиативным вмешательством. Литоэкстракция и механическая литотрипсия при вирсунголитиазе целесообразны при единичном конкременте диаметром не более 5 мм, располагающимся в протоке ПЖ на уровне головки ПЖ, что бывает крайне редко. Стентирование панкреатического протока показано при наличии его стриктуры с расширением просвета дистальнее сужения более 6 мм. Для стентирования следует использовать пластиковые стенты диаметром 8,5—10 Fr, металлические стенты применять нельзя. При наличии множественных стриктур и множественного вирсунголитиаза эндоскопические вмешательства на панкреатическом протоке противопоказаны. Специфическая, коралловидная конфигурация панкреатических конкрементов и их чрезвычайно плотная фиксация в протоках ПЖ существенно ограничивают возможности эндоскопического лечения (рис. 6).

Рис. 6. Коралловидные конкременты панкреатического протока.

Внутреннему эндоскопическому дренированию под эндосонографическим контролем подлежат постнекротические кисты, размер более 50 мм, имеющие клинические проявления и прилежащие к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при условии отсутствия крупных секвестров. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся металлические покрытые стенты или не менее двух пластиковых стентов. Удаление стентов производят не ранее 2 мес после их имплантации и после ультразвукового или рентгенологического подтверждения исчезновения полости кисты [22, 23].

Постнекротические бессимптомные кисты диаметром менее 5 см с несформированной капсулой и не сообщающиеся с панкреатическим протоком имеют тенденцию к самоизлечению, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению [24]. Недопустимо выполнять эндоскопическое дренирование кистозных образований ПЖ даже при минимальном подозрении на наличие кистозной опухоли.

Таким образом, эндоскопические вмешательства, производимые по строгим показаниям, позволяют успешно устранить осложнение, которое потребовало их выполнения, но являются по сути паллиативными мерами, обеспечивающими меньший риск послеоперационных осложнений при последующем радикальном хирургическом лечении.

Наружное дренирование постнекротической кисты под ультразвуковым контролем является вынужденной мерой и показано лишь при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного. В результате наружного дренирования постнекротической кисты при ХП, как правило, формируется наружный панкреатический свищ, который в последующем требует хирургического лечения [25].

Дренирующие операции имеют ограниченные показания, необходимость в их выполнении возникает редко. Цистопанкреатоеюностомия показана при постнекротической кисте диаметром более 5 см, недоступной для внутреннего эндоскопического дренирования или содержащей крупные секвестры. Киста должна иметь хорошо сформированную стенку, пригодную для анастомозирования. Операция может быть выполнена из лапаротомного или миниинвазивного доступа по М.И. Прудкову, лапароскопическим методом. Кисту следует анастомозировать с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 70 см однорядным обвивным швом монофиламентной рассасывающейся нитью. Стенки кисты не иссекают, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию для исключения кистозной опухоли П.Ж. При отсутствии гипертензии и склерозирования части ПЖ, расположенной проксимальнее уровня наложенного анастомоза, операция обеспечивает хороший отдаленный результат.

Продольная панкреатоеюностомия позволяет надежно устранить протоковую гипертензию на уровне тела и хвоста П.Ж. Операция может быть выполнена из лапаротомного доступа, лапароскопическим или робот-ассистированным методом. Просвет панкреатического протока вскрывают на всем протяжении — от головки до хвоста П.Ж. Панкреатоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей кишки формируют непрерывным обвивным швом монофиламентной рассасывающейся нитью. При фиброзном перерождении паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, наличии камней или стриктур в терминальной части протока ПЖ операция неэффективна. Поскольку в большинстве наблюдений при ХП наибольшие изменения возникают именно в головке ПЖ, показания к продольной панкреатоеюностомии возникают редко [26].

Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время признаны наиболее эффективными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением как головки, так и дистального отдела органа [27]. Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет свои показания.

Резекция головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией (операция Фрея) в модифицированном в 2003 г. варианте обеспечивает удаление большей части измененной ткани головки ПЖ и надежное устранение панкреатической гипертензии [28, 29].

Проток ПЖ вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене. Края образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого протока железы анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью. Ру-петлю длиной не менее 70 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Эта операция не подразумевает полного обнажения от ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены, поэтому при наличии билиарной и портальной гипертензии не обеспечивает их устранения и соответственно радикальности. Серьезной проблемой в оценке результатов операции является вольная трактовка некоторыми хирургами объема резецированной ткани головки железы. На практике термином «операция Фрея» порой обозначают панкреатоеюностомию с минимальной резекцией ткани головки ПЖ или без таковой резекции, что не обеспечивает радикальности вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде имеется опасность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза за счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного панкреатического протока. По нашему опыту, после 39 операций Фрея, выполненных в 2013—2015 гг., кровотечение возникло у 5 (12,8%) больных. Консервативная терапия оказалась эффективной у 1 больного, эндоваскулярный гемостаз обеспечен у 3 больных.

По результатам метаанализа Y. Zhou и соавт., включившего 800 больных, которым была выполнена операция Фрея, послеоперационные осложнения возникли в 23,2% наблюдений, госпитальная летальность составила 0,4%. Устранить боль удалось у 89,4% пациентов, при этом признаки внешне- и внутрисекреторной недостаточности после операции отличаются у 17,3 и 30,7% больных соответственно [30].

Мы не считаем оправданным выполнение этой операции лапароскопическим или робот-ассистированным методом из-за невозможности объективной оценки адекватности объема резекции ткани головки железы (даже с использованием интраоперационного УЗИ) и сложности обеспечения гемостаза.

Субтотальная резекция головки ПЖ (бернский вариант резекции головки ПЖ). При этом варианте резекции объем удаляемой ткани ПЖ увеличивается за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока. При наличии желчной гипертензии просвет желчного протока может быть вскрыт. Образовавшиеся лоскуты стенки желчного протока подшивают к оставшейся ткани железы. При наличии в панкреатическом протоке камней или стриктур его рассекают, как при операции Фрея. Ру-петлю тощей кишки подшивают по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и панкреатического протока. Недостатком этой операции является реальная возможность возникновения стриктуры в зоне внутреннего соустья общего желчного протока с полостью панкреатоеюноанастомоза и рецидива желчной гипертензии [31].

В 2013—2015 гг. нами оперированы 13 больных ХП с билиарной гипертензией, которым выполнили резекцию головки ПЖ в бернском варианте с созданием соустья терминального отдела общего желчного протока и сформированной полости резецированной головки ПЖ; из них 3 (23,1%) больных в отдаленном периоде были оперированы повторно по поводу желчной гипертензии. Наиболее приемлемым методом устранения билиарной гипертензии является сочетание резекции головки ПЖ с наложением гепатикоеюноанастомоза [32].

Субтотальная резекция головки ПЖ с пересечением перешейка ПЖ (операция Бегера). При этой операции ПЖ пересекают на уровне верхней брыжеечной и начальной части воротной вен, удаляют большую часть измененной паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, полностью обнажая указанные вены, оставляя полоску ткани ПЖ толщиной 3—5 мм вдоль двенадцатиперстной кишки. Основным показанием к операции Бегера является наличие портальной гипертензии, обусловленной компрессией увеличенной головкой ПЖ указанных вен. Культю тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки двенадцатиперстной кишки анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки двумя соустьями. Операция может быть выполнена как лапаротомным доступом, так и в лапароскопическом или робот-ассистированном варианте.

Таким образом, резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки является операцией выбора при наличии таких осложнений, как панкреатическая, билиарная и портальная гипертензия. Объем резекции ткани железы должен определяться индивидуально и обеспечивать полное устранение возникших осложнений.

Панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) при ХП как вынужденную операцию выполняют в случае, если, несмотря на весь арсенал лучевых методов диагностики, не удается исключить злокачественную опухоль П.Ж. Кроме того, показанием к ПДР служит наличие дуоденальной дистрофии со стенозом двенадцатиперстной кишки в сочетании с фиброзно-кистозным перерождением головки ПЖ, кальцинозом паренхимы и вирсунголитиазом. Операция может быть выполнена как лапаротомным доступом, так и в лапароскопическом или робот-ассистированном варианте.

При наличии дуоденальной дистрофии и отсутствии перечисленных выше изменений ПЖ ряд авторов предлагают выполнять резекцию вертикальной части двенадцатиперстной кишки. Однако, как показывает практика, этот вариант заболевания хорошо поддается консервативной терапии в сочетании с эндоскопическими вмешательствами, в то время как при хирургическом лечении имеется реальная опасность тяжелых послеоперационных осложнений. По нашему мнению, к такому способу хирургического лечения следует относиться с большой осторожностью, он не может быть рекомендован к широкому практическому применению [13, 14].

Ближайшие и отдаленные результаты использования различных вариантов резекции головки ПЖ при ХП (операции Фрея, Бегера и ПДР) представлены в фундаментальном кокрановском обзоре K. Gurusamy и соавт., их сравнение не показало значимых различий, кроме более короткого срока пребывания в стационаре после операции Фрея и Бегера [33].

Дистальную резекцию ПЖ при ХП выполняют при невозможности исключить наличие опухоли хвоста ПЖ, в редких ситуациях — при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост П.Ж. Лечение бывает успешным при отсутствии панкреатической гипертензии в проксимальной части железы. При выполнении дистальной резекции ПЖ, когда селезеночные сосуды удается отделить от стенок постнекротической кисты, следует избегать спленэктомии. Лапаротомный доступ при этой операции считаем предпочтительным.

Таким образом, хронический панкреатит является заболеванием, которым страдает социально активная часть населения. Возникновение осложнений хронического панкреатита приводит к инвалидизации и резкому снижению качества жизни. Своевременное выявление осложнений заболевания возможно при диагностической настороженности не только хирургов, но и терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов. Показания к хирургическому лечению должны быть основаны на клинических проявлениях заболевания и на данных не менее двух методов лучевой диагностики, что позволяет принять оптимальное тактическое решение. Хирургическое устранение осложнений заболевания не дает возможности вернуть компрометированные внешнесекреторную и эндокринную функции поджелудочной железы, однако предупреждает их прогрессирование.

Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом следует выполнять по строгим показаниям в специализированных клиниках и при этом стремиться к использованию радикальных органосохраняющих вариантов вмешательства, сводящих к минимуму возможность возникновения послеоперационных осложнений. Отступление от этого правила не позволяет добиться желаемого результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.